心力衰竭的药物治疗 ——新药与治疗策略(樊朝美,张健主编)思维导图

新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs) ，依普利酮
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2019
正在研究的是： r-BNP
二、负荷心肌病学说： 心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是 能量饥饿。 治疗原则是：改善能量代谢 药物很多，但是都缺乏循证医学证据。
二、引起心力衰竭的因素
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。 1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、
心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞 丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；
2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等， 主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。
2、继发心肌损伤因素：神经内分泌
由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成 心脏的代偿过程：
1）RASS系统 2）交感神经儿茶酚胺系统 3）多种细胞因子 4）其他器官系统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充 盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。
目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损 伤因素的，拮抗RASS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿 剂。
心力衰竭的药物治疗新进展及指 南解读
河南科技大学第一附属医院 李道麟
内容
心衰的基本理念和观点
引起心衰的因素 目前心衰的药物治疗 心衰的优化治疗策略 指南更新与展望
一、心力衰竭的基本理念和观点
慢性心力衰竭的流行病学情况 据WHO统计，慢性心衰在人群中的发病率为

HF-REF的药物治疗—利尿剂
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米
适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
噻嗪类
适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂
9 9
新型利尿剂—托伐普坦
作用机制
血管加压素V2受体拮抗剂
特点：排水不排钠
避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害
5 5
HF-REF的药物治疗
心衰常用药物
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类）
1、ACEI/ARB（I类，A级）
} 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）
降低SCD
3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）
二、改善症状的药物
1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级）
Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14)
12
12
HF-REF的药物治疗—地高辛
适应证（Ⅱa类，B级）
已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂，而仍持续有症状
LVEF≤45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合
50 0 第2周 1 4 8 12 16 20 24 28 32 随访时间（月）
0
0
6
12 18 24
随访时间（月）
n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规 治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.
3 3

3. 硝普钠6.25-12.5μ g/min持续泵人
病例2（续）
4. 3%氯化钠 每小时10ｍl 持续泵人 5. 速尿40ｍｇ静脉入壶 bid×1-2周 速尿20ｍｇ静脉入壶 bid×1-2周 速尿20ｍｇ静脉入壶 qd×2-3天 患者每天尿量约2000-3500ml，治疗3-4 周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒， 血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所 有静脉药物，改为口服速尿40mg qd，开 博通，螺内酯，消心痛等
问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐
的疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患 者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过 程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限
讨论及思考
问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利 尿剂没有反应时能否适度补盐？ 取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果， 就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性 低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的 适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基 础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐， 才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。
3. 加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治
疗充血性心衰等合并的低钠血症
讨论及思考
纠正稀释性低钠血症的错误方法：
1. 静脉点滴生理盐水—无效并加重左心衰
2. 静脉点滴不同浓度高渗盐—诱发急性左心
衰
3. 使用糖皮质激素—加重钠水潴留，加重心
衰。诱发感染
病例1
患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心 衰，约30 °-40°高枕卧位，胸闷气短，血钠 125mmol/dl。静脉利尿反应差 主要治疗： ⒈ 3%氯化钠 每小时10ml持续泵入 ⒉ 5小时后速尿 40mg 静脉入壶

注意事项
在使用心力衰竭药物治疗期间，应避免自行增减其他药物的剂量或更换其他药物，如有 需要，应先咨询医生的意见。
药物治疗的依从性及提高方法
依从性
患者应遵医嘱按时按量服药，不得随意 增减剂量或停药。
VS
提高方法
为提高药物治疗的依从性，患者应建立良 好的用药习惯，定期记录用药情况，同时 保持良好的心态和健康的生活方式。
病程
慢性（长期）或急性（突 发）。
心力衰竭的分类
按病程分类
急性心力衰竭、慢性心力衰竭。
按病因分类
缺血性心力衰竭、扩张型心力衰竭、肥厚型心力衰竭等。
心力衰竭的病因
常见病因
高血压、冠心病、瓣膜病 、心肌病等。
其他病因
糖尿病、甲状腺疾病、贫 血等。
诱发因素
感染、心律失常、血容量 增加、过度劳累等。
02
心力衰竭药物治疗的重要性
药物治疗对心力衰竭的作用
控制症状
维护心脏功能
药物治疗可以有效控制心力衰竭的症 状，如呼吸困难、乏力等，提高患者 的生活质量。
通过药物治疗，可以维护和改善心脏 功能，防止心肌进一步损害，延缓病 程进展。
改善预后
适当的药物治疗可以改善心力衰竭患 者的预后，降低住院率、心血管事件 发生率以及死亡率。
果并降低单一药物的副作用。
个体化治疗
随着基因组学和精准医学的发展 ，个体化治疗将成为心力衰竭药 物治疗的重要方向，根据患者的 基因型、表型等特点制定针对性
的治疗方案。
新型靶点研究
针对心力衰竭发病机制中的新靶 点，将开展更多药物研发工作， 以期为患者提供更多治疗选择。
THANK YOU
临床试验设计
为了评估新型药物的有效性和安全性，研究 者们进行了多中心、随机对照的临床试验， 招募了大量心力衰竭患者参与。

硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。
四、钙通道阻滞药（CCB）
短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加 CHF者的病死率，不适于CHF治疗
长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久， 在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用， 且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥 样硬化、抗TNF-α及IL等作用。
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农、维司力农
第一节 作用于-受体的药物
一、 -受体和α1受体阻断药
【Effect and Mechanism】
①拮抗CHF时过高的交感神经活性
（HR、心肌收缩力、肾素分泌 、 RAS）
②上调受体，抗心律失常 ③ carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基
等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。
制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量
治疗CHF药物的分类
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药:卡托普利等 血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等 醛固酮拮抗药：螺内酯。
利尿药 噻嗪类等 受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等 强心苷类 地高辛等 扩血管药 硝普钠等 非苷类正性肌力药
1. Effects on CHF
①↓血容量 ↓前负荷 ②血管扩张 ↓后负荷 （促钠，↓血管
内Ca2+）
2. Clinical uses：
轻度CHF： 噻嗪类
急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯
三、 血管扩张药
特点： （1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2）不良反应多：反射性心率加快，体位性

04
其他药物治疗评价
有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果的药物包括：营养药物和激素。
对HFrEF心力衰竭有害的药物包括：（I类）抗心律失常药物、大多数钙拮抗剂（amlodipine除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。
除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药物。
其他药物治疗评价
3项高质量试验提示，心脏再同步对轻至中度疾病患者有明显益处”，提出了更具针对性的建议。
7、关于C期心力衰竭药物治疗以外的处理 健康教育； 社会支持； 限制盐的摄入1.5-3克/日； 减少体重和睡眠疾病的治疗； 运动训练和心脏康复。 以上都是影响心力衰竭治疗效果的重要因素，对提高心力衰竭患者生活质量和延长寿命都有重要作用。
基础治疗药物：
对HFrEF而言，利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β-受体阻滞剂（Beta Blockers）和地高辛仍然是其基础治疗药物。
关于血流动力学恶化概念
血流动力学恶化，其定义目前有三种，急性心力衰竭（acute HF）、急性心力衰竭综合症（acute HF syndromes,）和急性失代偿性心力衰竭（acute(ly) decompensated HF），作者认为急性失代偿性心力衰竭定义较为合适，可以与初发急性心力衰竭区别，因为二者临床过程差异较大。住院心力衰竭患者可以根据病因进一步细分为急性冠脉综合症、高血压恶化、急性失代偿性心力衰竭、休克、右心衰恶化、手术诱发的心力衰竭失代偿等原因。引起失代偿的因素不一样，处理措施不一样，其预后结果也不一样。
四、中医中药：
二、心力衰竭治疗策略的优化
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机制： 血管紧张素受体拮抗剂
扩血管/前后负荷
同时扩张动静脉
硝普钠
首选β受体阻断剂 次选钙离子拮抗剂
机制：抑制交感神经对神经的兴奋作用
代表药
选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔 非选择性α1、β1、β2受体阻滞剂：卡维地洛
特点
心衰患者无明显禁忌症，改善预后
禁忌症
哮喘、房室传导阻滞，病态窦房结综合征、心动过缓
中毒
最早：室早；心电图鱼钩样改变 治疗：停药；补钾；苯妥英钠；利多卡因
β受体兴奋剂（多巴 胺、肾上腺素）
小剂量：扩冠脉、扩肾动脉、降低外周血管阻力 中剂量：增强心肌收缩力、扩肾动脉
非洋地黄
利尿剂/ 前负荷
大剂量：收缩血管
磷酸二酯酶抑制剂（米力农）
机制：抑制磷酸二酯酶。增加钙离子内流 作用：短期治心衰，长期增加死亡率
心 衰 用 药
收缩功ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ能障碍
舒张功 能障碍
强心 血管
制剂：毛花苷（静脉）、洋地黄（口服）
机制：抑制钠钾泵，激活钠钙泵，使钙离子内 流，增强心肌收缩；延缓房室结传导
作用：心衰；房颤、室颤
洋地黄
禁忌症
预激综合征+单纯性二尖瓣狭窄+ 房室传导阻滞+病态窦房结综合 征（鱼虾致病）
四心：肥厚性心肌病+24小时心 梗+肥厚性心肌病+缩窄性心肌炎
停药
突然停药会导致病情恶化
机制
阻断了细胞膜上的钙通道，阻止钙离子向细胞内流动
分类
二氢吡啶类 非二氢吡啶类
硝苯地平、尼莫地平 舒张血管，降低压力，减轻前负荷
维拉帕米、地尔硫卓 多了一个延缓房室结传导
副作用
非二氢吡啶类禁用于心动过缓，房室传导 阻滞、病态窦房结综合征