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医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
实用文档
医疗质量安全核心制度要点
一、医疗质量安全核心制度要点
1. 组织制度：建立明确的有效的质量安全检查机制，定期监测管理质
量安全状况，建立质量安全领导小组，落实责任分类和责任主体，强
化质量安全教育培训和持续准入机制，建立员工抗诉渠道；
2. 安全管理：建立安全报警机制，定义安全应急联动机制，实施应急
预案，强化执行力；
3. 护理管理：护理以病人为中心，根据国家有关护理质量规范，建立
病人护理文档管理机制，并落实评估推广护理变革和创新；
4. 药品管理：根据法律法规质量保证要求，建立病人药品服务管理体系，促进病人对药品的安全使用，实施诸如神经毒性会议以及病人不
良反应监测机制；
5. 数据分析：分析和反馈相关的临床数据，并评价病人安全服务质量，建立有效的病例审查室和有效的数据安全管理机制；
6. 危机防范和解决：建立危机干预机制，加强预防和解决机制，及时
应对各种预警机制，确保有效开展医疗质量安全相关活动，严肃处理
相关事件。
以上就是医疗质量安全核心制度要点，制度建立后不仅可以确保安全，还能提高医院质量管理工作的水平、减少安全事件发生率，使患者获
得安全高效的医疗服务，从而改善医院整体运行情况。
医疗质量安全核心制度要点释义一、引言医疗质量安全是卫生健康系统的首要任务，核心制度是确保医疗质量安全的重要保障。
本文旨在解释医疗质量安全核心制度的要点，以帮助读者深入理解和应用。
二、医疗质量安全核心制度的定义医疗质量安全核心制度是指在医疗机构内部，建立和完善的与医疗质量安全相关、具有指导性和操作性的制度体系。
其目的是规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障患者安全。
三、核心制度的要点1. 建立健全质量管理体系医疗机构应建立健全质量管理体系，明确质量管理职责和分工，确保全员参与质量管理，实现全员质量意识。
2. 制定和实施医疗质量标准医疗机构应制定和实施医疗质量标准，包括诊疗规范、手术操作规范等，以规范医疗活动并提高医疗水平。
3. 建立医疗质量评估体系医疗机构应建立医疗质量评估体系，定期进行医疗质量评估、数据分析和患者满意度测评，及时发现和解决问题，不断改进医疗质量。
4. 强化医疗安全监测与事件报告医疗机构应加强医疗安全监测，建立健全不良事件报告制度，及时报告、处置和追踪医疗事故和不良事件，防患于未然。
5. 推行风险管理和预警机制医疗机构应推行风险管理和预警机制，对医疗过程中可能出现的风险进行评估和控制，提前预警，确保医疗安全。
6. 加强医疗质量数据管理医疗机构应加强医疗质量数据的管理，建立健全数据采集、分析和利用机制，为质量改进提供科学依据。
7. 完善患者投诉处理机制医疗机构应建立健全患者投诉处理机制，及时受理和调查患者投诉，妥善处理投诉事项，保护患者合法权益。
8. 强化专业技术人员培训医疗机构应加强专业技术人员培训，提高医务人员的专业水平和技术能力，为患者提供优质医疗服务。
9. 加强科学研究与创新医疗机构应加强科学研究与创新，促进医疗技术进步和服务质量提升，为患者提供更加安全、有效的医疗手段。
四、结论医疗质量安全核心制度是确保医疗质量安全的关键措施。
通过建立健全质量管理体系、制定医疗质量标准、加强质量评估和事件报告等方面的措施，可以提高医疗服务质量，保障患者安全。
目录一、首诊负责制度 (4)二、三级查房制度 (6)三、会诊制度 (11)四、分级护理制度 (14)五、值班和交接班制度 (17)六、疑难病例讨论制度 (20)七、急危重患者抢救制度 (22)八、术前讨论制度 (25)九、死亡病例讨论制度 (27)十、查对制度 (29)十一、手术安全核查制度 (31)十二、手术分级管理制度 (34)十三、新技术和新项目准入制度 (37)十四、危急值报告制度 (41)十五、病历管理制度 (44)十六、抗菌药物分级管理制度 (47)十七、临床用血审核制度 (50)十八、信息安全管理制度 (54)医疗质量管理办法 (60)导言医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。
持续改进医疗质量、保障医疗安全是医疗卫生事业改革和发展的重要内容和基础。
医疗质量管理作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和制度全覆盖。
2016 年，原国家卫生计生委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。
其中，对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18 项医疗质量安全核心制度（以下简称核心制度），要求各级各类医疗机构严格落实。
2018 年，国家卫生健康委组织相关专家对18 项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，广泛征求意见，制定并印发了《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8 号，以下简称《要点》），以更好地指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全。
《要点》将多年来医疗行业内落实核心制度的共识、行之有效的经验做法进行了精炼概括，对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，对一些新的管理模式和工作要求进行了固化，为各级各类医疗机构制定和执行本机构的核心制度细则提供了基本遵循和统一的规范要求。
目录一、首诊负责制度 (4)二、三级查房制度 (6)三、会诊制度 (11)四、分级护理制度 (14)五、值班和交接班制度 (17)六、疑难病例讨论制度 (20)七、急危重患者抢救制度 (22)八、术前讨论制度 (25)九、死亡病例讨论制度 (27)十、查对制度 (29)十一、手术安全核查制度 (31)十二、手术分级管理制度 (34)十三、新技术和新项目准入制度 (37)十四、危急值报告制度 (41)十五、病历管理制度 (44)十六、抗菌药物分级管理制度 (47)十七、临床用血审核制度 (50)十八、信息安全管理制度 (54)医疗质量管理办法 (60)导言医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。
持续改进医疗质量、保障医疗安全是医疗卫生事业改革和发展的重要内容和基础。
医疗质量管理作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和制度全覆盖。
2016年，原国家卫生计生委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。
其中，对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度（以下简称核心制度），要求各级各类医疗机构严格落实。
2018年，国家卫生健康委组织相关专家对18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，广泛征求意见，制定并印发了《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号，以下简称《要点》），以更好地指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全。
《要点》将多年来医疗行业内落实核心制度的共识、行之有效的经验做法进行了精炼概括，对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，对一些新的管理模式和工作要求进行了固化，为各级各类医疗机构制定和执行本机构的核心制度细则提供了基本遵循和统一的规范要求。
2024医疗质量安全十八项核心制度要点解读2024年，中国国家卫生健康委员会发布了《医疗质量安全十八项核心制度》，以推动整体医疗质量与安全水平的提升。
以下是对这些制度要点的解读。
1.医疗机构病案管理制度：要求医疗机构建立完善的病案管理制度，确保病案信息的准确、完整和保密。
这有助于提高医疗机构的管理效能和医疗质量。
2.不良事件报告与处理制度：要求医疗机构建立不良事件报告与处理制度，及时报告不良事件，并进行认真的分析和处理。
这有助于及时发现和纠正医疗事故，并防止类似事故的再次发生。
3.医疗常识培训与考核制度：要求医疗机构建立医疗常识培训与考核制度，确保医务人员的专业知识和技能得到不断提升。
这有助于提高医务人员的工作能力和整体医疗质量。
4.合理医疗服务制度：要求医疗机构建立合理医疗服务制度，确保医疗服务的科学性和可行性。
这有助于避免过度医疗和不必要的手术，保障患者的权益和健康。
5.临床路径管理制度：要求医疗机构建立临床路径管理制度，规范和标准化临床治疗过程。
这有助于提高治疗效果和降低医疗成本，促进医疗资源的合理利用。
6.医务人员责任追究制度：要求医疗机构建立医务人员责任追究制度，对医疗事故相关责任人进行追责。
这有助于形成良好的医疗纪律和行为规范，减少医疗事故的发生。
7.医疗护理质量管理制度：要求医疗机构建立医疗护理质量管理制度，提高护理服务的质量和安全。
这有助于提高患者的治疗效果和满意度，增强医疗机构的竞争力。
8.医疗设备管理制度：要求医疗机构建立医疗设备管理制度，确保医疗设备的安全和有效使用。
这有助于避免设备故障和事故，保障患者的安全和健康。
9.医疗质量考核制度：要求医疗机构建立医疗质量考核制度，定期评估医疗质量，并制定改进措施。
这有助于促进医疗机构的持续改进和提高整体医疗质量。
10.医疗过程质量管理制度：要求医疗机构建立医疗过程质量管理制度，强调医疗过程的规范和标准化。
这有助于提高治疗效果和减少医疗事故的发生概率。
最新十八项医疗质量安全核心制度要点近年来，随着医疗质量安全问题的日益凸显，国家对医疗质量安全进行了一系列的监管和推动工作。
为了进一步提升医疗质量和安全水平，国家发布了最新的18项医疗质量安全核心制度要点，下面是对这些要点的详细解读。
1.患者权益保障：医疗机构要建立健全患者权益保障制度，加强患者知情权、自主选择权和隐私保护，保障患者的合法权益。
2.医疗质量评价：建立医疗质量评价体系，对医疗质量进行定期评估，及时发现和纠正质量问题。
3.医务人员注册和执业许可：加强医务人员注册和执业许可管理，确保医务人员具备相应的专业资质和执业能力。
4.医务人员继续教育：医务人员应定期参加继续教育，提升专业水平，不断更新医疗知识和技能。
5.医疗器械管理：建立医疗器械使用和管理制度，确保医疗器械的质量和安全使用。
6.医疗纠纷处理：建立医疗纠纷处理机制，及时解决医疗纠纷，维护医患关系稳定。
7.医疗事件报告与处理：建立医疗事件报告制度，及时向上级部门报告医疗事件，采取有效措施进行处理和整改。
8.医疗质量抽查和监督：对医疗机构进行定期的医疗质量抽查和监督，发现问题及时纠正并追究责任。
9.医疗质量信息公开：医疗机构要主动公开医疗质量信息，提高社会公众对医疗质量的知情权。
10.感染控制管理：加强医院感染控制管理，确保医疗环境和医务人员的洁净和卫生。
11.医疗事故调查和处理：尽快开展医疗事故调查，查明事故原因，依法进行处理，保障医疗事故受害者的合法权益。
12.药品和耗材管理：医疗机构要建立药品和耗材管理制度，确保药品和耗材的质量和安全使用。
13.医疗质量风险评估和预警：医疗机构要建立医疗质量风险评估和预警制度，及时发现和防范潜在的质量风险。
14.医疗质量监测和报告：医疗机构要定期监测和报告医疗质量情况，加强对自身医疗质量的控制和改进。
15.护理质量管理：加强护理质量管理，提高护理人员的专业水平和服务质量。
16.转诊和转院管理：建立转诊和转院管理制度，确保患者顺利转诊和转院，提高医疗质量和效率。
医疗质量安全核心制度要点释义国家卫健委医疗质量安全核心制度要点释义国家卫生健康委员会近日发布了《医疗质量安全核心制度要点》，旨在进一步提高我国医疗服务的质量和安全水平。
本文将对这些要点进行解读，以帮助读者更好地理解和应用。
一、战略导向医疗质量安全核心制度要点的第一项要求是确立战略导向。
这意味着要将医疗质量和安全作为医疗服务体系建设的核心目标，始终将患者的安全和满意度放在首位。
只有明确战略导向，制定相应政策和措施，才能有效提升医疗质量和安全水平。
二、规范管理规范管理是医疗质量和安全的基础。
要点要求医疗机构建立健全相关制度和流程，强化内部管理，确保各项工作按照标准和要求进行。
这包括人员配备、设备设施、医疗记录等方面，都需要进行规范管理，以提供安全、高效的医疗服务。
三、技术保障技术保障是医疗质量和安全的关键环节。
要点要求医疗机构积极引进先进的医疗技术和设备，提高医疗服务的水平。
同时，要加强医务人员的专业培训和技能提升，确保医疗过程中的操作规范和准确性。
只有通过技术保障，才能提供更好的医疗质量和安全保障。
四、风险管理风险管理是保证医疗质量和安全的有效手段。
要点要求医疗机构建立完善的风险管理体系，对可能引发医疗事故的风险进行评估和控制。
同时，要做好各类医疗事件的调查和处理工作，及时总结教训并采取相应的纠正措施。
只有对风险进行有效管理，才能保证患者的安全和权益。
五、信息共享信息共享是提升医疗质量和安全的重要方式。
要点要求医疗机构加强信息化建设，建立统一的信息平台，促进医疗信息的共享和交流。
同时，还要建立健全医疗质量和安全信息报告和反馈机制，及时收集和汇总医疗事件的相关信息，以便进行综合分析和处理。
只有通过信息共享，才能更好地预防和控制医疗风险。
六、监督检查监督检查是确保医疗质量和安全的重要手段。
要点要求建立健全医疗质量和安全监督体系，加强对医疗机构的监督检查，发现和解决医疗服务中存在的问题和隐患。
同时，还要加强对从业人员的职业道德和专业素养的培养和考核，提高医务人员的责任感和意识。
2024年十八项医疗质量安全核心制度要点是中国国家卫生健康委员会发布的一项重要政策措施，旨在推动和提升医疗质量安全水平，保障民众的健康权益。
以下是对该制度要点的解读。
首先，该制度要点明确了医疗质量安全责任的分工和要求。
要求医疗机构要建立健全医疗质量安全管理制度，明确各级各类医疗机构的职责，切实履行医疗质量安全主体责任。
同时，还要求各级卫生健康行政部门加强对医疗机构的监督和指导，确保医疗质量安全的有效实施。
其次，该制度要点着重强调了医疗机构的规范运行。
要求医疗机构要按照标准化运行要求，加强内部管理，提高医疗服务质量。
同时，要求医疗机构要建立健全药品、医疗器械等物品采购和使用的管理制度，确保安全有效。
此外，还要求医疗机构推进信息化建设，提升医疗质量信息化水平，提高医疗质量监控和评估能力。
第三，该制度要点明确了医疗风险防控的要求。
要求医疗机构要加强医疗安全风险评估和预警，制定相关预案，并组织医疗服务团队参与风险评估和改进。
同时，要求医疗机构加强对医疗事故的调查处理，并及时向社会公布相关信息，保障公众知情权。
此外，要求医疗机构要加强医患沟通，建立有效的医患纠纷调解机制，维护医疗秩序和社会稳定。
第四，该制度要点明确了医疗质量与安全的监督和评估要求。
要求卫生健康行政部门要加强对医疗机构的日常监督，建立健全医疗质量与安全监测体系，及时发现和纠正医疗质量和安全问题。
同时，要求医疗机构要接受医疗质量与安全的外部评估，实施医疗质量透明化，向公众公开医疗质量与安全信息。
最后，在推进医疗质量安全核心制度落地实施过程中，该制度要点要求各级卫生健康行政部门要加强组织领导和工作协调，推动相关政策的贯彻落实。
同时，要求医疗机构要积极转变管理方式，加强团队建设，推动全员参与，共同提升医疗质量安全水平。
总之，2024年十八项医疗质量安全核心制度要点的出台是中国医疗质量安全管理的重要举措，对推动医疗质量安全工作的落地实施具有指导性和促进作用。
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。
机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。
会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（二）基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度（一）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
（二）基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。
讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。
必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。
讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。
讨论的结论应当记入病历。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
七、急危重患者抢救制度（一）定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。
建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。
医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。
紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
八、术前讨论制度（一）定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
（二）基本要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。
临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。
全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
4.术前讨论的结论应当记入病历。
九、死亡病例讨论制度（一）定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
（二）基本要求1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。
尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。
死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
十、查对制度（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
（二）基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
十一、手术安全核查制度（一）定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表应当纳入病历。
十二、手术分级管理制度（一）定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
（二）基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。
具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
十三、新技术和新项目准入制度（一）定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
（二）基本要求1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。
2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。
5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。
6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。
十四、危急值报告制度（一）定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。
2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。
对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。
4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。
6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
十五、病历管理制度（一）定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
