最新2016美国内分泌学会原醛指南
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美国内分泌学会原醛指南[行业特制]
![美国内分泌学会原醛指南[行业特制]](https://img.taocdn.com/s1/m/0a65255df78a6529647d53f1.png)
一类荟萃
3
初筛手段
• 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）
一类荟萃
4
ARR的干扰因素
假阳性 Β阻滞剂 中枢拮抗剂（可乐定、α-甲多巴） NSAIDs 肾素抑制剂 高盐饮食 绝经前女性 肾损伤 PHA-2（假性低醛固酮血症）
假阴性 排钾利尿剂 ACEI/ARB CCB（二氢吡啶类） 低钾血症 限盐饮食 妊娠 肾血管性高血压 恶性高血压
不需 外科干预
双侧
如需外科干预
AVS
年轻患者明（确<的35P岁A，）年+自轻发且性CTK阳↓+性PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
单侧
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
一类荟萃
20
谢谢
一类荟萃
21
一类荟萃
5
ARR的检测条件——试验前准备
• 晨起（坐、站、走）2h，坐位5～15min • 不限盐 • 补足钾（4.0mmol/L以上）
一类荟萃
6
ARR的检测条件——药物
• 停用MR拮抗剂及明显影响ARR的药物洗脱至少4w
– 螺内酯、依布利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 – 排钾利尿剂 – 甘草制品（如confectionary licorice甜甘草糖或chewing tobacco咀嚼烟叶）
应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控制在140/90mmHg以下 • 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致） • 高血压 + 肾上腺意外瘤 • 高血压 + 睡眠呼吸暂停 • 高血压 + 早发高血压家族史或早发脑血管意外（<40岁） • 所有PA患者合并高血压的一级亲属
指南共识l2016美国内分泌学会...
指南共识l2016美国内分泌学会...2016美国内分泌学会临床实践指南原发性肾上腺皮质功能减退诊断和治疗CK全文版本Chen Kang CK医学科普2018.06第一部分：推荐小结Summary of Recommendations1.0 检查范围和方法1.0 Who should be tested and how?1.1 当急性病患者存在其他无法解释的症状或提示PAI的体征表现（如容量减少，低血压，低钠血症，高钾血症，发热，腹痛，色素沉着过度或特别是儿童低血糖），我们推荐诊断性检测以排除原发性肾上腺皮质功能不全（PAI）。
（1 |⊕⊕⊕○）1.1 We recommend diagnostic testing to exclude primary adrenal insufficiency (PAI) in acutely ill patients with otherwise unexplained symptoms or signs suggestive of PAI (volume depletion, hypotension, hyponatremia, hyperkalemia, fever, abdominal pain, hyperpigmentation or, especially in children, hypoglycemia). (1|⊕⊕⊕○)1.2 我们建议在患者的病情和情况允许时，对存在提示PAI的临床症状或体征I的患者应用促肾上腺皮质激素刺激试验(ACTH刺激试验）进行确证。
（1 |⊕⊕⊕⊕）1.2 We recommend confirmatory testing with the corticotropin stimulation test in patients with clinical symptoms or signs suggesting PAI when the patient's condition and circumstance allow. (1|⊕⊕⊕⊕)1.3 在有严重肾上腺功能不全症状或肾上腺危象的患者中，我们建议在诊断试验结果可用之前，即可用适当剂量的静脉注射氢化可的松治疗。
醛固酮轴评价
ARR
经典意义：血浆醛固酮与肾素活性比值（Aldosterone Renin Ratio） 血浆醛固酮：plasma aldosterone concentration,PAC or ALD 肾素活性：plasma renin activity PRA ARR：血浆PAC与PRA的比值 现在也指：血浆醛固酮与肾素浓度比值（Aldosterone Renin Ratio）
卧立位试验
1993年 Fontes：提 出了体位刺激实验 的 诊断切点：
立位血 浆醛 固酮 水平 较卧位血浆醛固酮水平 增幅小于 30％，结果 阳性提示腺瘤可能 性 大。
Am J Hypertens. 1991 Sep;4(9):786-91
卧立位试验
但是Gordon等的研究发现 部 分 肾上腺醛 固 酮 瘤患 者及特 发性 醛 固酮增多症患者其醛 固酮对血管紧张素 Ⅱ亦非 常敏感 ，立 位 后 醛 固酮升高可大于 30％ ，立卧位试验的诊断 效率由此受到质疑。
转
换 肾素：1 ng/mL/h PRA converts to a DRC of approximately 12 mU/L (7.6 ng/L) automated chemiluminescence immunoassay
2008年 ENDO指南
AVS
• 适应症：肾上腺 CT 提示有单侧或双侧肾上腺形态异常 (包括增生或腺瘤),需进一步行双侧 AVS 以明确有无优势 分泌（2016内分泌指南）
2004年 Perschel
化学免疫法测定肾素浓度
目前
全自动化学发光法
中国2型糖尿病流行病学
ADRR
ADRR
ADRR
血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR） 血浆醛固酮与肾素浓度比值（ADRR）aldosterone
卡托普利抑制试验中原醛症最佳诊断指标的探讨
卡托普利抑制试验中原醛症最佳诊断指标的探讨赵玲;王先令;郭清华;吕朝晖;巴建明;窦京涛;母义明;王琳;宋烨琼;朱杰;贾晓蒙;臧丽;杨国庆;谷伟军;杜锦【摘要】目的探讨卡托普利抑制试验(CCT)中不同评价指标对原发性醛固酮增多症(PA,简称原醛症)的诊断价值.方法回顾性分析2014年1月-2016年3月在解放军总医院内分泌科诊治的222例高血压患者的临床资料,其中醛固酮瘤(APA)90例,特发性醛固酮增多症(IHA)44例及原发性高血压(EH)88例.所有患者均行CCT,应用受试者工作特征曲线(ROC)对CCT后醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率、肾素活性上升率联合醛固酮抑制率和血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)进行评价,确定最佳诊断切点及其敏感性和特异性.结果 CCT后APA、IHA和EH组醛固酮抑制率分别为0.3％、0.7％和4.0％.PA组(APA组和IHA组)肾素活性上升率明显低于EH组(P<0.05),APA组、IHA组和EH组肾素活性上升率分别为0(0,1)、0.25(0,1)和0.97(0.23,2.27).CCT后醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率、肾素活性上升率联合醛固酮抑制率和ARR的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.703、0.575、0.318、0.616和0.901,最佳切点分别为417.20、2.90、–0.44、0.53和22.70[醛固酮浓度(PAC)单位采用ng/dl,1pmol/L=27.7ng/dl;肾素活性(PRA)单位为μg/(L·h)],敏感度分别为81.7％、10.1％、95.5％、62.4％和81.7％,特异度分别为51.1％、97.8％、7.8％、60.4％和87.7％.结论高血压患者包括EH及原醛症CCT后醛固酮抑制率远低于30％,CCT后ARR对原醛症的诊断价值优于醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率及肾素活性上升率联合醛固酮抑制率.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2018(043)007【总页数】6页(P553-558)【关键词】原发性醛固酮增多症;卡托普利抑制试验;诊断【作者】赵玲;王先令;郭清华;吕朝晖;巴建明;窦京涛;母义明;王琳;宋烨琼;朱杰;贾晓蒙;臧丽;杨国庆;谷伟军;杜锦【作者单位】100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100093 北京解放军316医院内一科;100853 北京解放军总医院内分泌科;310009 杭州杭州市第三人民医院内分泌血液科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100095 北京北京老年医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科【正文语种】中文【中图分类】R586.242016年，中国[1]和美国[2]内分泌学会均推荐卡托普利抑制试验(captopril challenge test，CCT)作为原发性醛固酮增多症(PA，简称原醛症)的确诊试验之一，认为抑制后正常人的血浆醛固酮水平下降大于30%，而原醛症患者不受抑制，且肾素活性(plasma renin activity，PRA)仍处于抑制状态。
原发性醛固酮增多症的诊治要点(全文)
原发性醛固酮增多症的诊治要点（全文）原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）是引起继发性高血压的主要疾病之一，也是导致顽固性高血压最常见的原因之一。
原发性醛固酮增多症患者醛固酮来源若属于单侧则手术治愈的可能性较大，双侧醛固酮来源的原发性醛固酮增多症若及时明确诊断，给与特异性醛固酮受体拮抗剂治疗则血压也可得到有效控制，因此原发性醛固酮增多症的早期诊断，早期治疗极其重要。
根据病因病理变化和生化特征，症可分为以下4型：1. 肾上腺增生。
2. 肾上腺醛固酮腺瘤（aldosterone－producing adenoma，APA）。
3. 醛固酮生成腺癌（aldosterone－producing carcinoma，APC）。
4糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid －remediable aldosteronism，GRA）。
不论任何病因或类型所致的原醛，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，病程发展到一定阶段主要表现为高血压、高血钠、低血钾、肾素－血管紧张素系统被抑制、以及碱中毒。
诊断要点：目前该疾病的筛查和确诊步骤繁琐，需要严格按照流程进行，否则在诊断的流程中遇到疑问将无法解答。
一应明确哪些是原醛的高危患者人群。
高血压2级(＞160–179/100–109 mm Hg)和3级(＞180/110 mm Hg)人群；2.药物抵抗高血压（顽固性高血压）；3.利尿剂引起或自发性低血钾；4.偶发肾上腺瘤；5.家族（＜40岁）中早发高血压或脑血管疾病史；6.所有PA患者的1级亲属的高血压。
2016年美国内分泌再次发布“The Management of primary Aldosteronis：Case detection,diagnosis,and Treatment:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline"。
原醛的诊治指南
• 采血要求
• 采血时间：早上起床后，坐、站或走至少2小时后，然后取坐姿5-15分钟 • 避免溶血和凝血 • 运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻
第13页/共38页
ARR测定结果的影响因素
• 年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使 ARR
• 采血时间，饮食，体位的要求 • 药物治疗情况 • 采血的方法 • 血钾水平 • 肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性
• 结果解释： 输注生理盐水后，Ald ＜5ng/dl者，PA可能性小 Ald ＞5ng/dl者，PA可能性大 Ald介于5~10ng/dl者，不确定
• 注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做
第19页/共38页
氟氢可的松抑制试验
• 方法：氟氢可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl缓释片，每天监测4次血钾， 使血钾接近4.0mmol/L；钠盐摄入30mmol/L，使尿钠维持在至少3mmol/kg 体重，于第4天的上午10:00坐位，取血测PRA及Ald，并测7:00和10:00的血 浆皮质醇
Page 6
原醛的病因及流行病学 原醛的筛查 原醛的诊断 原醛的治疗
第7页/共38页
PA筛查的必要性
• 患病率高
• 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心 血管病变的发生率及死亡率
Milliez P, etc. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol,2005,45:1243–1248
• 尽量纠正低血钾 • 一般不用限制钠盐的摄入 • 停用显著影响结果的药物至少4周： • 如：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，阿米洛利
• 采血时间：早上起床后，坐、站或走至少2小时后，然后取坐姿5-15分钟 • 避免溶血和凝血 • 运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻
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ARR测定结果的影响因素
• 年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使 ARR
• 采血时间，饮食，体位的要求 • 药物治疗情况 • 采血的方法 • 血钾水平 • 肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性
• 结果解释： 输注生理盐水后，Ald ＜5ng/dl者，PA可能性小 Ald ＞5ng/dl者，PA可能性大 Ald介于5~10ng/dl者，不确定
• 注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做
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氟氢可的松抑制试验
• 方法：氟氢可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl缓释片，每天监测4次血钾， 使血钾接近4.0mmol/L；钠盐摄入30mmol/L，使尿钠维持在至少3mmol/kg 体重，于第4天的上午10:00坐位，取血测PRA及Ald，并测7:00和10:00的血 浆皮质醇
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原醛的病因及流行病学 原醛的筛查 原醛的诊断 原醛的治疗
第7页/共38页
PA筛查的必要性
• 患病率高
• 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心 血管病变的发生率及死亡率
Milliez P, etc. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol,2005,45:1243–1248
• 尽量纠正低血钾 • 一般不用限制钠盐的摄入 • 停用显著影响结果的药物至少4周： • 如：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，阿米洛利
原发性醛固酮增多症临床实践指南解读
内容摘要
在制定治疗方案时，医生需根据患者的具体情况进行个体化考虑。对于症状 较轻的患者，可先采用药物治疗。若药物治疗无效或症状严重，则需考虑手术治 疗。对于无法耐受手术的患者，放射治疗是一个可选方案。然而，在手术治疗后， 患者可能复发，此时需要再次手术或采取其他治疗措施。
内容摘要
结论原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南对于诊断和治疗原发性甲状旁腺功 能亢进症具有重要的指导作用。然而，此指南仍存在不足之处，如对不同患者群 体的特点考虑不够充分，对手术适应症和术后复发的处理仍需进一步探讨。
指南内容分析
3、预防指南： 原发性醛固酮增多症的预防主要包括对患者的教育和定期随访。指南建议医 生应向患者传授关于原发性醛固酮增多症的知识，使他们能够更好地管理自己的 病情。同时，指南也强调了定期随访的重要性，医生应根据患者的具体情况制定 个体化的随访计划，以监测病情的变化并及时调整治疗方案。
指南亮点解读
内容摘要
未来研究方向应包括进一步完善原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南，特别 是在针对不同患者群体的治疗方案上需进行深入研究。对于手术治疗的适应症、 术后复发问题以及长期疗效评估等方面也需要开展更多的临床研究。此外，新的 治疗方法如基因治疗等也将为原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗提供更多可能性。
引言
引言
卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，其诊断 和治疗过程中需要综合考虑多种因素。为了帮助临床医生更好地进行卵巢癌、输 卵管癌及原发性腹膜癌的诊治，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了一系列的 指南。本次演示将对NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南进行 解读，以期为国内的医生提供参考和借鉴。
指南亮点解读
1、新的诊疗技术： 近年来，随着医学技术的不断发展，原发性醛固酮增多症的诊断和治疗技术 也在不断进步。指南中引入了一些新的诊疗技术，如基因检测方法在诊断中的应 用，以及肾动脉造影、肾静脉采血等在鉴别诊断中的价值。同时，新出现的治疗 方法如手术、放射治疗等也在指南中得到了推荐。
原醛症
泌尿外科
原发性醛固酮增多症
马建华
2016年09月20日
泌尿外科
原醛症
Primary hyperaldosteronism, PHA肾上腺皮质分泌
过量的醛固酮激素，引起高血压、低血钾、低血浆肾素活 性(PRA)和碱中毒为主要表现得临床综合征，又称Conn综 合征。
高血压中PHA占0.5-16% (10%)，最常见病因；
泌尿外科
定性诊断：
生理盐水滴注试验：
试验开始前至少1小时开始卧位，8:00-9:30开始； 4小时内静脉输注生理盐水2000ml；
采血（0h和4h后）测醛固酮、皮质醇、钾；
试验过程检测血压和心率，禁忌同上；
输液后醛固酮>10ng/dl，确诊PHA。
泌尿外科
定性诊断：
氟氢可的松抑制试验：
口服氟氢可的松0.1mg qid×4天； 缓释氯化钾每6h一次，每4h测血钾一次，维持血钾接近 4.0mmol/L； 缓释NaCl 30mmol随三餐补充，充分钠盐摄入，维持尿钠 排出至少3mmol/kg/d； 第4日10:00坐位测血浆肾素活性和醛固酮，7:00和10:00 测血浆皮质醇； 禁忌于中毒高血压或充血性心率衰竭者； 第4日10:00醛固酮>6ng/dl，并且PRA<1ng/ml/h，皮质醇 <7:00测值，确诊PHA。
钠潴留：平均143.8±6.49mmol/L，高血容量仅占 30%；
血钠高时，患者有烦渴症状； 原醛症可无明显钠潴留，血浆容量也不增加，醛固酮逃逸 现象； 机体滞钠到一定程度，近曲小管对Na+的重吸收被抑制； 前述利钠因子被高钠及高血容量激活，拮抗潴钠作用。
泌尿外科
临床表现
低血钾：尿钾丢失是恒定的，后期表现（20%正 常）；
原发性醛固酮增多症
马建华
2016年09月20日
泌尿外科
原醛症
Primary hyperaldosteronism, PHA肾上腺皮质分泌
过量的醛固酮激素，引起高血压、低血钾、低血浆肾素活 性(PRA)和碱中毒为主要表现得临床综合征，又称Conn综 合征。
高血压中PHA占0.5-16% (10%)，最常见病因；
泌尿外科
定性诊断：
生理盐水滴注试验：
试验开始前至少1小时开始卧位，8:00-9:30开始； 4小时内静脉输注生理盐水2000ml；
采血（0h和4h后）测醛固酮、皮质醇、钾；
试验过程检测血压和心率，禁忌同上；
输液后醛固酮>10ng/dl，确诊PHA。
泌尿外科
定性诊断：
氟氢可的松抑制试验：
口服氟氢可的松0.1mg qid×4天； 缓释氯化钾每6h一次，每4h测血钾一次，维持血钾接近 4.0mmol/L； 缓释NaCl 30mmol随三餐补充，充分钠盐摄入，维持尿钠 排出至少3mmol/kg/d； 第4日10:00坐位测血浆肾素活性和醛固酮，7:00和10:00 测血浆皮质醇； 禁忌于中毒高血压或充血性心率衰竭者； 第4日10:00醛固酮>6ng/dl，并且PRA<1ng/ml/h，皮质醇 <7:00测值，确诊PHA。
钠潴留：平均143.8±6.49mmol/L，高血容量仅占 30%；
血钠高时，患者有烦渴症状； 原醛症可无明显钠潴留，血浆容量也不增加，醛固酮逃逸 现象； 机体滞钠到一定程度，近曲小管对Na+的重吸收被抑制； 前述利钠因子被高钠及高血容量激活，拮抗潴钠作用。
泌尿外科
临床表现
低血钾：尿钾丢失是恒定的，后期表现（20%正 常）；
2016-原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识
DOI:10. 3760 / cma. j. issn. 1000-6699. 2016. 03. 003 通信作者单位:200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌 代谢病科,上海市内分泌代谢病研究所,上海市内分泌代谢病临床医学 中心 通信作者:王卫庆,Email: wqingw@ hotmail. com
如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用 β 受体 4. 检测技术及单位换算:目前常用免疫测定技术
阻滞剂,临床医师根据患者情况决定是否停药。 (6) 检测血浆肾素活性( PRA) 或 DRC,前者是通过测定血
如血压控制不佳,建议使用 α 受体阻滞剂及非二氢吡 管紧张素Ⅰ产生的速率来反映 PRA,而后者则通过放
中华内分泌代谢杂志 2016 年 3 月第 32 卷第 3 期 Chin J Endocrinol Metab, March 2016, Vol. 32, No. 3
·189·
表 2 在筛查及确诊试验中可用于控制血压且对肾素血管紧张素系统影响较小的药物
药物名称
分类
常用剂量
注意事项
维拉帕米缓释片 肼屈嗪 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪
1. 筛查前准备:(1)尽量将血钾纠正至正常范围。 (2) 维持正常钠盐摄入。 (3) 停用对 ARR 影响较大药 物至少 4 周:包括醛固酮受体拮抗剂( 安体舒通、依普 利酮)、保钾利尿剂( 阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿 剂(氢氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提炼物。 (4) 血管紧张 素转 换 酶 抑 制 剂 ( ACEI ) 、 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 、钙离子拮抗剂( CCB) 类等药物可升高肾素活 性,降低醛固酮,导致 ARR 假阴性,因此 ARR 阴性不 能排除原醛症,需停用上述药至少 2 周再次进行检测; 但如服药时肾素活性<1 ng·ml-1 ·h-1 或低于正常检 测下限同时合并 ARR 升高,考虑原醛症可能大,可维 持原有药物治疗。 (5) 由于 β 受体阻滞剂、中枢 α2 受
如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用 β 受体 4. 检测技术及单位换算:目前常用免疫测定技术
阻滞剂,临床医师根据患者情况决定是否停药。 (6) 检测血浆肾素活性( PRA) 或 DRC,前者是通过测定血
如血压控制不佳,建议使用 α 受体阻滞剂及非二氢吡 管紧张素Ⅰ产生的速率来反映 PRA,而后者则通过放
中华内分泌代谢杂志 2016 年 3 月第 32 卷第 3 期 Chin J Endocrinol Metab, March 2016, Vol. 32, No. 3
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表 2 在筛查及确诊试验中可用于控制血压且对肾素血管紧张素系统影响较小的药物
药物名称
分类
常用剂量
注意事项
维拉帕米缓释片 肼屈嗪 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪
1. 筛查前准备:(1)尽量将血钾纠正至正常范围。 (2) 维持正常钠盐摄入。 (3) 停用对 ARR 影响较大药 物至少 4 周:包括醛固酮受体拮抗剂( 安体舒通、依普 利酮)、保钾利尿剂( 阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿 剂(氢氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提炼物。 (4) 血管紧张 素转 换 酶 抑 制 剂 ( ACEI ) 、 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 、钙离子拮抗剂( CCB) 类等药物可升高肾素活 性,降低醛固酮,导致 ARR 假阴性,因此 ARR 阴性不 能排除原醛症,需停用上述药至少 2 周再次进行检测; 但如服药时肾素活性<1 ng·ml-1 ·h-1 或低于正常检 测下限同时合并 ARR 升高,考虑原醛症可能大,可维 持原有药物治疗。 (5) 由于 β 受体阻滞剂、中枢 α2 受
原发性醛固酮增多症筛查试验面临的挑战
龙源期刊网
原发性醛固酮增多症筛查试验面临的挑战
作者：赵琳李小英
来源：《青春期健康·下半月》2019年第02期
原发性醛固酮增多症（简称原醛）是最常见的内分泌性高血压，也是常见的继发性高血压的病因。
原醛的发病率在高血压人群中超过10%，在难治性高血压人群中甚至达到20%。
由
于原醛的临床表现较为隐匿，相当一部分高血压患者应进行原醛的筛查。
醛固酮肾素比值（ARR）是临床上最有效的原醛筛查的方法，血清醛固酮的检测方法有放射免疫法、化学发光法和质谱法，不同检测方法对ARR比值影响很大。
因此，了解不同的检测方法，对于正确判断ARR的结果十分重要。
原醛的进一步确诊试验包括：口服钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验、生理盐水抑制试验和卡托普利试验。
原醛症诊疗常规和指南
原发性醛固酮增多症诊疗指南
添加副标题
汇报人姓名
为规范对原发性醛固酮增多症（原醛症）患者的诊断和治疗，提高对该病的认识并促进其临床实践，由美国内分泌学会联合欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会组织制订的《原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南》于2008年发表。
药物
采血的方法
血钾水平
肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
C其他因素
PRA：ng/ml/h
01
PAC：ng/dl 我院pg/ml，10pg/ml=1ng/dl
02
ARR：20-40/25
03
ARR计算
确诊试验
要求ARR阳性的患者进行进一步的确诊试验。4个确诊试验中的任何一个，确诊或者进行排除诊断。
AVS肾上腺静脉取样
影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的鉴别单侧和双侧PA的方法。AVS花费较大，并且是侵入性的诊断方法。我们可以应用ARR以避免假阳性，确诊试验以排除假阴性，在确诊的患者中进行AVS的检查。
AVS的敏感性和特异性。95%，100%，
右侧肾上腺采血难度较大。放射科医师的经验越多，做出来的效果越好。在综述中提到的384个患者中AVS的成功率是74%。而有经验的医师成功率是90-96%。
醛固酮水平低于5可以排除，大于10高度怀疑，5-10之间不能确诊。
01
试验在高血压不能控制的患者中，心，肾功能不全，心律失常，严重的低血钾患者中不能进行。
02
我们要求所有的PA患者进行肾上腺CT检查，进行分型诊断。并排除可能是肾上腺皮质癌引起的巨大肿块。
01
CT的表现：正常的肾上腺；单侧大腺瘤（大于1cm）；单侧肾上腺增生；单侧小腺瘤；或者双侧大腺瘤或者小腺瘤。
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为规范对原发性醛固酮增多症（原醛症）患者的诊断和治疗，提高对该病的认识并促进其临床实践，由美国内分泌学会联合欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会组织制订的《原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南》于2008年发表。
药物
采血的方法
血钾水平
肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
C其他因素
PRA：ng/ml/h
01
PAC：ng/dl 我院pg/ml，10pg/ml=1ng/dl
02
ARR：20-40/25
03
ARR计算
确诊试验
要求ARR阳性的患者进行进一步的确诊试验。4个确诊试验中的任何一个，确诊或者进行排除诊断。
AVS肾上腺静脉取样
影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的鉴别单侧和双侧PA的方法。AVS花费较大，并且是侵入性的诊断方法。我们可以应用ARR以避免假阳性，确诊试验以排除假阴性，在确诊的患者中进行AVS的检查。
AVS的敏感性和特异性。95%，100%，
右侧肾上腺采血难度较大。放射科医师的经验越多，做出来的效果越好。在综述中提到的384个患者中AVS的成功率是74%。而有经验的医师成功率是90-96%。
醛固酮水平低于5可以排除，大于10高度怀疑，5-10之间不能确诊。
01
试验在高血压不能控制的患者中，心，肾功能不全，心律失常，严重的低血钾患者中不能进行。
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我们要求所有的PA患者进行肾上腺CT检查，进行分型诊断。并排除可能是肾上腺皮质癌引起的巨大肿块。
01
CT的表现：正常的肾上腺；单侧大腺瘤（大于1cm）；单侧肾上腺增生；单侧小腺瘤；或者双侧大腺瘤或者小腺瘤。
2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》解读
LU Yi-han, LI Jing* Department of Endocrinology, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Liaoning Key Laboratory of Endocrinology, China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China [Abstract] The American Thyroid Association (ATA) recently published "American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis" in October, 2016. The new guidelines put more emphases on the initial evaluation, and modified the indication of hyperthyroidism therapy including radioactive iodine, anti-thyroid drugs and thyroidectomy. Furthermore, it provided a new treatment before thyroidectomy for patients who needed an emergency thyroid surgery while suffered hyperthyroidism. Also, it included more results from Asian studies, which may provide new evidence for the modification of the Chinese guideline. This review mainly interprets the new American guideline in terms of the diagnosis and treatment of hyperthyroidism and gestational hyperthyroidism syndrome. [Key words] Hyperthyroidism; Anti-thyroid Drugs; 131I; Thyroidectomy; Gestational Hyperthyroidism Syndrome
原醛症：一个被忽略的“常见病”│附原醛症最新版指南解读
原醛症：⼀个被忽略的“常见病”│附原醛症最新版指南解读作者：重庆医科⼤学附属第⼀医院李启富杨淑敏原醛症原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是指肾上腺⽪质病变导致醛固酮⾃主分泌增多及肾素-⾎管紧张素系统受抑制，以⾎浆⾼醛固酮⽔平和低肾素⽔平为主要特征，有⾼⾎压伴（或不伴）低⾎钾的综合征。
尽管针对原醛症已经具备有效的治疗⽅法，但⽬前绝⼤部分患者仍然未被发现和给予正确的治疗。
01原醛症有多常见？国外研究报道，原醛症约占⾼⾎压⼈群的5%~10%，在顽固性⾼⾎压患者中可⾼达20%。
尽管中国还缺乏有关原醛症的⼤规模流⾏病学调查结果，但新加坡的⼀项研究显⽰，华⼈⾼⾎压患者中原醛症⾄少占5%。
由此推算，中国2.66亿⾼⾎压患者中⾄少有1330万原醛症患者。
可见，原醛症在中国也是⼀种“常见病”，但这种常见病常常“被忽略”，其中绝⼤部分被漏诊或误诊。
02漏诊或误诊原醛症危害很⼤吗？⼤量的原醛症患者被“淹没”在原发性⾼⾎压患者中未被诊断，长期接受针对原发性⾼⾎压患者的治疗⽅案。
尽管部分患者可能⾎压控制良好，但其更易发⽣⼼、脑、肾等靶器官损害，且发⽣⼼脑⾎管事件的时间更早、程度更重。
其原因是原醛症患者⾎液中升⾼的醛固酮有“独⽴于⾼⾎压的损害作⽤”。
升⾼的醛固酮可直接损害⾎管、肾等组织和器官。
03加强对⾼危⼈群的筛查是当务之急⽬前⼤部分医⽣对原醛症的⾼患病率认识不⾜，且既往原醛症的筛查⼿段（如肾素活性测定）操作较为复杂，⽽⾎浆醛固酮/直接肾素浓度测定并未⼴泛开展，不少医⽣认为对原醛这种“少见病”的筛查将造成医疗资源的浪费。
不少医⽣（甚⾄专科医⽣）尚停留在根据“⾼⾎压伴低⾎钾”的线索来筛查原醛症的“初级⽔平”。
此外，可能是顾虑到在筛查试验之后还将进⾏确诊试验、影像学检查、肾上腺静脉取⾎或⼿术，流程复杂、费⽤昂贵，临床医⽣对原醛症的筛查并不积极。
2016年3⽉，美国内分泌学会发布了原醛症最新指南《原发性醛固酮增多症的管理：病例筛查、诊断和治疗》（下简称“新指南”），新指南强调，临床医⽣有义务对疑似原醛症的患者进⾏合理诊治，因此，加强对原醛症⾼危⼈群的筛查是当务之急。
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确证试验
• 对于ARR阳性患者，需进一步行一个或多个确证试验。
自发性 低钾血症
肾素↓
（小于检测下限）
醛固酮↑
>20ng/dL (550pmol/L)
无需确证试验
确诊试验——方法
• 口服盐负荷试验 • 生理盐水输注试验 • 氟氢可的松抑制试验 • 卡托普利抑制试验
卡托普利抑制试验
服药0h采血 测：PRA、PAC及
ARR切点
ARR切点
执行科室
核医学放免室
老院化验室 （生化）
医嘱名称 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 高血压三项（RAAS）卧/立位
方法
肾素
醛固酮
放免法
PRA （ng/ml/h）
pg/ml
化学发光法
DRC （pg/ml）
pg/ml
结果 结果/10 vs 30 结果/10 vs 3.8-7.7
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
初筛手段
• 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）
ARR的干扰因素
假阳性 Β阻滞剂 中枢拮抗剂（可乐定、α-甲多巴） NSAIDs 肾素抑制剂 高盐饮食 绝经前女性 肾损伤 PHA-2（假性低醛固酮血症）
假阴性 排钾利尿剂 ACEI/ARB CCB（二氢吡啶类） 低钾血症 限盐饮食 妊娠 肾血管性高血压 恶性高血压
2016美国内分泌学会原醛 指南
筛查对象（PA高危人群）
• 持续性血压升高>150/100mmHg • 联用 3 种降压药物（包括利尿剂）后血压
仍>140/90mmHg或需 应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控
制在140/90mmHg以下 • 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致）
确定筛查人群 筛查试验
年轻患者明（确<的35P岁A，）年+自轻发且性CTK阳↓+性PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
单侧
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
PA高危人群
除外PA
ARR
患者拒绝或 无法进一步检查
肾素
除外PA
亚型 检测
确证试验 肾上腺CT
无需行 确证试验
MR拮抗剂 治疗
不需 外科干预
双侧
如需外科干预
氢化可的松
服药1-2h采血 测：PRA、PAC及
氢化可的松
坐位或 立位1h
卡托普利 gt;30% PA（阳性）：PAC不被抑制，始终↑↑，PRA始终被抑制
确定筛查人群 筛查试验 确证试验 分型
分型
• 推荐肾上腺CT：
– 增生？腺瘤？单侧？双侧？ 大腺瘤？（>1cm），微腺瘤？（<1cm），癌？（>4cm）
• 不推荐MRI • AVS
确定筛查人群 筛查试验 确证试验 分型 治疗
治疗
• 重视PA患者的心血管损害 • MR受体抑制剂 • 腹腔镜
PA高危人群
除外PA
ARR
患者拒绝或 无法进一步检查
肾素
除外PA
亚型 检测
确证试验 肾上腺CT
无需行 确证试验
MR拮抗剂 治疗
不需 外科干预
双侧
如需外科干预
AVS
AVS
年轻患者明（确<的35P岁A，）年+自轻发且性CTK阳↓+性PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
单侧
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
谢谢
ARR的检测条件——试验前准备
• 晨起（坐、站、走）2h，坐位5～15min • 不限盐 • 补足钾（4.0mmol/L以上）
ARR的检测条件——药物
• 停用MR拮抗剂及明显影响ARR的药物洗脱至少 4w
– 螺内酯、依布利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 – 排钾利尿剂 – 甘草制品（如confectionary licorice甜甘草糖或
chewing tobacco咀嚼烟叶）
• 如果中断上述药物后测得的ARR不具有诊断性，且 高血压可以被相对不影响结果的药物控制，则停用
ARR的检测条件——取血和标本 处理
• 采血时不要握拳 • 松开止血带后至少5s方能进针 • 室温保存样本 • 采血后30min内离心 • 免疫测定法 or 串联质谱法