劳动仲裁申请书死亡版

工亡劳动仲裁申请书尊敬的劳动仲裁委员会：我是一名普通的工人，身为劳动者，我一直以来都在为实现自己的生活目标而努力工作。

然而，我所在的工作环境却一直存在着严重的安全隐患，导致了我同事的工亡事故。

我深感痛心和愤怒，为了维护自己的权益，我决定向劳动仲裁委员会提出申请。

首先，我想向仲裁委员会陈述事发经过。

事故发生在我所在的工厂，一家以生产化学品为主的企业。

由于工作需要，我们需要接触一些有毒有害的化学物质，但工厂却没有提供足够的防护措施。

我们没有得到适当的培训和指导，也没有配备必要的个人防护装备。

这样的工作环境极大地增加了我们的工作风险。

事故发生的那一天，我和我的同事正在进行一项有风险的工作任务。

突然间，一台设备发生了故障，导致了一次爆炸。

我身边的同事不幸被炸死，而我也受到了严重的伤害。

我幸运地活了下来，但我的同事却失去了生命。

这个悲剧让我对工作环境的安全性产生了极大的担忧。

其次，我想向仲裁委员会指出工厂管理层对于安全问题的严重疏忽。

在这次事故之前，我们多次向管理层反映工作环境的安全问题，但他们却置之不理。

他们对于我们的反馈态度冷漠，甚至威胁我们不要再提这些问题。

这种对待劳动者生命安全的态度是不可容忍的。

我认为，工厂管理层对于工作环境的安全问题负有不可推卸的责任。

他们没有履行提供安全工作环境的义务，也没有采取必要的预防措施来保护我们的生命安全。

这种管理层的不作为和漠视，直接导致了我同事的死亡和我自己的伤害。

最后，我希望仲裁委员会能够给予我公正的裁决。

我要求工厂管理层承担起应有的责任，为我同事的家属提供必要的赔偿，并对工作环境进行全面的改善。

我希望通过这次劳动仲裁，能够唤起更多人对于工作环境安全的关注，促使企业管理层重视劳动者的生命安全。

在这个信息时代，我们应该更加重视劳动者的权益和生命安全。

每个人都应该能够在安全的工作环境下努力工作，实现自己的人生价值。

我相信仲裁委员会能够公正地审理我的申请，并做出符合法律和公正的裁决。

尊敬的劳动仲裁委员会：您好！我是申请人张三（化名），我在此代表已故的亲人李四（化名）向贵委提出劳动仲裁申请。

李四于xxxx年xx月xx日不幸因病去世，在此之前，他一直在我所在的xxx公司工作。

然而，在李四去世后，我们发现公司存在一些违法行为，严重侵犯了李四的合法权益。

因此，我们特向贵委申请仲裁，请求贵委依法维护李四的合法权益。

一、事实与理由1. 李四在xxx公司工作期间，公司未按照我国《劳动合同法》的规定与他签订书面劳动合同。

自李四入职以来，公司一直未与他签订任何形式的劳动合同，并未为他缴纳社会保险。

2. 李四在xxx公司工作期间，公司未按时足额支付他的工资。

尽管李四辛勤工作，但公司经常拖欠他的工资，有时甚至长达几个月不支付工资。

3. 李四在xxx公司工作期间，公司未遵守我国《劳动法》的规定，安排他超负荷工作，导致他身心疲惫，最终患病去世。

4. 李四去世后，我们了解到公司在他去世前曾违法解除与他之间的劳动关系，但并未支付他相应的经济补偿。

综上所述，我们认为xxx公司严重侵犯了李四的合法权益，违反了我国《劳动合同法》、《劳动法》等法律法规的规定。

为了维护李四的合法权益，我们特向贵委提出劳动仲裁申请。

二、仲裁请求1. 请求贵委裁决xxx公司依法与李四补签书面劳动合同，并为他缴纳社会保险。

2. 请求贵委裁决xxx公司支付李四在离职前的全部工资，以及未支付工资的利息。

3. 请求贵委裁决xxx公司支付李四因违法解除劳动关系而产生的经济补偿。

4. 请求贵委裁决xxx公司承担李四去世后产生的相关费用，包括丧葬费、抚恤金等。

三、证据材料1. 李四的身份证复印件及其家庭成员的户口簿复印件。

2. 李四在xxx公司工作的相关证据，如工作证、工资条、考勤记录等。

3. 李四的病历资料、死亡证明书及相关费用清单。

4. 其他支持我们仲裁请求的相关证据材料。

我们相信，贵委会公正、公平地审理此案，维护李四的合法权益。

在此，我们代表李四的家人向您表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：张三联系电话：xxxxxxxx通讯地址：xxxxxxxxxxxx年xx月xx日。

工伤死亡仲裁申请书范本尊敬的仲裁委员会：我是某某公司的员工，现就我父亲因工伤导致的死亡一事，向贵委员会提出仲裁申请。

我父亲，某某，于某年某月某日在我所工作的公司从事某某工种。

某年某月某日，他在工作中发生了一起严重的工伤事故，不幸导致其生命的终结。

据公司相关记录和证人证言，该事故是由于工作环境不安全、缺乏必要的防护措施以及管理不善所致。

我父亲的离世给我和我的家人带来了巨大的悲痛和经济困扰。

根据《中华人民共和国劳动法》第四十九条的规定，雇主应当采取必要的措施，保障员工的人身安全。

然而，我所工作的公司明显违反了这一法律规定。

他们没有提供安全的工作环境，也没有为员工提供必要的安全培训和防护设备。

这种管理不善直接导致了我父亲的工伤事故和死亡。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，工伤保险应当由雇主按照规定缴纳，用于支付工伤职工的医疗费、伤残津贴、生活护理费和一次性工亡补助金等。

然而，我所工作的公司未按时缴纳工伤保险费用，导致无法享受到应有的工伤保险待遇。

根据以上事实和法律规定，我要求贵委员会做出以下裁决：1. 公司应承担我父亲工伤事故的全部责任，并赔偿我和我的家人因此所遭受的经济损失和精神痛苦。

这包括但不限于丧葬费、丧失赡养费、精神抚慰金等。

2. 公司应按照法律规定，及时缴纳我父亲的工伤保险费用，并为我们提供应有的工伤保险待遇，包括医疗费用、伤残津贴、生活护理费和一次性工亡补助金等。

3. 公司应立即改善工作环境，加强安全管理，确保员工的人身安全。

我相信贵委员会会公正、客观地审理此案，并根据法律和事实做出公正的裁决。

我和我的家人深感痛失亲人的痛苦，也深知工伤死亡给我们带来的经济困扰。

我们希望通过仲裁程序，维护我们的合法权益，同时也为其他员工的安全和权益呼吁公正和保护。

谢谢贵委员会的关注和支持！此致敬礼申请人：某某联系电话：某某申请日期：某年某月某日。

工伤死亡仲裁申请书详细范本尊敬的仲裁委员会：我是XXX公司的一名员工，我在此向贵委员会递交工伤死亡仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和裁决。

一、基本情况我是于XXXX年X月X日加入XXX公司的，担任XXXX职位。

在我加入公司后，我一直尽职尽责地履行工作职责，为公司的发展做出了积极的贡献。

二、工伤事故经过XXXX年X月X日，我在工作岗位上发生了一起严重的工伤事故。

当时，我正在执行公司的工作任务，但由于工作环境存在安全隐患，导致我受伤严重。

事故发生后，我立即被送往医院进行抢救，但不幸的是，经过全力救治，我仍然不幸因伤势过重而不幸去世。

三、工伤认定情况根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我作为一名员工在工作过程中遭受的伤害应被认定为工伤。

我在此申请贵委员会对我的工伤进行认定，并给予相应的工伤赔偿。

四、工伤赔偿要求根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我提出以下工伤赔偿要求：1. 给予我的家属合理的丧葬费用补偿，包括安葬费用、丧葬仪式费用等。

2. 给予我的家属合理的抚恤金，以弥补我去世后对家庭经济状况的影响。

3. 给予我的家属合理的供养费，以确保我的未成年子女的正常生活和教育。

4. 给予我的家属合理的医疗费用补偿，以弥补我在事故发生后的医疗费用支出。

五、证据材料为了支持我的工伤死亡仲裁申请，我特此提供以下证据材料：1. 工伤事故发生的现场照片。

2. 医院出具的我的伤情诊断证明和死亡证明。

3. 相关的工作记录和工作安全检查记录。

4. 相关的证人证言。

六、请求基于上述情况和证据，我请求贵委员会：1. 认定我的死亡是一起工伤事故，并给予相应的工伤赔偿。

2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，依法裁决并支付我提出的工伤赔偿要求。

3. 给予我的家属公正、公平的待遇，并确保他们的合法权益得到保障。

七、陈述事项我在此声明，以上所述事实和要求是真实、准确的，并希望贵委员会能够依法处理我的工伤死亡仲裁申请，给予我的家属公正的赔偿。

工亡劳动仲裁申请书职工死亡应如何申请劳动仲裁？下面的小编辑为你们所有人编制了劳动仲裁申请表。

欢迎阅读并从中学习！劳动死亡劳动仲裁申请书1申请人:张，男，48岁，土家族，住张家界市永定县尹家溪镇三坪居委会张铁的父亲申请人:郑，女，土家族，1xx年5月25日，住张家界市永定县尹家溪镇三坪居委会张的母亲被申请人:张家界金蝾螈生物科技有限公司号法定代表人:王请求:1年:死亡索赔:一次性死亡抚恤金104004元，丧葬费11556元，合计115560元，256元以上2:每月父母抚恤金346: 68元事实和理由:张于20xx年8月8日通过人才市场招聘加入张家界大鲵生物技术有限公司。

20xx年8月26日下午3点多，在大鲵生物技术有限公司办公室主任李的安排下，张一行一行到桑植县芙蓉桥乡大鲵养殖基地参观。

同一天19: 59，在返回张家界的路上，车到了永定县桥头乡罗村铲塔组路段。

张当场死亡目前，张家界市劳动和社会保障局张劳公伤害认定字(20xx)第13号认定张瑶在工作中死亡。

因此，我在此依法向贵院申请仲裁，以实现我的仲裁请求。

至张家界市劳动争议仲裁委员会附证据清单:张家界市劳动和社会保障局关于劳动死亡的决定申请人| 1920年4月6日XX劳动仲裁申请2申请人:胡XX性别:男性256岁以上年龄:37岁。

:4301xxxxxxx2541XX民族:汉族浏阳市XX县: 家庭住址通信地址:联系电话:152 X199827被申请人:浏阳XX机械设备制造有限公司号性质:股份单位地址:法定代表人:肖XX电话:13908497 xxxxx 59598 xx公司董事:肖xx总经理电话:159XX123435邓经理电话:139XX497528办公地点:参考号:唐XX电话:187 x007051地址:岗位:施工现场班组长应用程序1年:因工伤事故出院后，申请人向胡支付蜡疗、磁疗、关节松动术、关节被动活动训练等康复费用七千元(￥7000元)。

2年:申请被申请人因工伤事故，向胡支付了拆除左跟骨内固定手术费8000元(￥8000:00元)。

工伤死亡劳动仲裁申请书（精选12篇）工伤死亡劳动仲裁篇1申请人：________________，汉族，19_______________年_______________月_______________日出生，住，身份证号：________________。

被申请人：_________________市_______________*公司，住所地，联系电话：________________法定代表人：________________仲裁请求：________________请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：________________*元事实和理由：________________申请人医治无效死亡。

综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。

为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

此致_______________市_______________区劳动仲裁委员会申请人：________________二0_______________年_______________月_______________日给付清单。

1、医药费：________________元2、丧葬费：________________元3、抚恤金：________________元4、遗属生活补助费：________________元5、养老保险：________________元6、公积金：________________元合计：________________元工伤死亡劳动仲裁申请书篇2简单工伤劳动仲裁申请书申诉人：_________________，男，汉族，________年________月________日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________代理人;__________，__________律师事务所律师电话：_________________被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________电话：_________________申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

死亡仲裁申请书范本尊敬的劳动争议仲裁委员会：您好！我是申请人（姓名），性别：（男/女），年龄（岁），身份证号码（身份证号码），住址（住址）。

我因（被申请人）的违法行为，特向贵委提出劳动争议仲裁申请。

一、仲裁请求1. 请求贵委依法确认（被申请人）与我之间的劳动合同关系已经解除。

2. 请求贵委裁决（被申请人）支付我一次性死亡补助金人民币（金额）元。

3. 请求贵委裁决（被申请人）支付我丧葬补助金人民币（金额）元。

4. 请求贵委裁决（被申请人）支付我供养亲属抚恤金人民币（金额）元。

以上合计：人民币（总金额）元。

二、事实与理由（在此部分，申请人需要详细陈述与被申请人之间的事实和理由，包括双方签订的劳动合同情况、申请人死亡的事实、申请人及其家属应当享有的工伤保险待遇等。

以下为范本参考：）事实：我与（被申请人）于（签订劳动合同时间）签订了劳动合同，合同期限至（劳动合同到期时间）。

在我合同期间，我被安排在（工作岗位）工作。

然而，由于（被申请人）的工作环境恶劣、安全生产管理不规范等原因，我在（发生事故时间）在工作岗位上不幸发生了意外，导致我（受伤/死亡）的严重后果。

在我（受伤/死亡）后，我的家属立即向（被申请人）提出了工伤认定申请。

然而，在工伤认定过程中，被申请人未能按照我国《工伤保险条例》的规定，及时为我认定工伤，导致我无法享受到应有的工伤保险待遇。

理由：根据我国《工伤保险条例》和《劳动合同法》的有关规定，我被（被申请人）雇佣期间发生的工伤，应当依法享受工伤保险待遇。

然而，在本次事故中，被申请人未能提供安全的工作环境，未能及时为我认定工伤，使我无法享受到应有的待遇。

因此，我请求贵委依法裁决（被申请人）支付我一次性死亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等费用。

三、证据1. 劳动合同复印件一份，证明我与被申请人的劳动合同关系。

2. 死亡证明书复印件一份，证明我已不幸死亡。

3. 工伤认定决定书复印件一份，证明我被认定为工伤。

工伤死亡劳动仲裁申请书（优秀模板4篇）(1)工伤死亡劳动仲裁申请书第1篇申请人：，男，汉族，电话：，住所：，联系电话：。

被申请人：，住址：，法定代表：，职务，电话：。

申诉请求：一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同年月日到年月日双倍工资计元;二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计元;三、依法裁决被申请人现金支付申请人年月和年月至月单位应缴纳社会劳动保险费元四、依法裁决被申请人现金支付申请人年月至年月加班工资元五、依法裁决被申请人现金支付申请人年月日至年月日工资元六、依法裁决被申请人现金支付申请人年月至月的住房公积金元七、依法裁决被申请人现金支付申请人20年终奖元。

合计金额：元。

事实与理由：申请人于年月日起与被申请人建立劳动关系，在被申请人单位从事装修工作，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为元;第二个月转正后每个月工资为元。

直至月日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

现根据《民法典》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。

因此被申请人应该支付年月日到年月日工资计元;根据《民法典》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。

六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计元。

被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。

被申请人未按时支付年月日至年月日工资元和年终奖一个月工资元。

被申请人没有为申请人缴纳年月至月住房公积金元。

根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人年月至年月加班工资元此致劳动争议仲裁委员会申请人：年月日工伤死亡劳动仲裁申请书第2篇申请人：身份证号：住址：被申请人：有限公司住所地：法定代表人：风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动者死亡仲裁申请书范本
尊敬的劳动争议仲裁委员会：
我是劳动者XXX，谨向贵委员会提交劳动争议案件申请书，请求贵委员会对我所遭受的劳动事故死亡进行仲裁。

以下是我所遭受劳动事故的概况：
1. 我于XX年XX月XX日与XX公司签订了劳动合同，并在XX岗位上工作。

2. 在我工作期间，公司没有提供充分的安全培训和必要的劳动保护设施，存在违反劳动安全法规定的行为。

3.XX年XX月XX日，在我工作时发生了一次严重的劳动事故，我被卷入其中，导致我丧失了生命。

基于上述情况，我现在提出以下要求：
1. 公司应该承担劳动事故责任，包括但不限于支付相应的经济赔偿、医疗费用、死亡赔偿金等。

2. 维护劳动者权益，确保公司将安全措施得到有效执行，避免类似事故再次发生。

为了支持我的诉求，我附上以下证明材料：
1. 劳动合同及相关文件的复印件。

2. 劳动安全教育培训记录或缺失的证明。

3. 医疗记录、死亡证明等相关证明文件。

4. 相关证人证词、图片、视频等。

我有理由相信，我所遭受的劳动事故导致我丧失生命的事实是清晰明确的。

同时，我也请求贵委员会全面调查公司是否存在劳动安全违法行为，并依法做出公正的判决。

我希望贵委员会能够尊重法律，维护劳动者的合法权益，为我主持正义、公正的仲裁。

希望贵委员会尽快安排时间召开庭审，并邀请我和对方公司进行听证，以便将此事尽快解决。

谢谢贵委员会的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：XXX
日期：XXX年XX月XX日。

工伤死亡待遇仲裁申请书范文(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

申请人：******，女，汉族，***年***月***日出生，住******。

申请人：******，男，汉族，***年***月***日出生，住******。

申请人：******，女，汉族，***年***月***日出生，住******。

申请人：******，男，汉族，***年***月***日出生，住******。

申请人：******，女，汉族，***年***月***日出生，住******。

被申请人：****有限公司，法定代表人：****，住宅地：********，电话：******。

仲裁恳求1、被申请人依法给付****因工死亡的工伤保险待遇；2、被申请人担当本案的一切费用。

事实与理由****系被申请人处职工，于***年***月***日在上班途中发生交通事故当场死亡。

****人力资源和社会保障局于***年***月***日作出工伤认定结论，认定****为因工死亡。

申请人为****工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

此致********劳动人事争议仲裁委员会申请人：***********年***月***日工伤死亡待遇仲裁申请书范文(篇二)合同标题：工伤死亡待遇仲裁申请书摘要：本合同是一份工伤死亡待遇仲裁申请书的范文。

本合同包括摘要和正文两部分，旨在帮助律师快速准确地为相关工伤死亡待遇纠纷的当事人撰写申请书。

注意本合同的正确排版以及专业用词的使用。

正文：工伤死亡待遇仲裁申请书尊敬的仲裁委员会：申请人（全名）：身份证号码：通讯地址：联系电话：被申请人（全名）：单位名称：单位地址：联系电话：根据劳动法及相关法律法规的规定，我作为申请人的法定代理人，特此向贵仲裁委员会申请仲裁有关工伤死亡待遇的纠纷。

现将有关事实和申请的理由陈述如下：一、事实陈述：1. 申请人（全名）于_____年____月____日在被申请人单位从事工作时发生工伤事故，所导致的损害为死亡。