中国医院用药评价与分析!"#"#年第"#卷第$期!%&’()’*+,-’-.’-’(/0+0,1.2)34)05+-6,07+*’(0,186+-’"#"#9,(:"#;,:$!<$<!!某院碳青霉烯类抗菌药物和替加环素专档管理调查与合理使用情况分析周宬玥A !"!!张!磊"!朱!娜"!蔡和平A !陈冠儒A !罗志红A"A:安徽省儿童医院药剂科!安徽合肥!"B####$":安徽医科大学第四附属医院药剂科!安徽合肥!"B##A"#中图分类号!D <=$L A 文献标志码!E 文章编号!AF="G"A"H ""#"###$G #<$<G #C I J K !A#L AH##<M N :+00-:AF="4"A"HL "#"#L #$L #"C摘!要!目的!了解安徽医科大学第四附属医院"以下简称’该院(#住院患者碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的临床使用情况$探讨用药合理性$以进一步规范碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的专档管理及临床医师的合理应用%方法!回顾性选取"#A$年A#月至"#A<年B 月该院使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的BAC 例出院患者$进行合理用药专项点评和统计分析$找出存在的问题并采取解决措施%结果!BAC 例患者碳青霉烯类抗菌药物"含美罗培南&亚胺培南西司他丁钠和比阿培南#&替加环素的合理使用率偏低$仅A$B 例合理"占C$LAl #)不合理用药AB"例$主要为适应证不适宜$其次为专档管理填报率较低&病程中用药记录不完整以及会诊单未填写等%结论!该院碳青霉烯类抗菌药物和替加环素在临床使用过程中存在很多问题$专档管理率较低$需继续加强对其管理$定期开展专项点评工作$提高临床医师合理用药水平$减少耐药菌的产生%关键词!碳青霉烯类抗菌药物)替加环素)专档管理)合理用药36/1"%&"’/4J%*%M/8/*(%*4.%(")*%&"(,+*%&,#"#)-9%0I %6/*/8#%*47"M/1,1&"*/"*:*/5)#6"(%&n X J U865-3/)5A %"%n X E ;WT 5+"%n X U;’"%8E K X 57+-3A %8X %;W )’-2)A %T U Jn 6+6,-3A&A:I 57*:,1O 6’2]’?/%E -6)+O 2,&+-?+’(86+(.25-00X ,07+*’(%E -6)+X 515+"B####%86+-’*":I 57*:,1O 6’2]’?/%*65c ,)2*6E 11+(+’*5.X ,07+*’(,1E -6)+Q 5.+?’(U -+&520+*/%E -6)+X 515+"B##A"%86+-’’+@37.+97!J Y V %8a K 9%#a ,+-&50*+3’*5*65?(+-+?’(’77(+?’*+,-0*’*)0,1?’2P’75-5]0’-.*5*2’?/?(+-5+-+-7’*+5-*0+-*65c ,)2*6E 11+(+’*5.X ,07+*’(,1E -6)+Q 5.+?’(U -+&520+*/&6525+-’1*522515225.*,’0(*656,07+*’()’%’-.*,5[7(,25*652’*+,-’(+*/,1.2)3’77(+?’*+,-%0,’0*,1)2*6520*’-.’2.+^5*65075?+’(+^5.]’-’35]5-*’-.*652’*+,-’(’77(+?’*+,-,1?’2P’75-5]0’-.*5*2’?/?(+-5P/?(+-+?+’-0:Q %a X J I >#D 5*2,075?*+&5’-’(/0+0_’0?,-.)?*5.,-BAC .+0?6’235.7’*+5-*0_6,25?5+&5.?’2P’75--5-50’-.*5*2’?/?(+-512,]J ?*:"#A$*,Q ’2:"#A<:>75?+’(25&+5_’-.0*’*+0*+?’(’-’(/0+0_5257521,2]5.,-2’*+,-’(.2)3’77(+?’*+,-*,1+-.,)**655[+0*+-372,P(5]0%’-.?,22507,-.+-3]5’0)250_525*’b5-:D %>U T a >#a652’*+,-’(’77(+?’*+,-2’*5,1?’2P’75-5]0&+-?().+-3]52,75-5]%+]+75-5]%+(’0*’*+-0,.+)]’-.7+’75-5]’’-.*53’?/?(+-5+-BAC 7’*+5-*0_’025(’*+&5(/(,_%,-(/A$B ?’050&C$L Al ’_5252’*+,-’(:a 6525_525AB"?’050,1+22’*+,-’(.2)3’77(+?’*+,-%]’+-(/.)5*,+]72,752+-.+?’*+,-0%1,((,_5.P/(,_1+((+-32’*5,1075?+’(]’-’35]5-*%+-?,]7(5*5]5.+?’*+,-25?,2.0+-*65?,)205,1.+05’05%’-.+-?,]7(5*5?,-0)(*’*+,-1,2]0:8J ;8T U >K J ;>#a 6525’25]’-/72,P(5]0+-*65?(+-+?’(’77(+?’*+,-,1?’2P’75-5]0’-.*+35?/(+-5%*65075?+1+?]’-’35]5-*2’*5+0(,_:K *+0-5?500’2/*,0*25-3*65-*65]’-’35]5-*%253)(’2(/?’22/,)*075?+’(25&+5__,2b %+]72,&5*65(5&5(,12’*+,-’(.2)3’77(+?’*+,-P/?(+-+?+’-0%’-.25.)?5*6535-52’*+,-,1.2)34250+0*’-*P’?*52+’:A B C D:.<3!8’2P’75-5]0*a +35?/?(+-5*>75?+’(+^5.]’-’35]’-**D ’*+,-’(.2)3’77(+?’*+,-!主管药师"研究方向#临床药学&抗感染方向’"%4]’+(#b+**/p ^?/‘AFB:?,]!!碳青霉烯类抗菌药物具有抗菌谱广$抗菌作用强$安全性较高以及对多种#4内酰胺酶高度稳定等特点%在治疗耐药革兰阴性菌感染中具有极其重要的地位%是治疗产超广谱#4内酰胺酶&5[*5-.5.075?*2)]#(’?*’]’05%%>Y T ’肺炎克雷伯菌感染的首选药物+A ,"替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物%于"#AA 年进入我国市场%对多重耐药菌有良好抗菌作用%被誉为抗感染的(最后一道防线)"但随着近年来碳青霉烯类抗菌药物的广泛应用%耐碳青霉烯类细菌快速增加%细菌耐药问题愈演愈烈%已成为全球公共健康领域的重大挑战"我国政府积极采取系列管控措施%颁布了抗菌药物相关政策法规及技术规范#"#AF 年%发布.遏制细菌耐药国家行动计划&"#AF -"#"#年’/+",*"#A=年%发布.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知/+B,*"#A$年%发布.关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识/.碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则/和.替加环素临床应用评价细则/等B个技术文件&国卫办医函3"#A$4$""号’%明确规定碳青霉烯类抗菌药物和替加环素使用指征$用法及用量和评价细则%规范全国各级医院碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的使用* "#A<年%发布.关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知/%重申了抗菌药物临床应用管理的有关重点要求%进一步指出应继续加强对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的使用和专档管理+H,"现就安徽医科大学第四附属医院&以下简称(该院)’碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的临床应用情况及用药合理性进行调查与分析">E资料与方法>F>E资料来源从该院电子病历系统中抽取"#A$年A#月至"#A<年B月使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的所有患者出院病历"共BAC例患者%其中男性患者A$=例%女性患者A"$例*年龄ABm<H岁%其中f F#岁的老年患者A<$例%高龄患者&f$#岁’B<例">F GE方法根据.碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识/&国卫办医函3"#A$4$""号’及碳青霉烯类抗菌药物$替加环素评价细则%制定点评标准*记录患者基本信息&性别$年龄$科室$病历号和临床诊断’$药物使用情况&药物名称$用法及用量$用药疗程和联合用药’及用药前是否会诊$有无微生物送检$有无专档管理登记等情况%进行合理用药专项点评%并分析统计点评数据"计算药品的用药频度&.51+-5..’+(/.,050/0*5]% I I I0’$药物利用指数&.2)3)*+(+^’*+,-+-.5[%I U K’"I I I0d某药的总用量&3或]3’M该药的限定日剂量*I U K d I I I0M实际用药时间&.’"GE结果本次调查患者所使用的碳青霉烯类抗菌药物包括注射用美罗培南$注射用亚胺培南西司他丁钠&以亚胺培南代入’和注射用比阿培南"GF>E碳青霉烯类抗菌药物和替加环素基本使用情况"#A$年A#月至"#A<年B月该院使用碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的患者共BAC例&用药BC<例次’"美罗培南的I I I0为A=<CL C%I U K为AL B"*亚胺培南的I I I0为BH<L#% I U K为#L$A*比阿培南的I I I0为C<$L"%I U K为#L=$*替加环素的I I I0为FC#L#%I U K为AL BH%见表A"该院使用碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的患者主要分布在血液内科&"BL Al’$急诊重症监护病房&5]5235-?/+-*5-0+&5?’25)-+*% %K8U’&""L Bl’和呼吸内科&AAL Al’等%见表""GF GE同一患者使用碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的情况BAC例患者中%住院期间分别单一使用美罗培南$亚胺培南$比阿培南和替加环素的有AH<$H<$FH和$例%合计占$CL=l*先后使用过其中"种的有B$例&占A"L Al’*先后使表>E该院碳青霉烯类抗菌药物和替加环素基本使用情况7%I>E+66&"1%(")*)-1%0I%6/*/8#%*4(/(0%1,1&"*/"*(2/2)#6"(%&药品病例数使用量M3I I I0I U K替加环素HB FL C FC#L#AL BH美罗培南A=B B C<AL#A=<CL C AL B"亚胺培南F"F<$L#BH<L##L$A比阿培南$A C<$L"H<$L C#L=$表GE该院各科室碳青霉烯类抗菌药物和替加环素使用情况7%IGE+66&"1%(")*)-1%0I%6/*/8#%*4(/M%1,1&"*/"*W%0")$#4/6%0(8/*(#)-(2/2)#6"(%&科室替加环素M例次美罗培南M例次亚胺培南M例次比阿培南M例次合计M例次构成比Ml呼吸内科C"$"C H#AAL A急诊内科#C H"<B$A#L F神经内科#AB"A AF HL C心内科#A"A#AB BL F骨科#A A#"#L F神经外科C A$##"B FL H泌尿外科#<#A A#"L$%K8U"A"<A=AB$#""L B血液内科AB"#"A"<$B"BL A肾内风湿#H##H AL A消化肝病#C##C AL H肿瘤科#H C#<"L C整形美容科##A#A#L B普外科#"B F"BA$L F胸心外科#"A A H AL A合计M例次HH A=B FA$A BC<构成比M l A"L B H$L"A=L#""L F A##L#表NE同一患者使用>种或先后使用G种及以上碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的情况7%INE+66&"1%(")*)-)*/)0(P))08)0/1%0I%6/*/8# %*4(/(0%1,1&"*/"*(2/#%8/6%("/*(使用药品病例数构成比M l美罗培南AH<H=L B亚胺培南H<ACL F比阿培南FH"#L B替加环素$"L C先后使用其中"种药品B$A"L A先后使用其中B种药品="L"合计BAC A##L#用过其中B种的有=例&占"L"l’%见表B"GF NE碳青霉烯类抗菌药物和替加环素与其他抗菌药物联合应用情况BAC例患者共用药BC<例次%单独使用碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的有"#B例次&占CFL Cl’*与其他抗菌药物联合应用的有AHA例次&占B<L Bl’%其中以"种抗菌药物联合应用为主&例次数排序居前B位的联合用药分别为比阿培南o 替考拉宁"B例次$美罗培南o万古霉素"A例次以及美罗培南o替考拉宁A<例次’*B种抗菌药物联合应用例次数仅AC例次&占HL"l’"GF OE碳青霉烯类抗菌药物和替加环素使用中存在的问题根据国家点评细则%BAC例患者中%用药合理A$B例%合理用药率为C$L"l*AB"例存在不合理问题%通过点评查出碳青霉烯类抗菌药物和替加环素使用中存在的问题包括适应证不!<<#!!%&’()’*+,-’-.’-’(/0+0,1.2)34)05+-6,07+*’(0,186+-’"#"#9,(:"#;,:$中国医院用药评价与分析!"#"#年第"#卷第$期适宜$品种选择不适宜$用法及用量不适宜$联合用药不适宜$使用前无专家会诊$病程用药记录不完整$用药用前未送检微生物标本和无专档登记表等%见表H"表OE碳青霉烯类抗菌药物和替加环素不合理使用类型分布7%IOE<"#(0"I$(")*)-(,6/#)-"00%(")*%&%66&"1%(")*)-1%0I%6/*/8#%*4(/(0%1,1&"*/不合理用药类型病例数占不合理用药病例数的比例M l 适应证不适宜<C="L#给药方案及配伍!品种选择不适宜=CL B!联合用药不适宜AC AAL H!替加环素无首剂加倍=CL B!剂量过大B"L B!剂量过小"AL C!用药频次不正确=CL B病原学及疗效评估!用药前未送检"#ACL"特殊使用级抗菌药物登记与会诊!无专档登记C$HBL<!无用药分析"$"AL"!无特殊级抗菌药物会诊C"B<L HNE讨论NF>E碳青霉烯类抗菌药物和替加环素基本使用情况分析该院碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等H个特殊使用级抗菌药物品种中%美罗培南使用例次数最多&占H$L"l’%其次为比阿培南%亚胺培南与替加环素的使用较少"使用碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的患者以老年患者为主%f$#岁的高龄患者占A"L Hl"高龄患者常合并其他慢性疾病%既往有抗菌药物用药史%住院时间较长%自身免疫功能低下及多种有创操作&深静脉置管$气管插管和留置导尿管等’%会增加耐药菌感染的机会%因此%常需使用特殊使用级抗菌药物+C,"血液内科患者使用碳青霉烯类抗菌药物和替加环素最多&占"BL Al’%其次为%K8U&占""L Bl’$呼吸内科&占AAL Al’"不同科室使用情况不同%与疾病种类或医师用药习惯有一定关系"血液内科患者主要用药诊断为中性粒细胞缺乏症伴发热$呼吸道感染合并免疫抑制等"中性粒细胞缺乏症患者由于免疫功能低下%极易合并细菌感染%革兰阴性菌感染较常见&占=#L Hl’%其中非发酵菌占CBL"l+F,".中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南&"#AF年版’/+=,推荐%初始经验性治疗选用碳青霉烯类抗菌药物%对于多重耐药菌感染可选用替加环素"但美国感染病学会与胸科学会"#AF年联合制定的医院获得性肺炎指南中明确反对用替加环素治疗不动杆菌属所致医院获得性肺炎+$,"故该院呼吸内科使用替加环素较血液内科少"%K8U患者病情较危重$变化较迅速%治疗上稍有疏忽就可能导致不可挽回的后果%且%K8U常见感染致病菌也是多重耐药菌%在治疗时医师通常会(重拳猛击)%选择药效较强的药品%故%K8U医师在患者初始治疗时会选择高级别的广谱抗菌药物%碳青霉烯类抗菌药物是常选药物之一"但并不是所有重症患者都是耐药菌感染%应加强%K8U医师抗菌药物合理应用和医院细菌耐药监测的培训%对感染患者进行致病菌的正确评估"NF GE同一患者使用碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的情况分析本次调查中%BAC例患者使用碳青霉烯类和替加环素共BC<例次"在治疗过程中只使用其中A种特殊使用级抗菌药物的患者有"=#例%其中美罗培南使用最多&占H=L Bl’%其次为比阿培南&占"#L Bl’$亚胺培南&占ACL Fl’%使用替加环素患者最少&占"L Cl’"同一患者先后使用其中"种特殊使用级抗菌药物的有B$例%其中先用美罗培南后更换为替加环素的治疗方案最多*先后使用其中B种特殊使用级抗菌药物的有=例%均为先后使用其中"种碳青霉烯类抗菌药物后更换为替加环素*无患者先后使用H种药品的情况"亚胺培南单独使用易被肾脱氢肽4A&I X O4A’降解%产生肾毒性代谢产物%故需与I X O4A抑制剂西司他丁联合应用*亚胺培南诱发癫痫的风险较大%不能用于中枢神经系统感染的治疗"美罗培南增加了对I X O4A的稳定性%不需联合应用I X O4A 抑制剂%同时增强了抗革兰阴性菌的活性%降低了神经毒性%且易透过血4脑脊液屏障%能有效治疗中枢神经系统感染%其致癫痫的发生率低于亚胺培南"比阿培南对I X O4A较亚胺培南$美罗培南稳定%可单独使用%其临床有效率$治愈率和细菌清除率与亚胺培南相比均无明显差异+<,""##C年%替加环素被美国食品药品管理局批准用于治疗成人复杂性腹腔感染和复杂性皮肤及皮肤软组织感染%于"##$年被批准可治疗社区获得性肺炎*同时%替加环素对于多重耐药菌和泛耐药菌感染重症肺炎的治疗具有一定的疗效+A#,"通过对BAC例患者的调查%发现该院B种碳青霉烯类抗菌药物中美罗培南以其广泛的抗菌谱和良好的安全性应用最多%亚胺培南因其肾毒性和神经毒性应用最少%无中枢神经系统感染者使用亚胺培南*替加环素常做为碳青霉烯类抗菌药物治疗效果不佳时升阶梯的替代治疗药物%其用药频率较碳青霉烯类抗菌药物低"其中%有A例中枢神经系统感染者%在使用美罗培南联合利奈唑胺初始治疗效果不佳时%更换为替加环素联合阿米卡星治疗"替加环素因不透过血4脑脊液屏障%其适应证中并无颅内感染"但有研究结果显示%替加环素$美罗培南及舒巴坦在体外血4脑脊液屏障透过率相近%超剂量替加环素可作为治疗多重耐药革兰阴性杆菌颅内感染的一种选择+AA,"且有文献报道%可采用高剂量&A##]3%每A"6给药A次’的替加环素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎%甚至可联合脑室内M鞘内给药法%达到治疗效果+A"4AB,"故在使用替加环素治疗中枢神经系统感染时%需注意给药剂量$给药频次"NF NE碳青霉烯类抗菌药物和替加环素与其他抗菌药物联合应用分析本调查结果显示%碳青霉烯类抗菌药物和替加环素与其他抗菌药物联合应用的情况较常见"其中以二联用药为主%二联用药使用频次排序居前B位的为比阿培南o替考拉宁$美罗培南o万古霉素和美罗培南o替考拉宁%其次包括亚胺培南西司他丁钠o替考拉宁$替加环素o头孢哌酮舒巴坦以及替加环素o阿米卡星等"三联用药较少%如替加环素o头孢哌酮舒中国医院用药评价与分析!"#"#年第"#卷第$期!%&’()’*+,-’-.’-’(/0+0,1.2)34)05+-6,07+*’(0,186+-’"#"#9,(:"#;,:$!<<A!!巴坦o甲硝唑%替加环素o头孢哌酮舒巴坦o复方磺胺甲口恶唑"本次调查中发现%碳青霉烯类抗菌药物多与抗革兰阳性菌的抗菌药物联合应用"合理的抗菌药物联合应用可扩大抗菌谱%增强对耐药菌的活性%同时减少不良反应"碳青霉烯类抗菌药物是治疗多重耐药鲍曼不动杆菌的首选药物之一%而针对耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的治疗%可考虑应用替加环素等"但因替加环素在进入人体内后%广泛分布在于身体各处%导致该药在血液及脑脊液中的浓度低%因此%替加环素常需与其他抗菌药物联合应用+AH,"研究结果显示%替加环素与复方磺胺甲口恶唑联合应用对耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌在体外有协同作用*同时%联合头孢哌酮舒巴坦治疗重症肺炎效果显著%且病情不易复发+AC4AF,"有研究结果显示%替加环素联合舒巴坦治疗多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌感染的有效率及细菌清除率较高%且不良反应发生率并未升高+A=,"在多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗方面%联合用药已成为重要策略"NF OE碳青霉烯类抗菌药物和替加环素使用中存在的问题由表A可见%美罗培南和替加环素的I U K均f A%存在用药不合理倾向"表H显示%最常见的不合理用药情况为适应证不适宜%其次是未按规定进行专档登记管理"依照国家规定%使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时%需填写碳青霉烯类抗菌药物及替加环素专档登记表%但部分病例中并未填写该表"另外%无特殊使用级抗菌药物会诊单的情况也较常见" BL HL A!适应证不适宜#适应证不适宜共<C例%主要是不符合国家评价细则中的适用条件%患者在无多重耐药菌感染$非重症感染情况下使用了碳青霉烯类抗菌药物和替加环素%药物选择起点过高"多数感染患者感染控制不佳%与患者自身免疫和营养状态息息相关%应加强患者自身条件%合理选择抗菌药物%积极控制感染"BL HL"!给药方案及潜在用药风险#本次调查结果显示%共有=例患者在使用美罗培南的同时联合应用丙戊酸钠%A例患者联合应用更昔洛韦"研究结果显示%B种碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠联合应用后%均能使丙戊酸钠的血药浓度显著降低%且使其低于血药治疗浓度%当停用碳青霉烯类抗菌药物后%丙戊酸钠血药浓度可逐渐恢复到治疗窗范围%但联合用药过程中即使提高丙戊酸钠的使用剂量%也不能显著提高其血药浓度+A$4A<,"碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠的相互作用机制较为复杂%包括吸收$分布$代谢和排泄等多方面%可影响丙戊酸钠的血药浓度"此外%亚胺培南与更昔洛韦联合应用时%易诱发癫痫发作+"#,"因此%应尽量避免碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠$更昔洛韦联合应用%防止癫痫发作%确保临床安全用药"B例患者品种选择不适宜%均为中枢神经系统感染后治疗药物选择了替加环素或比阿培南"因使用碳青霉烯类抗菌药物所致的严重中枢神经系统反应多发生于原本患有癫痫等中枢神经系统疾病者及肾功能减退者未减量用药者%因此%存在上述基础疾病的患者应慎用"根据国家制定的评价细则%中枢神经系统感染患者有指征时可选用美罗培南或帕尼培南%但仍需严密观察抽搐等严重不良反应"BL HL B!缺少特殊使用级抗菌药物处方与会诊#本次调查中%未填写碳青霉烯类抗菌药物和替加环素登记表的有C$例% C"例患者无特殊使用级抗菌药物专家会诊单%病程中也无专家会诊记录"国家规定%在使用碳青霉烯类抗菌药物和替加环素前%均应进行病原学送检%有特殊级会诊单%需填写专档管理登记表%并应在病程中详细记录用药原因&内容需含感染诊断$病情严重程度$可能感染病原菌及耐药性分析’"本次调查中%无用药记录分析或用药记录分析不完整的病例有"$例%如仅简单说明(治疗上予积极完善相关检查%予美罗培南或比阿培南抗感染治疗)"本次调查中%用药前病原学送检率f$#l%达到国家要求"OE结论本次调查结果显示%该院碳青霉烯类抗菌药物和替加环素临床合理应用率偏低%主要涉及适应证不适宜&药物选择起点过高’$专档管理登记表填报率较低和会诊单填写率较低%其次为用药记录不完整$用药前未送检和联合用药不适宜等"碳青霉烯类抗菌药物和替加环素作为革兰阴性菌感染的(最后防线)%若不合理使用%将会造成严重后果"因此%应加强医学$药学$临床微生物和医务等多学科多部门协作%共同努力%抵御细菌耐药%保障临床用药规范化$合理化"医院需重视碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的专档管理工作%临床药师也应在该项管理工作中担当重要角色"医务部可组织临床药师和临床医师长期$持续开展临床应用评价及点评工作%在调查评估中发现药物使用过程中的不合理原因并进行分析%积极将结果反馈给临床医师%同时制订针对性的干预措施"该院采取抗菌药物信息化管理%从源头上控制使用率%在全院范围内开展抗菌药物合理应用讲座%定期开展抗菌药物科学化管理活动%开展感染病例多学科会诊和回顾性分析%每月组织专家进行专项点评工作%采用(计划4执行4检查4管控)的O I8E循环%提高了碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的临床应用合理性"参考文献+A,查翔远%蔡文婕%宋有良:肺炎克雷伯菌血流感染研究进展+V,:安徽医药%"#A$%""&A"’#""<<4"B#B:+",国家卫生计生委%国家发展改革委%教育部%等:关于印发遏制细菌耐药国家行动计划&"#AF-"#"#年’的通知+>,:国卫医发3"#AF4HB号:"#AF4#$4#C:+B,国家卫生计生委办公厅:关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知+>,:国卫办医发3"#A=4A#号:"#A=4#"4"=:+H,国家卫生健康委办公厅:关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知+>,:国卫办医发3"#A<4A"号:"#A<4#B4"<:+C,张楠%陆红柳%杨慧娟%等:某院碳青霉烯类抗菌药物的临床应用调查与用药合理性评估+V,:中国药房%"#AF%"=&"<’#H#H=4H#C#:+F,朱骏%周一飞%白海涛%等:中性粒细胞缺乏伴发热患者临床分离菌的分布及药敏分析+V,:中国感染与化疗杂志%"#AF%AF&B’#"HA4"HF:&下转第<<C页’!<<"!!%&’()’*+,-’-.’-’(/0+0,1.2)34)05+-6,07+*’(0,186+-’"#"#9,(:"#;,:$中国医院用药评价与分析!"#"#年第"#卷第$期抗高血压药"抗高血压药应用的H项原则为#&A’小剂量原则%一般人群采用常规剂量%老年人宜从小剂量起始*&"’优先原则%优先选用长效制剂和复方制剂*&B’联合原则%联合用药*&H’个体化原则%根据不同合并症$患者对药物不同的耐受性给予个体化用药+C,"对于难治性高血压%部分患者多药联合治疗后血压仍不能达标"近年来%临床上尝试在多药联合治疗的基础上增加某些药物的剂量%以期增强降压疗效"88Y类药物为临床常用的抗高血压药之一"氨氯地平为第B代88Y%具有起效平缓$作用平稳$持续时间久及谷峰比高的特点"该院苯磺酸氨氯地平片超药品说明书剂量用药均发生在肾内科%主要原因为肾脏病患者高血压的发病率明显高于普通人群%且其高血压更难控制"各种肾脏病导致的高血压称为肾性高血压%分为肾实质性高血压和肾血管性高血压"导致肾性高血压的机制复杂%患者自身调节受损$水钠潴留$肾素4血管紧张素4醛固酮系统的激活$交感神经系统兴奋以及血管活性物质功能异常等因素均参与了肾性高血压的发生和发展+F,"肾性高血压的患病率$严重程度与8j I的病因及分期有关"据调查%我国非透析8j I患者的高血压患病率为HHlm$Fl%而8j I C期患者的患病率高达<Al及以上*8j I患者高血压知晓率$治疗率分别为$CL$l$$AL#l%但控制率仅为BBL Al+=,"本研究结果发现%在多药联合且足量使用仍不能使血压达标&AB#M$#]]X3’而超药品说明书剂量使用苯磺酸氨氯地平片的A#C例8j I患者中%$#l为8j IC期患者%=HL Bl的患者已行肾脏替代治疗*BCL"l的患者8j I病因为糖尿病肾病%=L Fl的患者8j I病因为高血压肾病%其余为慢性肾小球肾炎或病因未明等"在临床药物治疗过程中%超药品说明书用药现象普遍存在%批准上市的药物中%有"#l以上存在超药品说明书用药的情况+$4A#,"但由于超药品说明书用药是一种待证实的用途%存在一定的潜在风险%可能会给处方医师和患者带来一定的医疗和法律风险%因此%只有在循证依据充分或不得不用的情况下%方可谨慎使用+AA,"按照相关规定%该院肾内科对苯磺酸氨氯地平片超药品说明书剂量用药申请备案"临床药师对所提交资料进行初步评价%根据循证医学数据证据分级+A",%该用法的循证医学证据级别较低%但考虑难治性高血压确为临床治疗中的难题%且申请科室提供了A"例患者超剂量用药前后血压变化情况及不良反应观察情况%遂将该申请提交医院药事管理与药物治疗委员会讨论%经讨论通过且患者知情同意后使用"但是%由于临床提供的观察病例数少%超药品说明书用药导致的药品不良反应较为常见%且该超药品说明书用药的循证医学证据级别较低%安全性和治疗效果尚未明确+AB4AF,"因此%临床药师对近B年超药品说明书剂量使用苯磺酸氨氯地平片的病例进行回顾性统计分析%以总结发现其安全问题并评估其有效性"氨氯地平过量可表现为显著而持久的周围血管扩张%导致严重低血压$心动过速及致命性休克%亦可出现心动过缓$房室传导阻滞及心脏停搏等+A=,"文献报道%氨氯地平服药量为A#m HC]3时%发生的主要不良反应为心动过速及低血压*服药量为<#m F##]3时%可出现严重的不良反应如急性肾损伤$呼吸窘迫$心力衰竭$肺水肿$顽固性低血压及精神障碍*口服氨氯地平$##]3后%可出现精神障碍%甚至企图自杀等+A$4"#,"本研究结果发现%A#C例使用苯磺酸氨氯地平片日剂量A"L C m B#]3维持性给药的患者中%有H例发生不良反应%不良反应发生率较低%所发生的不良反应包括血压降幅过大$心率增快%其程度较轻%提示安全性较好"&下转第A###页’&上接第<<"页’+=,中华医学会血液学分会%中国医师协会血液科医师分会:中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南&"#AF年版’+V,:中华血液学杂志%"#AF%B=&C’#BCB4BC<:+$,%2P8a%O’*5(Y%J22V%%5*’(:Q’-’35]5-*,1’.)(*0_+*66,07+*’(4’?\)+25.’-.&5-*+(’*,24’00,?+’*5.7-5)],-+’+V,:E--E]a6,2’?>,?%"#A=%AB&A"’#""C$4""F#:+<,韦凤华%梁河%钟丽球:新一代碳青霉烯类抗生素比阿培南临床研究进展+V,:中国药业%"#AF%"C&A’#A"F4A"$:+A#,!王丽靖:替加环素治疗多重耐药菌感染重症肺炎的研究进展+V,:中国处方药%"#A<%A=&B’#H#4HA:+AA,!楼屹:体外血脑屏障建立及抗生素体外血脑屏障透过研究+I,:杭州#浙江大学%"#AC:+A",!T’)25**+T%I k E(500’-.2+0s W%c’-*,-+Q%5*’(:c+20*257,2*5.?’05,1 +-*2’&5-*2+?)(’2*+35?/?(+-51,2]5-+-3+*+012,]5[*25]5(/.2)34250+0*’-*E?+-5*,P’?*52P’)]’--+++V,:V;5)2,0)23%"#A=%A"=&"’#B=#4B=B:+AB,!R)Z%865-j%n6’,V%5*’(:K-*2’&5-*2+?)(’2’.]+-+0*2’*+,-,1 *+35?/?(+-51,2*65*25’*]5-*,1])(*+.2)34250+0*’-*P’?*52+’(]5-4+-3+*+0’1*52?2’-+,*,]/#’?’05257,2*+V,:V865],*652%"#A$%B#&A’#H<4C":+AH,!胡付品%郭燕%朱德妹%等:"#AF年中国8X K;%a细菌耐药性监测+V,:中国感染与化疗杂志%"#A=%A=&C’#H$A4H<A:+AC,!李娜:替加环素在特殊人群中给药方案优化及对耐药菌的体外联合用药研究+I,:天津#天津医科大学%"#A$:+AF,!陈晓%赵江华:为鲍曼不动杆菌感染所致重症肺炎患者用替加环素与头孢哌酮舒巴坦进行治疗的效果探讨+V,:当代医药论丛%"#A$%AF&"H’#AC=4AC$:+A=,!郑晓梦%叶云%张幸国:替加环素联合舒巴坦制剂治疗鲍曼不动杆菌感染的Q5*’分析+V,:中国现代应用药学%"#A<%BF&AC’#A<B"4A<H#:+A$,!丑晓华%刘文%王来成:三种碳青霉烯类抗菌药物对丙戊酸钠血药浓度影响分析+V,:中国处方药%"#A$%AF&<’#F4$:+A<,!张华君%席加喜%叶冬梅%等:B种碳青霉烯类药物对重症感染合并癫痫患者丙戊酸钠血药浓度影响及其与肝肾功能相关性+V,:中国医院药学杂志%"#A<%B<&$’#$C=4$FA:+"#,!陈新谦%金有豫%汤光:新编药物学+Q,:A$版:北京#人民卫生出版社%"#A$#=#:&收稿日期#"#A<4#<4"=’中国医院用药评价与分析!"#"#年第"#卷第$期!%&’()’*+,-’-.’-’(/0+0,1.2)34)05+-6,07+*’(0,186+-’"#"#9,(:"#;,:$!<<C!!。
