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输血血液制品治疗知情同意书

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输血血液制品治疗知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： ID号：

患者基本情况:

主要诊断

血型 ABO 输血史 有 女性患者妊娠史 无 有 孕 次

RH(D) 无 产 次

输血前检查

乙肝表面抗原 乙肝表面抗体

乙肝E抗原

乙肝E抗体

乙肝核心抗体 丙肝抗体

艾滋病抗体 梅毒抗体

谷丙转氨酶 U/L 未回报

根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。在充分了解后决定是否同意进行治疗。血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。

拟行输血方案: □输异体血 □输自体血 □输异体血+自体血 □其他

拟行输血日期:_______年_____月____日

输血/血液制品指征：____________________________________

本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________

可能的治疗效果:

1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。

拒绝治疗可能出现的风险：

1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。

可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。

替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。

治疗潜在风险和防范措施：

1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：

（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。（8）输注无效；（9）血型改变。（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；

2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。

3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：

___

____________________________________________________________________

防范措施： 1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。2、严格按《临床输血技术规范》执行；3、提倡成分输血或自体输血。4、加强监护，发现输血不良反应及时处理。

恢复期可能出现的相关问题：

1、迟发性溶血反应。2、感染传染性疾病。3、输血后紫癜。4、输血相关的移植物抗宿主病。5、铁超负荷。

医生陈述：

我已告知患者或患者委托代理人将要进行的输血/血液制品治疗方式、必要性、存在的风险性和不良反应、不实施该治疗的风险、可替代方案、选择的权利。并且解答了患者关于输血/血液制品治疗相关的问题。我认为患者或患者委托代理人已经理解了上述信息。

我们将认真按照《临床输血技术规范》执行，根据病情科学合理的选择输血适应症、输血方式及制定输血方案，针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生上述风险或意外，我们将积极采取相应的抢救措施。但是由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现组织器官损伤导致功能障碍、死亡等严重不良后果，及其他不可遇见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

医生签字

签字时间 年 月 日 时 分

患者或委托代理人知情选择：

1、我的医生已经告知我有关输血/血制品治疗的相关事项、并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我了解此次治疗的必要性、益处、拒绝的风险、可替代方案，知道治疗中/后可能发生的风险和不良反应。我知道我有权拒绝此治疗。

2、我同意医生在治疗中根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。在治疗中/后发生紧急情况时，按照医学常规予以紧急处置，实施必要的抢救。

3、医师已向我告知输血/血制品可能发生的费用情况，我已理解并愿意承担；

4、医生已告知输血/血制品成功的百分率,我并未得到输注百分之百成功的承诺。

我_______（填同意或拒绝）实施该输血/血制品治疗方案并愿意承担相关风险。

患者签字

签字时间 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 ___ 与患者关系：

签名时间 年 月 日 时 分

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输血血液制品治疗知情同意书 (2)

输血血液制品治疗知情同意书 (2)

品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严

格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 房床号： 住院号：

疾 病 介 绍 和 治 疗 建 议 ：

医生已告知我患有 ，根据病情，需要注射血液（全血或成分血）/血液制

品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重患者生

命的必要手段。1.患者基本情况：

诊断：

血型：

输血史： 妊娠史：

输血前检查：

1.ALT U/L 2.梅毒 性 3.HIV 性

4.HBsAg 性 5. HBsAb 性 6.HBeAg 性

7.HBeAb 性 8. HBcAb 性

2.拟实施的输血方案：

□输异体血 □输自体血 □输异体+自体血

□其他

治 疗 潜 在 风 险 和 对 策 ：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制

问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这一段时期。潜伏期是指病原体侵

入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品。仍有可能

发生经血液/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血液/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出

具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内

容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及

生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：

①过敏反应，严重时可引起休克；②发热反应；③感染肝炎（乙肝、丙肝等）；④感染艾滋病、

梅毒；⑤感染疟疾；⑥巨细胞或EB病毒感染；⑦其他输血不良反应及潜在血源感染；⑧除上述

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项

输血液或血液制品治疗知情同意书

输血液或血液制品治疗知情同意书

第四师七十七团医院

输血液或血液制品治疗知情同意书

姓名： 性别 年龄 住院号

疾病介绍和治疗建议：

根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有医务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血液/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容个特殊问题。

1. 感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。

2. 输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3. 其他输血不良反应及潜在血源感染等。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

医师签名：

年 月 日

输血及血液制品治疗知情同意书

输血及血液制品治疗知情同意书

输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成

分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，

亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本情况：

诊断：___________________________________________________________________

血型：___________________________________________________________________

输血史：________________________妊娠史：

输血前检查：

□ALT____U/L □抗-HCV □HIV

□HBsAg □HBsAb □HBeAg

□HBeAb □HBcAb □梅毒

⒉拟实施的输血方案：

□输异体血 □输自体血

□输异体+自体血 □其他：

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有

关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采

供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不

能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到

足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的

这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品

传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能

没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的

医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休

输血、血液制品治疗知情同意书(2016版)

输血、血液制品治疗知情同意书(2016版)

滨海中山医院

输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本情况：临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

输血目的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 血型＿＿＿＿

） 输血史：□无 □有____ _次 妊娠史：□无 □有 次

） 输血前检查：

ALT____________U/L 抗-HCV＿＿＿＿＿＿ HIV ＿＿＿＿＿＿

HBsAg＿＿＿＿＿＿＿ HBsAb＿＿＿＿＿＿ 梅毒＿＿＿＿＿＿

HBeAg＿＿＿＿＿＿＿ HBeAb ＿＿＿＿＿＿ HBcAb＿＿＿＿＿＿

⒉拟实施的输血/血液制品方案：

□输异体血 □输自体血 □输异体+自体血 □白蛋白

□丙种球蛋白 □破伤风免疫球蛋白 □乙肝免疫球蛋白 □其它：＿＿＿＿＿＿＿

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。