医政卫生监督内容

医政卫生监督内容

医疗机构医政卫生监督检查内容

A、医务科

关键点：许可项目 执业范围 人员资质

1、查《医疗机构执业许可证》有效期、校验期、副本；特殊许可（人类辅助生殖技术、人体器官移植、医疗美容服务、性病防治）。

2、查医疗技术管理：查许可副本备注栏医疗技术登记，查医疗技术分级管理制度、手术分级管理制度及医疗技术档案建立。

3、查许可项目是否与临床科室设置相符。

4、查《医师执业证书》（重点查验医师执业范围、执业类别、执业地点），查医技科室人员资质证书（检验科、药剂科查职称证书及相关证书）。

5、查医疗机构依法执业落实情况，依法执业培训情况，建立卫生技术人员档案情况。

6、建立各项医疗工作制度及各类医务人员工作职责。

7、卫生行政部门提出整改意见落实情况。

B、护理部

关键点：人员资质

1、查《护士执业证书》（执业地点）

2、查医疗机构依法执业落实情况，依法执业培训情况，建立护理卫生技术人员档案情况。

3、建立各项护理工作制度及各类护理人员工作职责。

4、卫生行政部门提出整改意见落实情况。

C、门诊大厅

关键点：许可公示 院务公示

1、是否将《医疗机构执业许可证》悬挂于明显处。

2、是否公开各种收费标准。

3、院前标识牌匾是否规范。 D、输血科 用血科室

一、输血科（血库）

关键点：血液管理 血液来源、储存发放 输血前检验

1、查医院供血协议、血液入库凭证及登记，查年用血量统计与定点血站的供血数量相互比对。

2、查输血科（血库）贮存血液的采血单位名称及许可证号、条形码、血液品种、采血日期及时间或者制备日期及时间、有效日期及时间。

3、查临床输血计算机管理系统血液使用情况录入信息等，是否来自协议单位定点供血。

4、抽查输血病历，查医院用血有无自采自供血液（自体输血除外）、医院间有无转换血液、出售无偿献血的血液的行为，并将病历中的输血条形码与取发血登记相比对。

5、查输血科（血库）科室设置、布局流程，应设有取发血室、配血实验室、血液储存室、值班室。

6、查输血科（血库）配备设备，如专用冰箱、低温冰箱、显微镜、离心机、恒温水浴箱、溶浆机、血小板震荡仪等设施。温度显示、报警控制系统是否正常运转。

7、查血液入库、出库登记及定点供血血站的出库凭证，是否双人核对验收签字、时间。

8、查血液外观质量检查记录，血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全。

9、查输血科（血库）贮存血液是否分类分层分血型存放，查贮血冰箱测温、消毒记录。

10、查交叉配血检测试剂的批准文号、有效期、保存条件。

11、查血样、血袋回收登记、保存条件、处理记录。

12、查输血科（血库）血液运输箱或者保温瓶及测温装备。

13、查医院输血管理委员会组织机构、管理制度、管理记录。

14、查输血治疗申请单、输血不良反应回报单，查看输血反应原因。 15、查一次大量输血（2000ml以上）备案制度。

16、查检验人员的《卫生技术人员职称证》资质。

17、查医院自体输血开展情况，自体输血操作是否规范符合规定要求。

二、临床用血科室、病案室

关键点：血袋条型码 输血同意书 输血记录 检验项目

1、查临床输血科室（手术室、外科、内科等）的患者现运行病历，查输血治疗同意书、输血治疗记录单和血袋的条形码。与取血登记和定点血站的条形码相比对。

2、查病历中交叉配血试验检测、复核签字，输血前受血者检测项目、采血时间、报告日期是否符合规定要求。

3、查输血病历中病程记录、临时医嘱记录的时间顺序和及时性等。

4、查输血病历是否有医院自采自供（自体输血除外）、院间转换血液、出售无偿献血的行为，查病历中血袋条形码与定点供血单位的条形码是否一致。

5、查病案室保存的输血患者病历，检查内容同上述1-4项。

E、药剂部门：药剂科 药库 药局

一、药剂科

关键点：印鉴卡 处方点评制度 精麻药品备案登记

1、查卫生行政部门发放的购买精麻药品《印鉴卡》上所登记的购药品种、数量与定点医药公司供货凭证单是否一致，资金支付形式。

2、查医院处方点评制度的执行落实情况，对不合理、不规范、超剂量处方有无管理措施和处理意见。

3、查医院抗菌素分级管理备案制度的执行情况。

4、查医院过期作废精麻药品消毁备案、登记记录。

5、查医院借用精麻药品备案登记。

二、药库

关键点：精麻药储存

1、查医院药品入库单及出入库登记帐册。是否有专职人员管理精麻药品，入库双人验收核对签字。 2、查库房是否有保险门、防护窗栏、保险柜、报警装置等防护设备。

三、药局

关键点：出具处方 麻方的医师资质 药师资质 精麻药储存 精麻处方保存

1、查医疗机构是否使用全省统一处方，出具处方、精麻处方的医师是否取得《医师执业证》和《精麻药品培训合格证》，审核、调剂的药师是否取得《卫生技术人员职称证》和《精麻药品培训合格证》，查有处方权、麻方权的医师、药师印模备案登记。

2、查药局一定数量的普通处方、精麻处方，查医师签名，审核调剂栏药师签名，再与处方印模备案核对。

3、查药局精麻药品专用帐册登记、精麻药品逐日消耗帐册登记、精麻药品空瓶回收登记、精麻药品残余剂量回收登记。

4、查药库精麻药出库登记帐册，与药局实际存药量、处方三者核对是否相符。

5、查精麻处方分类编号、装订保存，查医院使用处方（四种）内容书写是否符合规定。

6、查是否有伪劣、过期和失效药品以及违禁药品。

D、临床科室

关键点：出具处方、麻方的医师资质、药师资质 精麻药储存 精麻处方保存

1、查医疗机构是否使用统一处方，出具处方、精麻处方的医师是否取得《医师执业证》和《精麻药品培训合格证》，审核、调剂的药师是否取得《卫生技术人员职称证》和《精麻药品培训合格证》。

2、查医师开具精麻药品是否使用专用处方，处方格式及单张处方最大限量是否符合规定，在病历中是否有记录。

3、查病区（包括手术室、外科病房、内科病房等使用精麻药的科室）配精麻药种类、数量与医院医务科备案的数量是否相符。

3、查病区精麻药有无专职人员管理，精麻药贮存是否入柜加锁保存等防护措施。 4、查门诊为慢性病疼痛患者、癌症患者开具精麻药品的医师是否专人，是否取得《医师执业证》和《精麻药品培训合格证》。

5、查门诊是否为使用精麻药品慢性病疼痛患者、癌症患者建立病历档案、使用药品登记，是否定期进行复诊。

F、院部科室

关键点：人员资质 执业范围 医疗文书 核心制度落实 医疗技术应用

1、科室名称设置：查科室设置是否符合《医疗机构执业许可证》许可项目；名称是否按医疗机构诊疗科目类别规范命名。

2、人员资质执业范围：查《医师执业证书》（执业地点、执业类别、执业范围），《护士执业证书》（执业地点），《医生、护士值班登记表》、《医生、护士交接班日志》，医护人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌；查入院患者登记簿，核查患者病种与患者入住的科室的执业范围是否相符。

3、医疗文书：查是否按《病历书写规范》书写病历（首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，主治医师首次查房记录应当在患者入院24小时内完成，手术记录应当在术后24小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成）；查《知情同意书》（手术麻醉同意书、输血同意书、特殊检查、特殊治疗同意书）；查医技科室出具检查报告。

4、医疗制度建立和落实：查各项医疗制度的建立，通过检查病历相关记录及相关登记本，核实是否落实三级查房、疑难病讨论、术前讨论、会诊、危重病人抢救、死亡讨论、转科转院、手术分级等核心制度的落实。

5、医疗技术临床应用：是否经审核登记，开展第二类和第三类医疗技术每年是否向卫生行政部门报告应用情况，应用的医疗技术是否被卫生部废除或禁止使用的。

G、门诊科室

关键点：人员资质 执业范围 医疗文书 核心制度落实

1、科室名称设置：查科室设置是否符合《医疗机构执业许可证》许可项目；名称是否按医疗机构诊疗科目类别规范命名。

2、人员资质、执业范围：查《医师执业证书》（执业地点、执业类别、执业范围），《护士执业证书》（执业地点），《医生、护士值班登记表》、《医生、护士交接班日志》，医护人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌；查门诊诊室工作日志，核查患者病种与患者就诊的诊室执业是否范围相符。

3、核心制度建立：查门诊诊室日志或门诊病案（手册）核实是否落实首诊负责制度。

4、医疗文书：查诊断书存根或门诊日志，核实医学证明文件的真实性。

5、医疗制度建立和落实：查各项医疗制度的建立，通过检查门诊诊室日志或门诊病案（手册）核实是否落实首诊负责制度等核心制度的落实。

H、医技科室

关键点：人员资质 执业范围

1、科室名称设置：查影像科、检验科、病理科、药剂科等科室设置是否符合《医疗机构执业许可证》许可项目；名称是否按医疗机构诊疗科目类别规范命名。

2、人员资质执业范围：查《医师执业证书》（执业地点、执业类别、执业范围），《护士执业证书》（执业地点），《医生、护士值班登记表》、《医生、护士交接班日志》，医护人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌；查医技人员资质证书（检验科查职称证书及相关证书）。

3、临床检验项目是否是卫生部公布准予开展的检验项目。

（三）医疗机构医政监督执法依据

1、中华人民共和国执业医师法

2、医疗机构管理条例

3、医疗机构管理条例实施细则

4、护士管理条例

5、中华人民共和国护士管理办法 6、医疗美容服务管理办法

7、医疗技术临床应用管理办法

8、病历书写基本规范

9、中华人民共和国献血法

10、医疗机构临床用血管理办法

11、临床输血技术规范

12、医疗机构药事管理规定

13、处方管理办法

14、麻醉药品和精神药品管理条例

15、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定

16、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定

17、医院处方点评管理规范

18、麻醉药品、精神药品处方管理规定

（二）临床用血日常卫生监督检查内容

关键点：采集血液 临床用血的包装、储存、运输

血液质量

A、输血科（血库）

1、查医院供血协议、血液入库凭证及登记，查年用血量统计与定点血站的供血数量相互比对。