微生物病例讨论(1)

第二篇附录医学微生物学教学病例讨论（一）一病人高热、咳脓痰。

血白细胞升高，中性９３％。

Ｘ线胸片示肺脓肿。

一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。

（书P109、册P231，金黄色葡萄球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌为何？２．如何明确病原学诊断？（二）一新生儿室暴发败血症。

血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。

（书P79，细菌性医院感染）讨论：１．感染是如何发生的？这是一起什么性质的感染？如何明确感染源？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？有什么需要特别注意的？３．怎样防止新的感染病例的再次发生？（三）一７０岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，５天后尿路感染症状缓解。

为防复发，继续用药一周，结果出现腹泻、发热。

粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。

（书P61、册P245-6，菌群失调症）讨论：１．消化道症状是由什么原因引起的？可能的病原体为何？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？３．这是什么性质的感染？（四）一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。

追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。

返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置４℃冰箱的。

（书P109，金黄色葡萄球菌）讨论：１．旅游团部分团员患的是什么病？可能的病原菌是什么？２．怎样明确病原学诊断？（五）一患儿突然高热３９.２℃，６小时后昏迷。

全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。

查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。

血白细胞升高，中性粒细胞８９％。

低血压、休克。

无脑膜刺激症。

（书P113，化脓性链球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？２．可能的致病因素是什么？致病机理如何？（六）一２７岁女性，因头痛３天、发烧、寒战2小时来医院就诊。

查体见体温４０.２℃，血压119／80mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。

院内感染病例讨论记录讨论院内感染情况，其中医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间和出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也算医院感染。

虽然就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，但他们在医院区域内获得的感染也可以称为医院感染。

然而，由于这些人获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，因此实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。

本月发现1例院内感染病人，住院号为，患者因颈椎过伸性损伤并截瘫及齿状突骨折入院，后施行颈椎后路骨折复位内固定手术，术后并发下呼吸道感染。

经过积极痰培养和针对敏感药物治疗，病人治愈出院。

分析发现，术后并发下呼吸道感染是颈椎损伤手术的常见并发症，尤其容易发生在上颈椎损伤的患者中，因此对这类病人的严密监控治疗尤为重要。

讨论结果提出两点建议：一是重视院内感染，积极参加有关省市级卫生部门组织的研究班并组织全科培训。

护士长、总住院医师或医师担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行1～2次的业务指导及培训。

对全科医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年1～2次。

对实护士来科实，要进行医院内感染方面的有关知识培训。

培训内容包括医院感染的概念、医院内感染的控制及预防、医院内感染的常见疾病及预防、消毒、隔离、灭菌等。

对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。

对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。

二是加强对颈椎损伤病人术后的重点监护及病房的隔离消毒等措施。

本月又发现1例院内感染病人，住院号为，患者因颈椎骨折并颈髓损伤截瘫入院，入院施行颈椎前路C6椎体次全切除内固定术，术后并发下呼吸道感染。

后转入ICU治疗，经痰培养及相关治疗，病情好转。

多重耐药菌是指对多种抗生素都有耐药性的病原菌。

这种耐药性不是指同一类抗生素，而是指对三类或三类以上抗生素都有耐药性。

案例讨论1某患者急起畏寒、高热持续3天，头痛剧烈，严重全身酸痛、乏力，并伴有咽痛、干咳等呼吸道症状和呕吐、腹泻等胃肠道症状。

患者所在地近期有H1N1流感的流行。

实验室检查:血WBC(白细胞)总数不高。

讨论并分析:(1)流感的病原体是什么?该病原体结构由哪些特征?和流感的流行有何关系? (2)如何确诊是H1N1流感病毒感染?(3)如何控制感染、阻止新病例发生?答案:(1) 流感的病原体是流感病毒，其中H1N1流感病毒是一种亚型。

流感病毒属于Orthomyxoviridae科，其结构特征包括外部的衣壳蛋白（H和N抗原）以及内部的核心蛋白。

流感的流行与流感病毒的传播有关。

流感病毒通过飞沫传播，当一个人感染流感病毒后，他们可能会咳嗽或打喷嚏，释放出含有病毒的飞沫，其他人吸入这些飞沫后也可能被感染。

(2) 确诊H1N1流感病毒感染需要进行实验室检测。

常见的确诊方法包括：- PCR检测：通过检测病毒核酸来确认感染。

- 病毒培养：将病毒样本培养在细胞上，观察是否有病毒增殖。

- 血清学检测：通过检测患者血清中的抗体来确定是否感染了H1N1流感病毒。

(3) 控制感染和阻止新病例发生的措施包括：- 接种疫苗：接种流感疫苗是预防流感的最有效方法之一。

根据流行的流感病毒亚型，选择相应的疫苗进行接种。

- 保持良好的卫生习惯：如勤洗手、避免接触眼口鼻等，可以减少病毒传播的机会。

- 避免密集人群和空气污染区域：尽量避免在人群拥挤的地方停留，减少感染风险。

- 做好个人防护：佩戴口罩等个人防护用品，减少病毒传播的风险。

- 及时就医并隔离患者：对于出现类似流感症状的患者，应尽早就医并在医生指导下进行隔离，以防止病毒传播给他人。

案例讨论2患者，男，23岁。

半月前假期旅游期间曾生食毛蚶。

因食欲不振、恶心、黄疸入院。

实验室检查:肝功能异常。

血清中学检测:anti-HAV lgM(+);HBsAg(-);anti-HCV(-);anti-HDV(-); anti-HEV(-)。

医院感染病例讨论记录讨论时间：2024年10月15日与会人员：感染科医生A、感染科医生B、感染科护士长、院感科医生、院感科护士长、感染防控科医生、感染防控科护士长主持人：院感科医生主持人：感谢大家参加今天的讨论会。

今天我们将讨论一起医院感染病例，请大家积极发言，提出观点，共同分析原因，并制定相应的防控措施。

让我们继续进行讨论。

A：我想先从病例的基本情况开始讨论。

该患者女性，60岁，待产妇科病房，基础疾病为高血压病。

B：这个病例的诊断是感染性腹泻，症状包括腹痛、腹泻、呕吐等。

初步判断为食源性感染，但具体的致病菌尚未确定。

感染防控科医生：我们在患者所在的病房进行了环境和空气采样，正在进行菌种分离和鉴定的工作。

院感科医生：我们需要尽快确定致病菌，才能制定出针对性的感染防控措施。

这个病例出现的明显聚集性感染，我们需要尽快采取措施，防止病情扩散。

感染科护士长：我觉得我们也应该仔细分析这个病例的传播途径，看看是不是在一些环节出现了问题。

感染防控科护士长：没错，我们应该从源头找问题。

患者在入院前有接触过任何不干净或者疑似污染的食物吗？B：患者家属表示她在家中并未食用外卖或者到过不干净的场所。

然而，该病房有多名患者出现了相似的症状，我们应该排查是否存在交叉感染的可能性。

感染科医生A：确实，我们应该尽快对其他病房内患者进行排查。

此外，我们也要进一步了解病房的环境，包括饮用水、食品供应等情况。

院感科护士长：除了排查其他病房患者，我们也要对医护人员进行调查。

是否有其他同事出现过类似症状，或者是否有可能成为传播源。

感染防控科医生：我们需要尽快排查患者近期接触过的医护人员，并进行相关的检测。

还要督促医护人员加强个人卫生和手卫生的宣传和培训。

院感科医生：另外，我们也要注意患者是否接受过消化道感染类似疾病的治疗，特别是使用过抗生素等药物。

感染科护士长：对患者的就诊过程进行回顾也很重要。

是否有医护人员在操作过程中出现了不适当的行为，如没有及时更换手套或者不规范的洗手操作。

病例讨论3（病毒），第七次实验课讨论病例：患者吴**，男，35岁。

主诉：乏力、纳差半年余，加重伴皮肤巩膜黄染1周。

现病史：患者半年余前无明显诱因出现乏力、纳差，无明显厌油腻感，无皮肤及巩膜黄染，无恶心、呕吐，无齿龈出血，无腹胀、腹痛等不适，故未予重视及诊疗。

半月前，因劳累后患者自觉上述症状较前加重，并出现皮肤及巩膜黄染，厌油腻感，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便，无腹胀、腹痛，遂入院。

病程中，患者精神、睡眠稍差，饮食尚可。

小便色黄，浓茶样，大便正常，无白陶土样便。

近期体重无明显变化。

既往史：否认药物过敏史，因外伤有输血史，无乙肝疫苗接种史。

家族史：母亲及其弟为“乙肝患者”，父亲及其姐无乙肝病史。

体格检查：T36.6 ℃，P 78次/分，R17次/分，BP 120/80mmHg，神清，查体合作，肝病面容。

无肝掌及蜘蛛痣，全身皮肤及巩膜中度黄染，未见出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，甲状腺无肿大。

双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区叩痛阴性，双肾区无压痛及叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理征未引出。

实验室检查：血常规：WBC 5.4×109/L，N% 68%，L 32%，HGB 144g/L，PLT 200×109/L。

肝功能：ALT 524 U/L，AST 267 U/L，TBIL 97.4umol/L，DBIL 45.4 umol/L，IBIL 52 umol/L。

凝血全套示：PT 10秒，PTA 80%。

AFP 10.3 ng/ml。

乙肝五项示：HBsAg (+)、抗HBs(-)、HBeAg (+)、抗HBe(-)、抗HBc (+)。

HBV-DNA 7.71×106 IU/mL。

甲肝、戊肝、丙肝抗体阴性。

腹部彩超示：肝弥漫性病变。

提问：1.吴**患有何病？依据是什么？患病的可能原因是什么？2.乙肝五项检查的临床意义是什么？3.如何预防该病的发生？我国是乙肝病毒感染比较严重的国家，想要预防乙肝，我们首先要知道乙肝有哪些传播途径，它属于血液传播性疾病，主要的途径是是经由血液、母婴以及性生活传播，比如有不安全卫生的非正规注射史等。

【病例讨论】43岁男，发热四天，呼吸困难2天，来诊2小时死亡资料有限，不明原因复习病史1、43岁，4天前开始发热--抗炎治疗，效果不好--2天前呼吸困难，胸片大致正常，双肺听诊呼吸粗，偶可闻及干鸣，无罗音，心率140，wbc7.8，心电图提示前间壁病理q波，无心律失常。

2、发热、呼吸困难、末梢血氧低、心率快、心肌酶正常代酸呼碱印象：急性重症病毒性心肌炎？----->快速心律----->栓子脱落----->肺栓塞?本人是麻醉医生，我院的ICU隶属麻醉科管理，我们对内科疾病的诊断和治疗还在学习和积累阶段，对于本病例，只谈一点，关于血气：1。

“接诊检查：血气 ph 7.36 pco2 ：19 po2：76 （鼻塞吸氧3l/分），be -11”虽然PH接近正常，但这个病人应该是一个呼碱合并代酸的酸碱失衡，呼吸困难两天，肾脏对呼碱的代偿还来不及完全，但该病人却没有表现PH 偏碱，表明同时存在着代酸（不可能存在呼酸），PH没有明显偏酸，是由于呼碱的缘故。

2。

“一个半小时后，心率上至130，末梢血氧90%，呼吸35-40次/分钟，血压108/65 立刻复查血气，ph7.26 pco2：19 po2： 70 be -14 ”，表明代酸更加明显了，PaCO2=19的病人，PH=7.26，应该说代酸已成为主要矛盾，应该立即给些碳酸氢钠纠正。

且不论诊断是肺栓还是别的什么，若能及时纠正内环境的紊乱，也许不至于是这样的结果。

首先，应及时床边拍胸片。

是否存在气胸？急诊室嘈杂烦乱，呼吸音未必能听清。

如果存在气胸，楼主所做各种抢救措施其实都未触及关键。

气胸患者可以出现上述症状，并且进展迅速。

其次，抗生素的应用基本涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，为什么不考虑是阳性菌呢？要知道社区获得性感染阳性菌占多数。

要么也可以用泰能，至少对阳性菌有杀伤作用。

同时可联用喹喏酮类抗生素，涵盖非典型感染菌及泰能无效的嗜麦芽。

患者已处于病危状态，救命要紧，抗生素力量太弱。

第二篇附录医学微生物学教学病例讨论（一）一病人高热、咳脓痰。

血白细胞升高，中性９３％。

Ｘ线胸片示肺脓肿。

一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。

（书P109、册P231，金黄色葡萄球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌为何？２．如何明确病原学诊断？（二）一新生儿室暴发败血症。

血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。

（书P79，细菌性医院感染）讨论：１．感染是如何发生的？这是一起什么性质的感染？如何明确感染源？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？有什么需要特别注意的？３．怎样防止新的感染病例的再次发生？（三）一７０岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，５天后尿路感染症状缓解。

为防复发，继续用药一周，结果出现腹泻、发热。

粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。

（书P61、册P245-6，菌群失调症）讨论：１．消化道症状是由什么原因引起的？可能的病原体为何？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？３．这是什么性质的感染？（四）一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。

追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。

返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置４℃冰箱的。

（书P109，金黄色葡萄球菌）讨论：１．旅游团部分团员患的是什么病？可能的病原菌是什么？２．怎样明确病原学诊断？（五）一患儿突然高热３９.２℃，６小时后昏迷。

全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。

查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。

血白细胞升高，中性粒细胞８９％。

低血压、休克。

无脑膜刺激症。

（书P113，化脓性链球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？２．可能的致病因素是什么？致病机理如何？（六）一２７岁女性，因头痛３天、发烧、寒战2小时来医院就诊。

查体见体温４０.２℃，血压119／80mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。

一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的病例讨论发布时间：2023-06-02T05:12:47.966Z 来源：《医师在线》2023年1月2期作者：徐日月杨谊通讯作者[导读]一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的病例讨论徐日月 杨谊通讯作者（上海市松江区中心医院；上海松江201600）【摘要】 目的：对一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的用药进行分析，探讨MRSA致血流感染时的用药方案。

方法 : 临床药师参与一例MRSA致血流感染合并腰椎感染患者的治疗过程，对患者临床诊断、药物治疗方案进行讨论分析。

结果：通过临床药师对该病例用药进行分析，探讨MRSA致感染的用药选择。

结论：临床药师通过对药物相互作用、药动学以及作用机制的了解，给临床提供用药建议。

【关键词】耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；血流感染 ；临床药师 ；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus,MRSA）已成为一种越来越具有侵袭性和流行性的病原菌。

随着广谱抗生素的广泛使用，MRSA的检出率越来越高。

因为该菌对环境有较强的适应性，所以容易在医院内传播流行，目前已成为医院内常见的革兰阳性菌之一，甚至在一些医院引起暴发流行[1]。

根据中国细菌耐药监测网（CHINET）的监测数据显示，2020年我国综合性医院检出的MRSA在所有金黄色葡萄球菌(SA)中的占比约为33.6％，且对红霉素克林霉素等临床常见抗菌药的耐药性均在50％以上[2]。

本文通过临床药师对一例MRSA致感染的用药分析，探讨MRSA致感染的用药选择。

一、病历资料患者：男 64岁，江苏苏州人，于2021.7.13患者出现轻微腰部酸胀感，未予注意。

2021.7.23患者出现发热，伴畏寒寒战，体温最高39.4℃，无咳嗽咳痰流涕。

至太仓市第一人民医院就诊，住院期间查腰椎MRI示“腰4、5椎体及椎旁异常信号，感染性病变可能大”，血培养结果示“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”，给予“万古霉素 1g 2/日”抗感染及其他对症保守治疗，抗感染数日后患者体温恢复正常。