病理检查申请单

病理检查申请单

病理编号 :

病理学检查方法 ：□组织病理 □快速冰冻 □脱落细胞 □细针穿刺 □免疫组化 □分子病理

患者姓名： 性别： 年龄： 婚否： 职业：

患者联系电话： 患者住址：

送检医院： 科室： 住院或门诊号 ： 病室： 床号：

临床诊断：

病史及临床资料：

1?临床病史及体征：

2. 手术所见：（肿物部位、形状、大小、硬度、与周围器官的关系、有无转移等）：

3. 实验室检杳 : HIV （ ）、 HBsAg （ ）、 HBsAb （ ）、 HBeAg （ ）、 HBeAb （ ）、 HBcAb （）、

HCVAb （）、梅毒抗体（）、结核（）、其他：

4. 既往病理检查所见结果： □无 □有（检查医院： 检查日期： 年 月 日

病理编号： 病理诊断： ）

5. 月经史：初次（ ），周期（ ），经期（ ），经量（ ），

末次（ ）：激素类药物治疗 （有 /无）：

固定液 | 口 10% 福尔马林 □未固定 其他：

送检标本（体液 /组织标本）或材料（细胞涂片 /组织切片 /蜡块）情况

骨口 .

/ 采集部位 数量 骨口 .

标本或材料名称 / 米集部位 数量 序号 标本或材料名称 序号 ① ④

② ⑤

③ ⑥

送检医师： 医生联系电话： 送检日期： 年 月 日

标本离体时间： 年月日时分 标本固定时间： 年月日时分

标本接收时间： 年月日时分 病理科验收标本者签名：

注： 1. 冰冻切片请于手术前一天将申请单送到病理科；

2. 对标本检查如有特殊要求务请注明；如需保留标本也请注明 ;

3. 标本离体后应立即用 10%^ 性福尔马林固定；

4. 标本收集容器上必须注明患者姓名、住院号 /门诊号及送检部位并与申请单保持一致；

5. 申请单请用正楷字书写，字迹清晰并保持申请单清洁。 收费： ___________

病理检查记录

病理编号： ____________

大体检查记录：

免疫组化或特殊染色：

组 织 A E I M Q 总 蜡 编 号

F J N R 块 数

B

C G K O S

D H L P T

检查者： 记录者： 日期： 制片者： 片数： 日期：

镜下所见：

病理诊断：

初诊医师： 复诊医师：

报告日期： 年 月 日

（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）