医疗质量安全关键环节管理

(2)本学科发展的目标:
1)临床方面:将开展的新业务,技术水平,解决 的问题,社会经济效益等 2)科研方面:新课题数目,已有的基础,研究 前景,成果的水平等 3)教学方面:新临床教学体系(大纲,教材,队伍 管理,评估等)
新教学方法(多媒体,标准化病人等)
(3)学科发展的具体措施:
1)学术队伍的建设:建设合理的人才梯队,
重点人员识别监控管理
监控信号 • 处于“高危成长期”的医 师 • 短时间内多起投诉 • 曾发生重大医疗缺陷事故 应对举措 • 告诫谈话制度 • 强制培训制度 • 保护性暂停执业资格 • 绩效考核方法
• 医患沟通明显障碍
• 与医院文化格格不入者
不良事件管理区别于纠纷管理
不良事件与病人隐患报告学习系统
3)科研工作: 国家或省部级科研项目,获得的科研奖项 国家重点学科,重点项目,重点实验室等 发表的论文,著作 4)学术梯队: 成员的职称组成(高级为主,中初级为辅) 成员的年龄组成(中青年为主,老年为辅) 成员在国家级学术团体及杂志任职情况 5)国际学术合作与交流: 目前承担的国际学术合作项目 组织召开的国际学术会议 国外学者来本科访问,讲学,交流情况 本学科人员赴国外交流情况
保障安全——控制医疗风险
防止发生医疗不良事件
在有不良事件发生时把损失降到最低
形成稳定的业务流程，控制风险，构建更安全的医疗环境
提升医疗质量之 ——
学科发展建设
强调科主任的职责
( 医疗,科研,教学,管理)
* 学科带头人 * 科室行政管理的第一责任人
作为学科带头人的职责

评 估 学 科 现 状 设 定 发 展 目 标 落 实 具 体 措 施
D. 医疗管理部门监督:
医务处每月医疗质量医疗安全检查,
各种专项检查,
各种单项检查, 医疗纠纷反馈等
3) 终末质量检查:
病案室-病案全面检查;考评记分
(3)科主任对科室医疗安全的管理责任:
1) 科主任是科室医疗安全的第一责任人 2) 出现医疗纠纷配合管理部门调处: A.从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错与 损害结果有无因果关系
4、法院判决后
重在分析改进医疗流程
接案 起诉书、传票
A
开庭审理
B 是否 上诉 否 是 准备上诉材料 否
建档 首页、流程单 调取证据材料
是否我 院申请 鉴定
是
支付鉴定费 请示报告等 支付诉讼费 上诉状 答辩策略
病历
准备鉴定材料
请示报告等 病历摘要、鉴 定答辩意见等 否 鉴定 鉴定结论 法庭答辩讨论会
4、有所补救： 手术意外保险
期待值管理的重要性
现代医学得到“高度信任”的副作用 患者的期待值与医疗实际水准的差异 期待落差是产生纠纷矛盾的原因 期待值管理与诊疗管理并重
2015-3-26
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案例思考
第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷 予以紧急抢救 第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智恢复 医生回房间休息
联系科室
法院判决 判决书 履行判决 我院是 否赔偿 是 送交赔偿款 是否保险 否 否
是否保 险
是
报险 确定代理律师
法院判决 授权委托手续 及材料 判决书
案件讨论 完成答辩状
告知各方
是 领取保险款
案例总结
A B 改进方案
1. 第一次开庭之前 （1）时间阶段：从接到起诉书开始到第一次 开庭之前
（2）工作目标：充分收集案件信息，完善资 料准备，为即将到来的法庭质证做好证据 准备。


(1)对学科现状评估:
1)临床工作: 本学科涵盖的专科(或专业学组),
各专科承担的临床业务技术,
临床工作量,
难重症诊治量, 各专科总体医疗水平(国内/国际)
2)教学工作:
本科生-培养人数,承担课程,编写教材
研究生-培养人数,已做出突出贡献人数
住院医-培养基地,培养人数,培养计划方案
继续教育-学历或非学历教育

临床医疗的原始动力
（患方）需求力，（医方）追求力， （上级）进取力 ……………………………………

临床缺陷：力的失衡导致摩擦

管理核心：力的再平衡
管理方法：找到着力点

实用篇
医疗质量管理要点
医疗管理的目标
提升质量——促进学科发展
质量提升，掌握更高难度的技术
数量提示，扩展服务对象和空间
在业界形成良好的口碑同时带来经济效益
c)评估推翻鉴定结论的可行性（绝大多数情况下不可行）；
d)以鉴定结论为基础评估可能的判决结果，尤其是模拟计
算赔偿金额；e)在完成上述工作的基础上设计法庭辩论的
基本策略，准备答辩辞；f)评估并作出是否接受法庭调解 的决定。
4.诉讼终审判决执行之后
（1）时间阶段：从鉴定结论发布后法庭重新开庭审 理到最终法庭作出判决，医方执行判决的一个阶 段之后。一般在案件终审判决后一个月之内。 （2）工作目标：重新从医疗安全管理的角度审视整 个案件，从医疗制度完善、流程改进的角度，利 用PDCA方法分析案件中存在的直接或间接的医 疗安全隐患，形成建设性的改进建议并立即付诸 实施。 （3）工作难点：转变观念，向错误学习，注重流程 与制度改进
2. 医疗损害鉴定之前
（1）时间阶段：从法院第一次开庭，经过双 方陈述起诉书和答辩状，到完成初步质证， 确定鉴定机构，准备进行医疗损害鉴定这 一时间段。至迟在医疗损害鉴定会召开之 前。 （2）工作目标：在对诉讼案件涉及的医疗经 过进行全面审查的基础上，形成完整的医 疗技术层面上的实质性答辩意见，并做好 应对对方重大质疑点的准备。 （3）工作难点：技术评价缺乏标准，因果关 系复杂性
B.需要时,科主任参加与患者或家属谈话;鉴定及
诉讼工作
3) 落实医院对科室和相关人员的处理决定
实用篇
医疗安全关键环节
Ⅰ 强化患者安全
1、人的管理： 重点人员识别监控管理
2、事的管理： 医疗风险分级评估管理 3、持续改进： 学习型不良事件管理 4、向错误学习：前期预警+后期案例培训
案例思考
案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆不敢 为其手术，某低年资医生收其住院做“小手术” 后瘫痪 关注：医师的“成长高危期” 普通医生都知道自己能做什么 大师是知道自己不能做什么的人
第三幕：患者再次发生大出血死亡
提问：患者的“高危期”出现在何时？
2015-3-26
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应对策略
我们从这张图中学到了什么？
2015-3-26
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举例：律师见证流程
1.主管医生征得患者同意后由科室向医务处提出申请。
2.提供所需见证病人的相关材料。（病人姓名、手术方式、
（3）工作难点：人员资质，病历瑕疵
1.第一次开庭前
【主要任务分配】 a.初步了解案情，根据起诉书查询相关病历资料，组织科 室讨论，复习病情经过，明确对方质疑的内容；b.确定案 件代理人，包括医疗专业方面的代理人和代理律师，为他 们准备诉讼手续；c.确定医方基本观点，即根据具体案情 和医院内部讨论意见，对医疗过错、因果关系等关键问题 形成医方的基本观点；d.明确答辩策略，即根据对方起诉 的主要理由结合我方基本观点制定诉讼的整体答辩策略， 包括做无过失答辩还是有过失答辩，可否同意调解等；e. 完善证据材料，组织我院必须提交（一般为病历）和希望 提交的各项证据资料，使之达到法律可以认可的程度；f. 选择鉴定的类型和机构，医方是倾向于医疗事故鉴定还是 司法鉴定，倾向于哪家鉴定机构，属于首个关键点必须明 确的内容。
强制型上报与学习型上报的区别
• 以上级监管为目标 • 上报标准必须清晰 • 以自我改进为目标 • 上报标准淡化
• 无须鼓励上报的措施
• 侧重警示发布 • 适合全国、省、市运转
• 需要有鼓励上报的措施
• 侧重流程改进 • 适合在医院内部运转
医疗风险预警管理
• 建立院级和科级两层风险预警体系 • 自动运转，绩效监控
Ⅲ 控制纠纷投诉
1、投诉必罚
2、情况公示 3、标准流程
“进门就算”促成“沟通力”
“顾及颜面”促成“防范力” “千篇一律”促成“遵循力”
4、社会工作
“亲和沟通”促成“和谐力”
Ⅳ 监管医疗诉讼
1、首次开庭前
2、医疗鉴定前 3、鉴定后答辩前
重在医疗证据法律效力
重在医疗行为的合理性 重在对鉴定结论的质询
医疗质量安全关键环节管理
刘
宇
理论篇
医疗管理力学
若干医疗管理模式

强人管理模式
制度管理模式 “PDCA”
强调“执行力”
强调“规范化”，


文化管理模式
强调“内在文化”
管理部门与临床部门的关系

先有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ床医疗后有医疗管理
管理部门要“有所为有所不为” 管理部门介入临床医疗的“火候”至关重 要


医疗管理力学初探
培养知名专家(或引进) 2)实验室建设:项目选择,文章发表,奖项获得 3)经费保证:项目资金,医院资金,其他资金
作为行政第一责任人的管理职责

熟悉管理所依据的法律法规和制度
担当科室医疗行为的管理责任 担当科室医疗安全的管理责任


(1)科室行政管理的依据: 国法-国务院颁发的与医疗相关的法规: 执业医师法,母婴保健法,医疗机构 管理条例,医疗事故处理条例,输血法等 行规-卫生部,卫生局制定的行业规则,制度,标准等
• 重点关注本专业已经出现的问题 • 向错误学习，改管理流程
医疗安全案例培训
• 全院强制性培训（至少一年两次）
• 科室针对性培训（自行组织两次以上） • 安全培训课程中心（帮助与监管相结合） • 案例培训为主（时间轴整理+分析+知识点）
Ⅱ 防范纠纷矛盾
1、控制心理： 患者期望值管理
2、善用仪式： 手术前公证与见证 3、分散风险： 医疗责任保险
医疗纠纷调解中心的作用
调查，评估，计算，谈判，再谈判，签署协议 保险赔偿的给付 确定数额 医院先赔偿 保险支付医院 赔偿分担方式
保险公司（95%），当事科室（5%）
医疗意外保险
医院购买 损失赔偿 OR OR 患方购买 定额赔偿
与医疗责任保险的关系 绝对的排斥关系，同一的保险公司 面临的问题 卫生部政策障碍，医师动力障碍，患者理解障碍
活动
C. 医疗行为的合法性:
在各种医疗行为前,履行告知制度.
患者被告知后应签署:
《委托同意书》
各种《知情同意书》
《手术志愿书》
《自费药物使用同意书》等
D. 医疗行为的安全性: 各种医疗行为的准入
* 手术科室医生手术操作的准入
手术种类-基本,较困难,困难手术
术者分类-明确年资,已完成例数,可以参加
手术时间、联系医师、联系电话）
3.医务处负责联系律师与科室主管医生取得联系。
4.律师到场出席见证会，在会议上医师与患者及家属交代疾 病手术治疗的全过程。 5.律师制作见证文书一式两份，一份交予病人保存，一份入 病历保存。
医疗责任保险
医院购买 经济保障 OR OR 医师购买 分忧服务
保险费用的计算要素 医务人员数、床位数、医疗统计指标
2. 医疗损害鉴定之前
【主要任务分配】 a)代理人充分熟悉病历资料，复习案情细节；b) 酝酿成熟说明我方医疗工作合法合理性的论证思 路；c)制作标准的书面答辩意见并依鉴定机构的 规定提交；d)准备好支持我方观点的证据资料；e) 预测对方可能对我方进行质疑的主要攻击点并准 备好反驳方式：f)预估鉴定专家可能从专业角度提 出的问题并做好答复准备；g)必要时可以进行模 拟鉴定演练；h)鉴定前后组织好参加鉴定的有关 事项；i)在对方情绪激烈的案件中做出安全保障方 面的必要安排。
院规-医院制定的管理条例,规章制度,医疗技术
操作常规,护理常规等
(2)科主任对科室医疗行为的管理职责: 1)依法执业: A. 行业准入:(卫生行政部门批准的诊疗科目)
取缔-超范围执业
禁止-出租或承包科室
各种名目的营利性合作项目
B. 医师资格准入:(“两证”齐全)
禁止-非卫生技术人员或“两证”不全人员从事医疗
哪种类别的手术
术中承担任务分类-主刀,一助,二助等
* 非手术科室: 有创操作准入
* 医技科室: 签发报告,复查报告资格准入
2)医疗过程的质量管理: A. 医疗行为的自我规范:按《诊疗常规》规范 医疗操作和医疗行为,做到“有法可依” B. 患者对医疗行为监督: 满意度调查 C. 科室间医疗行为监督: * 临床科室对医技科室-报告及时,有无丢失,错误, 核对,学术语言是否确切等 * 临床科室间-会诊及时,急重症患者“绿色通道”
3.医疗损害鉴定结论发布之后
（1）时间阶段：从医疗损害鉴定开始到鉴定结论发
布后，至迟在法院下一次开庭之前。
（2）工作目标：审查鉴定结论，确定对鉴定结论的
基本态度，在此基础上制定最佳的答辩策略。
（3）工作难点：赔偿计算的伸缩性，利用答辩弥补
鉴定结论之不足
3.医疗损害鉴定结论发布之后
【主要任务分配】 a)审阅并决定是否接受鉴定结论；b)如果不接受鉴定结论 则需提交申请鉴定人出庭质询的申请书并做好质询准备；