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急性肺栓塞19例诊治体会

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J M e d Th e o r&Pr a c Vol124,No11,Jan2011 2011年第24卷第1期　医学理论与实践　5　张秉涛,尹士男1瑞格列奈与二甲双胍对初诊2型糖尿病氧化应激反应的影响〔J〕.中国医刊,2008,43(11):3623816　王燕,支忠继,王战建1瑞格列奈分别与二甲双胍、中效胰岛素联合应用治疗2型糖尿病疗效观察〔J〕.临床荟萃,2005,20(6):33223331收稿日期2010209214(编辑　江山)急性肺栓塞19例诊治体会赵玉华　天津市蓟县邦均医院　301901关键词　肺栓塞　抗凝　溶栓中图分类号:R54313+1　文献标识码:B　文章编号:100127585(2011)0120046202 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是肺动脉及其分支被血栓或其他类型栓子堵塞引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

在合并心血管疾病的老年人中,PE的发病率高,成为临床上不容忽视的问题。

我科自2004年6月共收治肺栓塞患者19例。

现分析如下。

1　临床资料1.1　一般资料　19例肺栓塞患者中,男15例,女4例,年龄30～82岁,平均59.58岁。

发病时间1h～1个月,平均1012d,经证实存在深静脉栓塞18例,长期卧床史4例,糖尿病史3例,恶性肿瘤2例,手术史1例,分娩史1例;19例均符合2001年中华医学会呼吸学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》诊断标准[1]。

1.2　症状与体征　呼吸困难19例,胸痛15例,咯血3例,晕厥2例。

烦躁伴心悸3例,下肢浮肿10例,肺部可闻干湿性啰音6例,明显紫绀4例,低热3例。

1.3　辅助检查　电轴右偏6例,典型SⅠ、QШ、TⅡ者5例, V1～V3T波倒置12例。

动脉血气分析PO2≤60mm Hg (1mm Hg=01133kPa)16例,D2二聚体大于500μg/L者18例;经双肺同位素通气灌注扫描(V/Q显像)证实7例(3618%);胸片示局部肺浸润影4例,右下肺动脉干增宽2例,胸腔积液2例。

1.4　治疗　所有患者均严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化,绝对卧床,并给予吸氧、抗炎及维持血液循环等对症支持治疗。

其中给予尿激酶溶栓治疗2例,均为急性肺栓塞患者(方法:尿激酶2万U/kg,持续静脉滴注2h注射完毕);抗凝治疗10例(方法:肝素持续静脉滴注,100～400mg/ d,使部分凝血活酶时间于正常值的1.5～2.5倍,持续7～10d,后3～4d同时口服华法林钠,成人首剂3mg,以后调整剂量,使凝血酶原时间延长至正常值的1.5～2.5倍,国际标准化比值为正常值的2～3倍,维持3～6个月);余7例均接受单纯低分子质量肝素5000U脐周皮下注射2次/d,连用1周,第4天重叠华法林抗凝治疗。

2　结果1例出现呼吸衰竭、心源性休克死亡,其他18例临床症状均明显好转,3周后复查V/Q显像缺损较前均有不同程度的减少。

3　讨论急性肺栓塞多继发于原发基础疾病,病情多急重,诊断比较困难,文献[2]报道80%～90%的栓子来源于下肢深静脉内血栓,约8%来源于右心房、右心室血栓,肿瘤、羊水、脂肪等栓子[2～4]。

本文下肢深静脉血栓形成合并肺栓塞18例(占94.7%),与文献报道相近。

PE的临床表现取决于栓塞的范围和发生的速度。

主要表现为突然呼吸困难、紫绀、心动过速、低血压或休克及呼吸、心跳骤停。

以下几点有助于肺栓塞的诊断:(1)有静脉血栓形成、心脏病、恶性肿瘤手术史;(2)突发呼吸困难、胸痛、咯血,胸膜摩擦音和呼吸音减弱;(3)心电图示肺动脉高压和右心房、右心室负荷过重;(4) X线胸片有楔形或锥形阴影;(5)胸腔积液为血性;(6)用抗生素治疗无效,按心肌梗死或心力衰竭治疗也无效。

必要时可行肺通气/灌注显像。

若出现通气正常,伴肺段或肺叶的灌注缺损,可诊断为肺栓塞;若部分肺的通气及灌注均缺损或灌注显像呈多亚段缺损,需作肺动脉造影方能确诊。

溶栓治疗是治疗肺栓塞的重要而有效的措施。

主要适用于大面积PE者,尤其是伴休克和(或)低血压的病例。

溶栓治疗的最佳时间为PE后14d内。

可选用尿激酶(U K),或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt2PA)以及链激酶(SK)溶栓治疗,奏效后再转为抗凝治疗维持。

溶栓治疗的禁忌证有活动性出血疾病、颅内新生物、近2个月内曾有急性脑血管病(脑血管意外)或颅内手术史。

溶栓治疗的并发症主要是出血,用药前和治疗期间应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间(A PT T)。

血浆纤维蛋白原应保持在500～1000mg/L以免发生出血。

必要时可输入纤维蛋白原或新鲜全血。

溶栓疗法结束2～4h,纤维蛋白溶酶作用消失后,方可继续应用肝素抗凝治疗[5]。

抗凝治疗是PE治疗中的另一个重要方面。

常用抗凝药物为肝素和华法林。

应用肝素前和用药中必须测定血小板、凝血时间、A PT T、凝血酶原时间和血浆肝素水平,将凝血时间或A PT T控制在正常对照值的1.5～2倍。

如果并发出血、血小板计数<50×109/L、A PT T延长至对照值的2.5倍以上时应停药,严重者可用等量鱼精蛋白对抗。

由于口服华法林发挥治疗作用需3～5d,故需与肝素合用数天后才能停用肝素。

口服抗凝剂疗程一般为3～6个月,华法林维持量宜使INR2.0～3.0为宜。

以后根据具体情况考虑是否继续服用。

如果栓塞危险因素依然存在,则需长期甚至终生抗凝治疗。

64　医学理论与实践　2011年第24卷第1期 Vol 124,No 11,J an 2011J M e d Th e o r &Pr a c 参考文献1　黄念秋,吴善.现代老年呼吸病学〔M 〕1北京:人民军医出版社,1998:701.2　罗慰慈.现代呼吸病学〔M 〕1北京:人民军医出版社,1997:653.3　陈灏珠.实用内科学〔M 〕1北京:人民卫生出版社,1997:8314　王辰.老年肺栓塞的诊治〔J 〕1中国实用内科杂志,2006,18(10):586.5　张志刚,姚中协,于建丰,等.肺栓塞的防治近况〔J 〕1临床内科杂志,2006,13(3):20.收稿日期2010206228(编辑　雪松)老年社区获得性肺炎96例临床分析陈海娟1　陈　瑛2　新疆昌吉州人民医院　1　干部病房　2　消化肾病科　831100关键词　老年　社区获得性肺炎　临床特点中图分类号:R56311　文献标识码:B 文章编号:100127585(2011)0120047202 随着社会发展的老龄化趋势的进展,老年社区获得性肺炎越来越受到临床医学界的重视。

笔者对近2年在我院收治的社区获得性肺炎(CA P )老年患者进行回顾性分析,探讨其临床特点。

1　临床资料1.1　一般资料　选择我院内科2006年1月-2008年9月社区获得性肺炎住院治疗的老年患者96例。

男性62例,女性34例,年龄60～89岁,平均70.64岁。

1.2　症状和体征　本组96例中咳嗽为首先症状者75例(78.1%);咳痰63例(65.5%),气促16例(16.7%),发热48例(50.0%),有食欲减退者68例(70.8%),意识障碍者10例(10.4%),经查体有干、湿啰音72例(7510%)。

1.3　辅助检查　所有患者均有常规的胸片检查。

病灶分布在右下肺26例(27.1%),左下肺20例(20.8%),双肺底33例(34.4%),左上肺6例(6.3%),右上肺3例(3.1%),双肺纹理增多、增重8例(8.3%)。

X 线征象以小片状、斑点状改变为多,合计82例(8514%);叶段性大叶性肺炎改变较少,仅占6例(6.3%),血常规WBC >10.0×109/L 者18例(1818%),N >0.80者35例(36.5%)。

ESR >20mm/h 者38例(39.6%)。

1.4　合并症及并发症　本组有合并症者85例(88.5%),其中高血压病36例(37.5%),冠心病34例(35.4%),慢阻肺25例(26.0%),糖尿病16例(16.7%),脑血管病12例(1215%),恶性肿瘤14例(14.6%),结核6例(6.3%),肾功能不全6例(6.3%)。

其中有2种以上合并症者37例(3815%)。

而发生严重并发症者有28例(29.2%),其中呼吸衰竭13例(13.5%),心力衰竭7例(7.3%),水电解质紊乱6例(613%),上消化道出血2例(2.1%)。

1.5　治疗及预后　治疗采取单一或者联合治疗。

一般给予青霉素类、第三代头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类,另外给予退热、止咳、祛痰、给氧、雾化吸入等对症治疗。

治疗有效为经初始抗生素治疗后,病情在48～72h 内开始逐渐好转,包括一般情况好转,发热消退或热度减低以及咳嗽、咳痰减轻。

经治疗,治愈52例(54.2%),好转35例(36.5%),自动放弃治疗4例(4.2%),死亡5例(5.2%)。

2　讨论随着年龄的增长,人体呼吸道防御机制减弱,其中以sIg 分泌减少及呼吸道黏膜腺体萎缩为明显,再者各种刺激因素使小气道周围弹力纤维减少,致小气道狭窄,气道阻力增加。

这些结构和功能的改变影响分泌物的正常排除。

同时老年人有许多基础疾病及伴有营养不良等,这些易感因素导致老年CA P 临床表现不同于年轻人,具有以下特点:(1)症状和体征不典型;(2)X 线胸片无明显的特征性;(3)多有基础性疾病;(4)易发展成重症肺炎;(5)并发症多。

K oivula 分析[1]一组老年肺炎患者发现常见合并症依次是:高血压、心脏病、肺病、支气管哮喘、免疫抑制治疗及酒精中毒,本文结果与此基本一致。

有关研究结果显示年龄并不是老年CA P 患者及死亡的独立危险因素,病前的基本健康状况对决定患病与否及预后的状况比年龄本身更加重要[2],其中即关系到随年龄增加而出现的免疫力改变及并发症增加。

在治疗上笔者首先根据症状、体征,有无特殊危险因素和一般的辅助检查,对可能的病原微生物进行推测。

老年人CAP 的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见[3]。

故大多先进行经验性用药,如肺炎链球菌首选青霉素G;流感嗜血杆菌首选二、三代头孢菌素、喹诺酮类。

但近几年革兰氏阴性杆菌中病原菌培养阳性例数仅为8例(8.33%)。

较低的阳性率估计与下列因素有关:(1)标本(痰)的留取不规范;(2)之前使用抗生素。

使用抗生素后不但普通病原菌的检出率下降而且常常导致上呼吸道污染菌如G -杆菌或金黄色葡萄球菌的假阳性培养。

在笔者收治的96例CAP 老年患者中,治愈52例(54.2%),说明对于CA P 的诊断和抗生素治疗的选择基本是正确的,5例在院死亡之中1例死于重症肺炎,4例死于并发症。

另有4例病情危重或合并严重并发症者,因民族习俗及经济拮据而放弃治疗。

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肺动脉栓塞19例诊治体会

肺动脉栓塞19例诊治体会

罪,不愿试产,无论有无指征都强烈要求剖宫产,使社会因素的剖宫产逐年上升。

胎儿宫内窘破作为剖宫产的指征一直处于第1位或第2位[2]因为一旦胎儿宫内窘破确实存在,胎儿宫内缺氧,不及时分娩可导致新生儿缺血缺氧性脑病,轻者智力受影响,重者胎死宫内,结果十分严重。

但在临床实际工作中,对于胎儿宫内窘破的诊断存在着过度的问题,有时仅凭一时的胎心率变化,或单纯的羊水轻中度粪染,或电子胎心监护胎心率异常波型而做出诊断,妊娠合并症作为剖宫产的合理的指征。

5年来无显著变化,其中以妊娠高血压疾病多见,当前加强孕期保健,普及健康教育,使妊娠高血压疾病的发生率有所下降,且保证没有子痫的发生。

难产在本资料中表明始终占据第3位,其中明显骨盆狭窄是剖宫产合理指征,而相对头盆不称是个别比较灵活的指征,可能由于胎儿过大,可能由于试产不充分,产妇疲劳或宫缩乏力造成头位难产。

3.2　降低剖宫产的对策3.2.1　针对社会因素应采取多种渠道,多种形式对孕妇及家属进行产前宣教,让每一位孕妇内充分了解分娩是一个正常的生理过程,消除紧张情绪,掌握一定的呼吸放松技术,在医护人员的指导下以平静的心态,充沛的体力支持顺利渡过分娩全过程。

同时正确的认识剖宫产,了解剖宫产术和可能带来的危害,尽可能减少社会因素剖宫产。

3.2.2　正确诊断胎儿宫内窘迫,医生应对母儿情况深入了解,杜绝根据单一指标盲目诊断,综合分析多项指标,做到不盲目手术又不延误治疗。

对于一些因脐带因素或胎头受压等因素引起的胎心变化,应给予吸氧,变换体位等处理。

估计短时间内可经阴道分娩的病例,应给予充分的机会。

这样以胎儿窘迫为指征的剖宫产率将会有所下降。

3.2.3　妊娠高血压疾病是最常见的孕期并发症,在产前检查中及时发现,积极处理,可降低子痫及子痫前期的发生率,对于病情稳定无产科指征者,且宫颈成熟或已临产可以经阴道分娩。

3.2.4　正确的处理难产也可以降低剖宫产率。

有相当头位难产的病例是因宫缩乏力造成的,产科医生应加强责任心,合理使用催产素给予充分的试产。

急性肺栓塞20例临床分析

急性肺栓塞20例临床分析

急性肺栓塞20例临床分析【关键词】急性肺栓塞急性肺栓塞临床表现多种多样，常规检查不具特异性，误诊率及病死率较高，提高对肺栓塞的认识，警惕肺栓塞的危险因素，早期诊断，及时治疗，可挽救患者的生命，现将我院1999年以来诊治的20例急性肺栓塞病例，总结报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料 1999～2004年于我院诊为急性肺栓塞病例20例，男12例（60%），女8例（40%），年龄29～60岁7例（35%），60岁以上13例（65%），其中超声心动图诊断者6例，经螺旋CT诊断者14例，入院前误诊为以下疾病:冠心病、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肺炎、胸腔积液等。

1.2 危险因素 20例患者均有肺栓塞危险因素，见表1。

表1 20例肺栓塞患者危险因素略1.3 肺栓塞的临床表现临床表现悬殊较大，以呼吸困难，尤其是活动呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、下肢肿胀为主要症状，体征多有呼吸急促，心动过速，肺部体征有的异常，有的正常。

见表2。

表2 20例肺栓塞患者症状和体征略1.4 实验室检查动脉血分析是必做的基本检查项目，是临床判断肺栓塞是否可疑的重要依据，本组中PaO 2 &lt;60mmHg12例（65%），PaCO 2 &lt;35mmHg14例（70%）。

心电图:动态观察全部病例心电图均异常，多为一过性、多变，电轴右偏10例（50%），非特异性ST-T改变12例（60%），右束支传导阻滞8例（40%），SⅠ、QⅢ、TⅢ改变6例（30%）。

胸部X线片异常者17例（85%），表现有:肺动脉高血征象及肺血管纹理减少、透亮度增加，肺内实变致密影呈楔状。

正常者3例。

超声心动图:可直接检查出肺动脉内血栓及心室内血栓的存在，并根据右室的表现考虑可疑栓塞及判断预后，此组6例用超声心电图做出诊断。

20例患者中，16例做下肢的血管超声多普勒检查12例诊为下肢静脉血栓形成，4例做下肢静脉造影可诊断。

螺旋CT可清楚显示血栓部位、形态及与管壁关系，且可以更好的鉴别其它胸肺疾病，本组14例均为加强螺旋CT所诊断。

急性肺栓塞的临床护理体会

急性肺栓塞的临床护理体会

急性肺栓塞的临床护理体会发表时间：2018-12-07T10:11:43.880Z 来源：《医药前沿》2018年30期作者：黄青青[导读] 我科于2017年1月至2018年6月对18例急性肺栓塞患者进行溶栓、抗凝治疗及精心护理后取得了较好的疗效，现将护理体会报道如下。

（浙江省义乌市中心医院浙江义乌 322000）【摘要】目的：探讨急性肺栓塞患者溶栓、抗凝治疗后的护理措施及效果。

方法：对我院18例急性肺栓塞患者进行溶栓、抗凝治疗及精心护理。

结果：11例治愈出院，5例好转出院，2例自动出院。

18例患者经过溶栓抗凝及精心护理后均未出现严重的并发症。

结论：对于急性肺栓塞疾病，早发现，早治疗，并配合精心护理措施可有效地降低患者的死亡率。

【关键词】急性肺栓塞；临床治疗；精心护理；【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）30-0263-02 肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征（PE）[1]，是常见的三大致死性心血管疾病之一。

近年来，临床上虽然对急性肺栓塞的认识有所提高，但仍存在误、漏诊或治疗不及时，以及护理措施不到位的情况。

我科于2017年1月至2018年6月对18例急性肺栓塞患者进行溶栓、抗凝治疗及精心护理后取得了较好的疗效，现将护理体会报道如下。

1.临床资料本组18例患者中，男性10例，女性8例，年龄在34～81岁之间，平均年龄59.2岁，18例患者均伴有不同程度的胸闷气促，表现为严重胸闷伴呼吸困难的为9例，胸痛的为5例，晕厥的为4例；患者存在的基础疾病：下肢静脉曲张为12例，肺癌为3例，冠心病为2例，长期卧床的为1例。

18例患者均通过肺动脉CTA、ECG、超声心动图、血气、D二聚体检查确诊。

2.临床治疗2.1 一般治疗卧床休息，吸氧，呼吸机辅助呼吸，抗感染，抗休克及维持电解质平稳。

2.2 特殊治疗11例患者给予阿替普酶50mg静滴溶栓和低分子肝素针5000iu q12h皮下注射抗凝治疗，7例患者未溶栓，单用低分子肝素针5000iu q12h抗凝治疗。

急性肺栓塞的诊疗体会

急性肺栓塞的诊疗体会

急性肺栓塞的诊疗体会急性肺栓塞近年些年随着诊疗技术的发展，受到医学界的广泛重视，诊断率得到提高，误诊、漏诊率减低，2007年以来收治急性肺栓塞患者6例，经综合治疗，取得较满意效果。

现报告如下。

资料与方法本组患者6例，男4例，女2例，年龄32～61岁，中位年龄52.3岁，病程2～7天，中位病程3天。

外科手术2例，高血压、冠心痛2例，下肢深静脉炎1例，无明显原因1例。

临床表现：呼吸困难及气促6例，紫绀3例，胸痛2例，咳嗽2例。

诊断标准：6例患者均符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》诊断标准，胸痛者除外了急性心肌梗死。

辅助检查：①实验室检查：6例中血气分析，动脉血氧分压<60mmHg 3例，动脉二氧化碳分压<35mmHg 3例，化验D-二聚体超过500ng/L 4例；心电图：S Ⅰ，QⅢ，TⅢ2例，V1～V2导联T波倒置2例，V1～V5导联T波倒置2例；X线胸片：片状阴影3例，肺动脉段突出1例，UCG：右心室及右心房扩大1例，肺动脉直径增宽2例，肺动脉高压1例；螺旋CT(扫描增强)：肺动脉内低密度充盈缺损6例，电子束CT 1例。

治疗：所有病例除了基础治疗外，均给予抗凝治疗：低分子肝素钙5000U，2次/日皮下注射，7～14天，口服华法令片，根据化验PTINR调整华法令用量使PTINR达标，服用6个月，随访无复发，再栓塞。

结果治疗2～4周后，复查D-二聚体，血气分析均降至正常，复查螺旋CT示病灶积化吸收，无1例死亡，其中1例因原有高血压、冠心病、呼吸困难、气促、按心衰治疗数天后不见效，后转治上级医院，诊断为肺小动脉栓塞。

讨论急性肺栓塞病情急而重，临床表现变化不一，急诊诊断时往往极易误诊漏诊，病死率高，故快捷而准确诊断肺栓塞，对改善患者预后有重要意义［1，2］。

诊断急性肺栓塞依据除了考虑基础疾病或诱因外，还需结合实验室检查和影像学检查，凡遇有原因不明的呼吸困难或有基础疾病突发呼吸困难、气促、休克、晕厥、咯血、胸痛者均应想到肺栓塞的可能。