模板安装检验批表格
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模板安装检验批表示例
施工班组长
主控项目、一般项目全部合格，符合设计和施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
松森花园F座
分部（子分部）工程名称
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
2
5
3
4
1
2
3
5
1
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
+4
+3
+1
+2
-1
-3
-2
-4
-2
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
1
5
3
2
4
1
6
2
5
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
松森花园C座
分部（子分部）工程名称
砼结构
验收部位
1-20轴三十层梁板梯(93.570m)
施工单位
中宇建设集团湖北分公司
主控项目、一般项目全部合格，符合设计和施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
松森花园F座
分部（子分部）工程名称
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
2
5
3
4
1
2
3
5
1
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
+4
+3
+1
+2
-1
-3
-2
-4
-2
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
1
5
3
2
4
1
6
2
5
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
松森花园C座
分部（子分部）工程名称
砼结构
验收部位
1-20轴三十层梁板梯(93.570m)
施工单位
中宇建设集团湖北分公司
模板及支架检验批质量验收记录表(完成)
［墩台］
模板及支架检验批质量验收记录表
主控项目
1．模板及支架的材料质量及结构必须符合施工工艺设计要求。
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：观察和尺量。
2．模板安装必须稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。
模板与混凝土的接触面必须清理干净并涂刷隔离剂。
浇筑混凝土前，模型内的积水和杂物应清理干净。
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：观察。
3．拆除承重模板及支（拱）架时的混凝土强度应符合设计要求。
当设计无要求时，混凝土强度应符合下表的规定。
拆除承重模板时混凝土强度要求
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：施工单位拆模前进行一组同条件养护试件强度试验。
监理单位检查强度试验报告或见证试验。
一般项目
1．模板及支架的允许偏差和检验方法应符合下表的规定。
墩台模板允许偏差和检验数量、检验方法
滑动钢模板允许偏差和检验数量、检验方法
爬模允许偏差和检验数量、检验方法
2．拆除非承重模板时，混凝土强度应保证其表面及棱角不受损伤。
检验数量：施工单位全部检查。
检验方法：观察。
房建模板安装检验批(2018)
施工单位 分包单位 施工依据 验收项目 主 控 项 目 1 模板及支架材料质量 2 现浇混凝土模板及支架安装质量 3 后浇带处模板及支架应独立设置 4 支架竖杆和竖向模板安装要求 1 模板安装的一般要求 2 隔离剂的品种和涂刷方法、质量 3 模板起拱高度 4 现浇混凝土结构多层连续支模、支 架竖杆及垫板 / 分部（子分部） 工程名称 项目负责人 分包单位 项目负责人 / 验收依据 最小/实际 抽样数量 / / / / 全/ 全/ 8/ / / 13/ / / 13/ / / / / / / / / / / / / 13/ 8 / / / 8/ / / 5/ / / 13 / 13 / 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 主体结构分部-混凝 土结构子分部 分项工程名称 检验批容量 检验批部位 《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015 检查记录 技术指标符合相关标准规定 符合相关标准的规定，符合施工方案的要求 / / 处，合格 / 处，合格 / 处，合格 / 处，合格 / / / / / / 处，合格 处，合格 / 处，合格 / 处，合格 / 处，合格 处，合格 处 处 处 / % % 处 / % 处 处 / % 处 / / / / / / % % 处 / % 处 / % 处 / % 检查 结果 √ √ / / % 梁： 模板分项 板： 柱：
一 般 项 目
############################################################################## 施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
验收合格
专业监理工程师： 年 月 日
5 固定在模板上的预埋件和预埋孔洞 预埋钢板中心线位置mm 预 埋 预埋管、预留孔中心线位置mm 件 中心线位置mm 、 插筋 预 外露长度mm 6 留 中心线位置mm 孔 预埋 允 螺栓 外露长度mm 许 中心线位置mm 偏 预留洞 差 尺寸mm 轴线位置 现 底模上表面标高mm 浇 模板 基础 结 内部 构 柱、墙、梁 尺寸 板 mm 7 安 楼梯相邻踏步高差 装 ≤6m 允 柱、墙 许 垂直度 >6m 偏 差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm
一 般 项 目
############################################################################## 施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
验收合格
专业监理工程师： 年 月 日
5 固定在模板上的预埋件和预埋孔洞 预埋钢板中心线位置mm 预 埋 预埋管、预留孔中心线位置mm 件 中心线位置mm 、 插筋 预 外露长度mm 6 留 中心线位置mm 孔 预埋 允 螺栓 外露长度mm 许 中心线位置mm 偏 预留洞 差 尺寸mm 轴线位置 现 底模上表面标高mm 浇 模板 基础 结 内部 构 柱、墙、梁 尺寸 板 mm 7 安 楼梯相邻踏步高差 装 ≤6m 允 柱、墙 许 垂直度 >6m 偏 差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm
预制构件模板安装检验批质量验收记录通用表格
验收依据
验收项目
设计要求及 样本 最小/实际 规范规定 总数 抽样数量
检验批部位
预制构件模板安 装收
规范》GB50204-2015
检查记录
检查 结果
1 模板及支架材料质量
第4.2.1条 /
/
质量证明文件齐全，检验合格
√
主2 控
项3 目
4
现浇混凝土模板及支架安 装质量 后浇带处的模板及支架应 独立设置 支架竖杆和竖向模板安装 要求
3 模板起拱高度
第4.2.7条 /
/
/
/
4
现浇混凝土结构多层连续支 模、支架竖杆及垫板
第4.2.8条
/
/
/
/
梁、板
±4
25 5 / 5
抽查5处，合格5处
100%
长度
薄腹梁、桁架 柱
±8
/
0，-10
/
一预
墙板
0，-5
/
般 项
制 宽度 构 件高 模 (厚)
板、墙板
梁、薄腹梁、桁架
板 墙板 梁、薄腹梁、
目
/
/ 5/5
/ /
/ / / / 抽查5处，合格5处 / /
抽查5处，合格5处
抽查5处，合格5处
/
/ 抽查5处，合格5处
/ /
/ / / / 100% / /
100%
100%
/
/ 100%
/ /
翘曲
板、墙板
L/1500
/
/
/
/
设计 起拱
薄腹梁、桁架、梁
±3
/
/
/
/
施工单位 检查结果
主控项目全部符合要求，一般项目满足规范要求，本检验批符合要求
模板安装检验批
4
5
大于5m 相邻两板表面高低差 （mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施和《轨道交通隧道工程施工质量验收标 准》 (修订版）（QGD-007-2005)的规定，评定合格。 项目专业质量检查 员： 2013 年 09 月 08 日
监理（建设）单位 验收结论
模板安装检验批质量验收记录
（表C7-4-30）
单位工程名称 分项工程名称 施工单位 地铁7号线工程 磁器口站 模板及支架
编 号 分部工程名称 验收部位
0001 主体结构 1A出入口锁口圈标 高 42.000m～40.900m
中铁十六局集团有限公司北京地铁7号线四标项目 项目经理 徐福田 经理部 《轨道交通隧道工程施工质量验收标准》(修订版） 施工执行标准名称及编号 （QGD-007-2005) 施工质量验收标准的规定 施工单位检查记录 第7.1.4 条 第7.1.5 条 第7.1.6 条 第7.1.7 条 第7.1.8 条 3 3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 √ √ √ √ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 3 1 4 2 1 3 5 1 4 2 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 3 1 -2 0 -1 -2 0 3 2 -2 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 1 0 1 2 0 1 2 2 1 2 1 5 4 3 1 2 4 2 3 施工班组长 合格，同意验收 监理（建设）单位 验收记录 合格，同意验收
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5
底模上表面标高
±5
模板 截面内部尺
安装
寸
5 允许
偏差
(mm) 层高垂直度
基础 柱、墙、梁 不大于5m
大于5m
±10 +4，-5
6 8
相邻两板表面高低差
2
表面平整度
施
工
单 施工班组长： 位
检 专业施工员：
查 结
项目专业质检员：
果
年月日
5 监理
(建
设)
专业监理工程师：
单位 (建设单位项目专业技术负责人)
验收
年月日
DBJ04-226-2003
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
单位工程名称 施工单位名称
GB50204-2002 (I)
分部及部位 项目经理
010601 0 0 2
020101
地基与基础及现浇结构模板安 装工程检验批质量验收记录表
施工工艺标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002
3
跨度≥4m的模板起拱高度应符合设计要求 当设计无要求时，按跨度的1/1000～3/1000起拱
预埋钢板中心线位置
3
施工单位检查记录
预埋 件、 预留 4 件孔 一 允许 偏差 般 (mm)
项
目
预埋管、预留孔中心线位置
插筋
中心线位置 外露长度
预埋螺栓 预留洞
中心线位置 外露长度 中心线位置
尺寸 轴线位置
施工质量验收规范的规定
主 安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受 控 1 上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应 项 对准，并铺设垫板 目 2 在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接搓处
02010101_模板安装检验批质量验收记录(新规范)
项 目
3
后浇带模板及支架设置
4
安装在土层上的支架竖杆 和竖向模板
设计要求及 规范规定 第4.2.1条
第4.2.2条 第4.2.3条
样本总数
/ / 2处
最小/实际 抽样数量
/
/
检查记录
检查 结果
质量证明文件齐全，模板及支架材料
外观、规格、尺寸均符合设计及规范 合格
要求
安装质量符合施工方案和规范要求 合格
间
板3间
梁3件 板3间
抽查6处，合格6处
100%
验收记事
施工 单位 检查 结果
主控项目合格，一般项目符合设计及规范要求 。 施工员：
质量员：
年月日
监理 (建设)
单位 验收 结论
合格
专业监理工程师
（建设单位技术负责
人）：
年月日
陕西省建设工程质量安全监督总站编印
±5 ±10 ±5
5 8 10
2
/ 梁：7件 板：6 梁3件
间
板3间
梁3件 板3间
/
/
梁：7件 3件 / 3件
/
/
/
/
/
/
/ 梁：7件 板：6 梁3件
间
板3间
梁3件 板3间
抽查6处，合格6处 /
抽查3处，合格3处 / / /
抽查6处，合格6处
100% /
100% / / /
100%
表面平整度mm
5
/ 梁：7件 板：6 梁3件
陕西省建设工程施工质量验收技术资料统一用表
检验批质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录
单位（子单 位）工程名称
分部（子分 部）工程名称
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表。
模板工程检验批质量验收记录表
模板工程检验批质量验收记录表
编号：
单位工程名称
分项工程名称
分部工程名称
结构工程施工单位项目责人检验批容量分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
验收依据
人防验评标准
主
控
项
目
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查
结果
1
第条
模板及其支架应有足够的强度、刚度和稳定性
2
第条
固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、混凝土预制件等
3
第条
混凝土强度应符合设计要求及相关规定
一般
项
目
1
第条
模板安装应符合规定
2
第条
预埋件、预留孔和预留洞安装及允许偏差应符合规定
3
第条
现浇结构模板安装允许偏差应符合规定
施工单位
检査结果
专业工长：
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
编号：
单位工程名称
分项工程名称
分部工程名称
结构工程施工单位项目责人检验批容量分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
验收依据
人防验评标准
主
控
项
目
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查
结果
1
第条
模板及其支架应有足够的强度、刚度和稳定性
2
第条
固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、混凝土预制件等
3
第条
混凝土强度应符合设计要求及相关规定
一般
项
目
1
第条
模板安装应符合规定
2
第条
预埋件、预留孔和预留洞安装及允许偏差应符合规定
3
第条
现浇结构模板安装允许偏差应符合规定
施工单位
检査结果
专业工长：
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
模板安装检验批
表4.2.9 预埋件和预留孔洞的安装允许偏差
注：检查中心线位置时，沿纵、横两个方向量测，并取其中偏差的较大值。
4.2.10 现浇结构模板安装的尺寸偏差及检验方法应符合表4.2.10的规定。
检查数量：在同一检验批内，对梁、柱和独立基础，应抽查构件数量的10%，且不应少于3件；对墙和板，应按有代表性的自然间抽查10%，且不应少于3间；对大空间结构，墙可按相邻轴线间高度5m左右划分检查面，板可按纵、横轴线划分检查面，抽查10%，且均不应少于3面。
表4.2.10 现浇结构模板安装的允许偏差及检验方法
注：检查轴线位置当有纵横两个方向时，沿纵、横两个方向量测，并取其中偏差的较大值。
模板安装检验批质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录表1. 引言本文档为模板安装的检验批质量验收记录表，旨在记录模板安装过程中的质量验收情况，确保模板安装符合规范和要求。
2. 项目信息项目名称：项目编号：施工单位：检验日期：3. 检验人员姓名职务4. 检验内容检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容5. 检验结果根据对以上检验内容的检查和测试，确认如下检验结果：检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容6. 检验结论根据以上检验结果，结合相关标准要求和设计要求，得出如下检验结论：检验内容检验结论模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容7. 不合格处理如发现以下问题，请记录不合格项目并描述处理措施和结果：1.不合格项目1：•描述：模板材料破损严重。
•处理措施：更换破损的模板材料，并重新进行安装。
•处理结果：更换后的模板材料正常安装，符合要求。
2.不合格项目2：•描述：模板安装的垂直度不达标。
•处理措施：重新调整模板的安装位置，使其达到垂直度要求。
•处理结果：调整后，模板的垂直度满足要求。
8. 验收意见根据以上对模板安装的检验和不合格处理情况的评估，提出以下验收意见：1.合格。
2.不合格，需重新进行模板安装。
9. 验收人员姓名职务10. 验收日期验收日期： | |以上为模板安装的检验批质量验收记录表，记录了模板安装过程中的检验内容、检验结果以及不合格处理情况。
通过此表可以对模板安装的质量进行评估，并提出相应的验收意见和建议。
现浇混凝土模板安装工程检验批质量验收记录表
施工单位自检记录
监理(建设)
单位验收记录
主控项目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
尺寸偏差
应符合第5.10.12条
一
般
项
目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
轴线位移
独立基础
≤10
mm
其他基础
≤15
墙、柱、梁
≤8
剪力墙
≤5
3
垂
直
度
层高
≤5米
≤8
mm
＞5米
≤10
全高（H4）
不大于H4/1000，且不大于30mm
4
标高偏差
杯形基础杯底
-10～0
mm
其他基础顶面
±10
层高
±10
全高
±30
5
截面尺寸偏差
－5～＋8
mm
6
表面平整度
≤8
mm
7
电梯井井筒长，宽
对定位中心线偏差
0～+25
mm
8
预留洞中心位移
≤15
mm
9
预留孔
中心位移
≤5
mm
10
截面尺寸偏差
0～+10
mm
11
混凝土预埋件拆模后质量
应符合本部分附录B的规定
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架
应符合第5.10.1条
2
上、下层支架的支柱
应符合第5.10.1条
3
隔离剂
应符合第5.10.1条
一般项目
1
模板安装要求
应符合第5.10.1条
监理(建设)
单位验收记录
主控项目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
尺寸偏差
应符合第5.10.12条
一
般
项
目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
轴线位移
独立基础
≤10
mm
其他基础
≤15
墙、柱、梁
≤8
剪力墙
≤5
3
垂
直
度
层高
≤5米
≤8
mm
＞5米
≤10
全高（H4）
不大于H4/1000，且不大于30mm
4
标高偏差
杯形基础杯底
-10～0
mm
其他基础顶面
±10
层高
±10
全高
±30
5
截面尺寸偏差
－5～＋8
mm
6
表面平整度
≤8
mm
7
电梯井井筒长，宽
对定位中心线偏差
0～+25
mm
8
预留洞中心位移
≤15
mm
9
预留孔
中心位移
≤5
mm
10
截面尺寸偏差
0～+10
mm
11
混凝土预埋件拆模后质量
应符合本部分附录B的规定
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架
应符合第5.10.1条
2
上、下层支架的支柱
应符合第5.10.1条
3
隔离剂
应符合第5.10.1条
一般项目
1
模板安装要求
应符合第5.10.1条
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录
单位（子单位） 工程名称
分部（子分部） 工程名称
主体结构/混凝土 结构
02010101 001
分项工程名称
模板
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目 负责人
施工依据
验收依据
验收项目
设计要求及 样本 规范规定 总数
主 1 模板及支架材料质量
控 项
2
现浇混凝土模板及支架安 装质量
预 预埋板中心线位置
埋 件 、
预埋管、预留孔中心 线位置
预 插筋 中心线位置
一 般
6
留 孔 洞
预埋
外露长度 中心线位置
项 允 螺栓 外露长度
目
许 预留 中心线位置
偏 差
洞
尺寸
轴线位置
第4.ห้องสมุดไป่ตู้.7条
第4.2.8条
第4.2.9条 3 3 5
+10，0 2
+10，0 10
+10，0 5
底模上表面标高
模 板
目
3
后浇带处的模板及支架独 立设置
4
支架竖杆和竖向模板安装 要求
第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条
1 模板安装的一般要求
第4.2.5条
2
脱模剂的品种和涂刷方法 质量
第4.2.6条
3 模板起拱高度
现浇混凝土结构多层连续
4 支模、支架的竖杆、垫板
要求
5
固定在模板上的预埋件和 预留孔洞
模板
基础
安 内部 柱、墙、梁
装 尺寸 楼梯相邻踏步
7允
高差
模板安装检验批质量验收记录
基础±10
柱、墙、梁+4,-5
4
-2
1
4
2
3
-1
0
1
2
层高
垂直度
不大于5m 6
大于5m 8
4
5
2
1
0
6
1
7
5
2
相邻两板表面高低差2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
1
2
0
3
4
3
2
1
3
2
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
Q-H/1-5轴二层框架柱、剪力墙
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目技术负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
分包单位
分包项目经理
施工班组长
张道洲
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
柱、墙、梁+4,-5
4
-2
1
4
2
3
-1
0
1
2
层高
垂直度
不大于5m 6
大于5m 8
4
5
2
1
0
6
1
7
5
2
相邻两板表面高低差2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
1
2
0
3
4
3
2
1
3
2
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
Q-H/1-5轴二层框架柱、剪力墙
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目技术负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
分包单位
分包项目经理
施工班组长
张道洲
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
预制构件模板安装检验批质量验收记录
/
L/1500且≤ 15
/
3
/
1
/
7
/
5
/
L/1500
/
±3
/
01020302 001
分项工程名称 筏形与箱形基础
检验批容量
检验批部位
预制构件模板安装 检验批
《混凝土结构工程施工质量验收
Hale Waihona Puke 规范》GB50204-2015检查记录
检查结果
施工单位 检查结果
专业工长（施工员）： 项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位 验收结论
预制构件模板安装检验批质量验收记录
单位（子单位） 工程名称
施工单位
分包单位
施工依据
验收项目
主 1 模板及支架材料质量 控
项 目
2
现浇混凝土模板及支架安 装质量
4
支架竖杆和竖向模板安装 要求
1 模板安装的一般要求
2
脱模剂的品种和涂刷方法 质量
3 模板起拱高度
4
固定在模板上的预埋件和 预留孔洞
梁、板
薄腹梁、桁架 长度
专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）：
年月日
注：本表内容的填写需依据《现场验收检验批检查原始记录》。本检验批质量验收的规范依据见本页背面。
项目负责人
分包单位项目 负责人
验收依据
设计要求及 样本 最小/实际 规范规定 总数 抽样数量
第4.2.1条
/
第4.2.2条
/
第4.2.4条
/
第4.2.5条
/
第4.2.6条
/
第4.2.7条
/
第4.2.9条
/
封面 模板检验批
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41)、检验批质量报验(B1.1.42)、分项工程质量报验(B.1.43)、测量放线 报验(B.1.44)、及其他报验(B.1.4_)。
第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监制
工程质量报验表
编号：B.1.4 工程名称： 碧桂园·世纪城二期二标段17号楼 苏 B.2.8
致：
江苏高智项目管理有限公司
（项目监理机构）
我方已完成 附件 □ □ □ □ □
层墙柱顶板梁模板安装
工作，经自检合格，请予以验收。 Nhomakorabea隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料 分项工程质量检验资料 测量放线资料
施工项目经理部（章）： 项目经理或项目技术负责人（签字）： 项目监理机构签 收人姓名及时间 监理验收及平行检验情况： 1、 收到施工单位自检资料和验收记录表共 2、 检查人(签字）： 监理审查意见： □ □ 验。 项目监理机构(章)： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 验收合格，可进行后续施工。 验收不合格，不得进入下道工序施工，应于 年 月 日 前整改完毕自检合格后重新报 年 月 日 页，该项报验内容系第 次报验。 施工项目经理部 签收人姓名及时间 年 月 日
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刨光模板和相邻两板表面高低差
1mm
0 4 3
1
0
0
1
0
0
4
平板模板表面最大的局部不平 (刨光模板) 平板模板表面最大的局部不平 (不刨光模板) 榫槽嵌接紧密度
3mm
2
0
2
1
2
0
5
5mm
5
0
2
0
5
2
5
6
5mm
3
4
3
4
5
2
1
施 工 单 位 检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求；检查评定合格
专业质量检查员：
年
月
日
监理(建设) 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：
年
月
日
G1
录
木模板)制作
板安装
吴国其
/ 监理(建设) 单位验收 记录
定合格
年
月
日
年
月
日
G1
模板(木模板)制作检验批质量验收记录
工程名称 苏州工业园区阳澄半岛莲花堤项目A、 B区室外景观工程 江苏江达市政园林建设有限公司 分项工程 模板(木模板)制作
施工单位
验收部位
模板安装
执行标准
项目经理
吴国其
施工班组长
/
专业工长 检验频率
/ 监理(建设) 单位验收 记录
项目
允许 偏差
施工单位检查评定记录 范围 点数
主 控 项 目
1
模板、支架和拱架制作应符合施工设计 图（施工方案）的规定，且稳固牢靠、 接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和 排水、防冻融措施。
全数
符合要求
1
模板的长度和宽度 不刨光模板相邻两板表面高低差
±5mm
4
5
-1 -3
3
1
-2
2
3mm 每个 构筑 物或 每个 构件
3
3
3
1
1
1
一 般 项 目
3