人因失误是引起事故发生的主要原因研究煤矿事故的致因机理和加强人因失误控制是减少煤矿事故发生的有效途径。
1、引言国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70％～90％以上。
美国安全工程师海因里奇经过大量的研究，认为存在着“88：10：2”规律，即在100起事故中，有88起是纯属人为的，有10起是人为和物的不安全状态造成的，只有2起是人难以预防的，即所谓“天灾”。
同样，煤炭行业80％以上的事故都是由于现场管理不善和职工违章造成的。
因此，在安全生产工作中研究和探讨人因失误及其控制措施对煤矿安全生产具有非常重要的意义。
2、人因失误致因分析与工业安全中使用的术语“人的不安全行为”不同，在现代的系统安全中采用术语是“人因失误（Human Error）”。
人因失误是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良的影响。
不安全行为也是一种人因失误。
但是一般来讲，不安全行为是操作工人在生产过程中发生的、直接导致事故的人因失误，是人因失误的特例。
管理者发生的人因失误是一种更加危险的人因失误。
人的不安全行为包括指挥失误、操作失误、声音等。
3、人因失误的原因包括以下几种。
（1）人的生理原因。
违章是事故发生的主要原因，对违章行为的心理因素进行调查表明，根据违章者主观意愿不同，违章行为分为故意性和非故意性行为两大类。
故意性行为是明知其行为可能引起危险后果的行为：①重生产、轻安全的心理；②冒险与侥幸心理；③特殊的性格；④其他心理因素。
非故意性违章指违章者对自己的行为结果不甚明了和对自己的行为不能或难以控制。
根据起因不同又分为以下几种: ①无知性；②注意力不集中；③时间紧迫感；④过度疲劳；⑤紧急状态。
（2）人的素质原因。
主要包括无知、缺乏科学文化知识，缺乏工作责任心和政治责任感，缺乏纪律观念。
（3）机械设备的原因。
如：操作人员对机器的使用缺乏训练或思想不集中、操作失误而引发事故，控制器设计没有充分考虑人机协调关系等。
（4）工作环境的原因。
特殊环境会给安全带来很大的困难，从客观因素来看，影响安全生产的环境因素主要有温度、照明和噪声等。
（5）管理的原因。
安全意识淡薄，安全文化素质较低，管理不善，管理者发生的人因失误。
（6）教育的原因。
缺乏必要的岗前教育和岗前培训。
4、煤矿工人的人因失误控制在人-机-环境系统中，虽然事故的发生是“人、机、环境”三个因素相互作用与影响的结果，但人起着主导作用，减少人因失误，就可以有效地减少事故的发生。
由于煤矿井下环境条件恶劣多变，机械化程度低以及职工素质低等，人因失误率很高，导致事故发生频繁。
人因失误是引发事故发生的主要因素，是制约煤矿安全生产的一大隐患。
由于任何人都会出现失误，所以，在掌握人因失误原因的基础上，就可以采取一定措施来减少人因失误和控制人因失误。
（1）加强矿工心理素质培训，加强矿工的安全意识。
从经济地位、家庭情况、健康状态、年龄、嗜好、习惯、性情、气质、心情以及对不同事物的心理反应等方面，分析他们的心理特征，在加强安全思想教育时，利用心理特征来提高安全管理工作的水平。
（2）作业标准化。
必须认真推行标准化作业，按科学的作业标准来规范人的行为。
矿井质量标准化是煤矿安全的基础。
按照作业标准操作，科学、合理地制定作业标准。
（3）加强安全知识教育，安全技能教育，安全思想教育。
安全教育与训练是防止职工产生不安全行为的重要途径。
它能提高企业领导和广大职工搞好安全工作的责任感和自觉性；能使广大职工掌握工业伤害事故发生发展的客观规律；提高安全技术操作水平和掌握检测技术和控制技术等科学知识；学会防止工伤事故的技术本领，搞好安全生产，保护好自身和他人的安全健康，提高劳动生产率。
（4）改善生产环境。
生产环境因素的好环，不但影响着企业生产效益的提高，而且与操作人员的身心健康有着很直接的关系。
煤矿和特殊环境给安全带来很大的困难，其特殊性、复杂性和多变性是其他行业所无法比拟的。
把生产现场的环境治理纳入煤矿安全管理工作的范畴来认识是十分必要的。
（5）完善用工制度。
要控制人因失误，必须把好用人关，做到人的安全化。
加强管理，做到设备装置、保护用品安全化，做到操作安全化。
（6）加强煤矿安全生产的重点监察。
变静态监察管理为动态监察管理，加强现场监察执法力度，加重对煤矿事故责任人查处力度，加强安全生产的日常监督检查，发现隐患，及时整改，督促企业建立健全各项规章制度，落实安全生产责任制和各项安全防范措施。
5、结论虽然事故的发生是“人、机、环境”三个因素相互作用与影响的结果，引起事故的原因具有复杂性，事故发生的场合与部位具有随机性，事故发生的时间具有突然性，但不论是责任事故、技术事故还是自然灾害事故，追根寻源，人的因素都起着主要作用。
控制人的行为是防止伤亡事故的关键问题，也是安全管理的中心内容。
煤矿安全是一种多因素、多环节，动态的、复杂的系统工程。
在煤矿安全管理中，同样只有减少人因失误，防止煤矿灾害事故的发生，才能保证煤炭工业的健康持续稳定发展。
采煤顶板事故预防与心理分析煤采动后，其上覆岩岩休失去支撑，未采动前的原始应力的平衡状态就遭到破坏。
由于重力作用，岩体必有下落的趋势，再加上复杂的地质构造和采、掘放炮的震动，势必又加速顶板下沉变形，潜伏着冒顶片帮的隐患。
福建煤矿事故中，顶板事故最为严重。
据福建煤矿史志资料，冒顶死亡人数，占各类事故总死亡人数的50％以上。
其中，老顶周期性来压造成的大冒顶，死亡人数极少，福建自1958年建煤矿以来，仅有一例大冒顶死亡事故，且仅死亡一人，而其他都是局部性冒顶造成的伤亡。
据某局1978年至1981年局部冒顶事故的统计资料，表明局部冒顶事故发生频繁，头尾仅4年时间，发生局部冒顶8起，共死亡9人。
造成事故的原因，均属违章作业的责任事故。
其他矿的冒顶事故，大都忽视从心理学角度来找事故发生的原因。
从福建煤矿所发生的两类冒顶事故中，可以看出人的心理作用和冒顶伤亡事故有着密切联系。
如老顶的周期来压造成工作面的大冒顶，对生产影响很大，但伤亡很少。
其原因是大冒顶前预兆明显。
象采空区有老顶岩层断裂的闷雷声，工作面支护空间，顶板下沉速度加快，出现大量断梁折柱，并有折柱的劈裂声。
这些强烈的危险信号，大脑都能清晰感知。
人有不安全感的反映，就会作出提高警惕的决策。
这时人的极强的安全意识，人的注意力会高度集中，及时地捕捉周围环境出现的险情，以采用技术手段进行防范。
如对工作面进行加固。
通过加固措施仍无凑效时，就会自觉地听从指挥及时撤离险区。
所以，周期性老顶来压，虽会出现大冒顶，又很少造成伤亡事故。
局部冒顶，范围小，有时只掉几公斤大小的石块或局部煤壁片帮，一般不怎么影响生产，可是伤亡人数却多。
这主要是人的警惕性不高所致。
由于局部冒顶，其冒顶前的预兆不象大冒顶那样明显，刺激物强度不大，大脑的感知模糊。
甚至没有感知。
大脑就不会有危险感的反映，必然使人的思想麻痹，使感觉器官感觉迟钝或失灵，不能敏捷地捕捉周围环境的危险信息，一旦险情降临，不能迅速地采取应急防范措施，只好被事故吞噬，这就是局部冒顶伤亡事故多的原因。
由于局部冒顶预兆不明显，思想上没有危险感，很容易忽视潜伏冒顶的隐患。
在行动上势必图省事，怕麻烦，不能自觉地按章作业，也容易产生侥幸心理。
如某矿一位攉煤工，放炮后，按规定要先支护后攉煤，他怕麻烦，不支护攉煤，结果悬石掉落，使他丧命。
此外也有的支护不讲究质量，甚至支护材料以细代粗，虽有支护但起不到应有的作用，这方面出的事故也较多。
如有的乡镇煤矿掘进支架不用背板接顶背牢，而是用毛草将顶塞起来。
后来维修巷道的人员，维修这段巷道时，一动损坏支架时，巷道突然垮了十多架棚子，几个维修人员无一幸免，全部丧命。
另外，有的人情绪不正常也会发生事故。
如有个工人结婚后精神不振，因结婚前借了几千元债，整天考虑如何还债，在工作面出现险情时，别人喊他离开，他却动也不动。
出工伤住院后，别人间他：“为什么喊你不动?”他说“我确实没听见。
”从大脑的反映规律，某一兴奋点高度兴奋，其他兴奋点就会抑制。
这是他听不见的心理原因。
从大冒顶和局部冒顶伤亡人数的差异，给我们的启示是：要预防冒顶事故，必须强调心理作用，强化安全意识，克服麻痹患想、侥幸的心理。
尽管今后煤矿随着科学技术的进步，机械化程度会越来越高，支护材料和支护形式会不断地改革，再加上行之有效的安全制度、措雄的落实，会刑·预防冒顶起到积极作用。
但是，再先进的设备、再有效的方法、措施，归根到底，还是靠人去掌握、去实施、去落实。
所以，人的因素仍然是搞好安全工作的关键。
强调入的因素，就是要强调入的心理作用，强化安全意识。
只有感和井下的客观环境的特殊属性，才能为排除不安全隐患奠定认识基础。
同时，也只有知觉出不安全隐患，才能在行为、技术上做到防范，实现安全生产的目的。
如何强化人的安全意识，笔者认为，应对矿工造成外部动力和内部动力。
所谓外部动力，就是煤矿各级管理者，要真正的树立“安全第一”，安全重于一切的思想，严格监督检查，落实安全制度、安全措施，并建立严格的安全奖惩制度。
坚持杜绝只顾眼前利益或者本身就是科盲的违章指挥；所谓的内部动力，就是利用人的心理活动规律，强化安全意识的教育。
煤矿长期坚持的常规的安全教育是必要的，但一般都是管理者讲矿工们听，教育形式太一般化，人的心理就会产生厌倦，不能起到强化安全意识的应有作用。
应根据人的心理需要，以矿工喜闻乐见的形式进行教育，提高兴趣感，特别是形象化教育形式。
如有的矿利用事故实例，模拟事故现场，拍照片，安排专人讲课，有计划地组织矿工参观；有的矿利用现代化手段，放映安全录像和安全电影，组织矿工观看。
直观教育感染力强，看比听的效果能提高好多倍。
也有的矿，请事故的当事者，以现身说法进行教育，这些是比较容易强化矿工安全意识的好方法；有的矿采用文艺形式，使矿工在娱乐中接受安全教育。
另外，要多设些安全教育的刺激物，如在矿山比较显眼的地方，竖立安全标语牌，或者画安全漫画。
在井下设置的栅栏上，不仅要有不准进入的警语，还可画上骨骼像，这样可以强烈刺激人的危险感。
在当前承包制的情况下，也需要对矿工进行不要只顾多赚钱而忽视安全倾向的教育。
除采取灵活多样形式进行安全教育，强化安全意识外，还必须对矿工进行自然灾害的性质、发生、发展条件和规律，以及预防的技术措施、操作技能的培训教育，使矿工能具有科学的头脑和熟练的技能。
这样，遇到险情就不致于手足无措，就能敏捷地采取应急十措施，排除险情，防范于末然，以达到确保人身安全、生产安全的目的。
