南京市红十字医院 心血管内科
1 急性左心衰
一、定义
是指各种原因引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的一组综合征。
二、病因
1. 慢性心衰急性加重。
2. 急性心急坏死和（或）损伤：
（1）急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死；
（2）急性重症心肌炎；
（3）围生期心肌病；
（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。
3. 急性血流动力学障碍：
（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；
（2）高血压危象；
（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；
（4）主动脉夹层；
（5）心包压塞；急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。
三、临床表现
1．早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
2．急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
3．心原性休克：主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。（2）组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。
急性左心衰的护理
一、体位：协助病人取坐位，双腿下垂。
二、氧疗：高流量鼻导管氧气吸入，在湿化瓶内加入20%—30%的酒精，保持血氧饱和度在95％以上。
三、建立有效的静脉通道，按医嘱正确用药，控制液体入量
1.镇静：吗啡3-10mg静脉注射或者肌肉注射，必要时15分钟后重复。
2.利尿剂：呋塞米20-100mg静脉注射。
3.扩血管药物：硝酸甘油或硝普钠。
4.其他：氨茶碱平喘、碳酸氢钠纠正酸中毒。
三、病情监测：密切监测患者的呼吸频率和节律、血压、心率、血氧饱和度、检查血电解质，血气分析等，准确记录出入量，观察神志、精神状态、皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，动态记录病情的变化。
五、心理护理
恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任与安全感，必要时可留一家属陪伴，共同鼓励病人，提供情感支持，稳定病人情绪，减轻思想负担。
急性左心衰病人的护理
1.症状
（1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。
2 护理计划
1 气体交换受损：与肺静脉瘀血有关。
护理目标：呼吸困难及缺氧症状、体征得到改善。
护理措施：
a） 让病人取半坐卧位，以利于呼吸和减少静脉回心血量。
b） 吸氧，流量为4l/min～6l/min.
c） 协助病人咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。
d） 保持病室内空气清新，定时通风，注意保暖。
e） 遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管及抗感染药物。
f） 严格控制液体入量及输液滴速，20gtt/min～30
gtt/min.
2.2 心输出量减少：与左心功能不全有关。
护理目标：维持足够的心输出量，生命体征及尿量正常。
护理措施：
a） 绝对卧床休息，以减轻心脏负荷量。
b） 控制钠盐摄入，向病人说明限制钠盐的重要性，以取得病人配合，在限钠期间，劝病人多食含维生素饮食，以增加食欲。
c） 保持大便通畅，嘱病人大便时切勿用力，必要时给大便软化剂。
d） 减少用餐时的疲劳，给予半流质饮食，少量多餐。
e） 严密观察病情，注意心率、心律、呼吸、血压变化，每2h测一次。
2.3 恐惧：与呼吸困难有关。
护理目标：呼吸困难得到改善，恐惧消除。
护理措施：
a） 护理人员在抢救病人时须保持动作敏捷、精神状态镇静，使病人有信赖感。
b） 急性呼吸困难发作时守候在病人身旁。
c） 工作人员在病人面前应避免不必要的谈话，以减少病人的误解和恐惧。
d） 遵医嘱使用镇静剂。
e） 高流量给氧，改善呼吸困难。
2.4 舒适的改变：与呼吸困难、心悸有关。
急性左心衰的护理
由各种病因使心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低或者心室负荷增加，而引起的 急性心排血量下降和肺动脉压增加。
一、病因：原发性心肌受损和心脏负荷过度
1、 急性弥漫性心肌损害：如心肌炎、心梗
2、 急性机械性阻塞：如二狭、主动脉狭窄
3、 急性容量负荷增加：静脉输血、输液过多
4、 急性心室舒张受限：心包积液致心排血量下降
二、临床表现
突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸、唇绀、有窒息感、面色青灰、冷汗、烦躁不安、咳嗽伴咳大量粉红色泡沫样痰、脉搏增快、心尖部可闻奔马律，两肺布满湿罗音、哮鸣音、血压下降→休克→死亡。
三、治疗
1、 体位：坐位、两腿下垂—减少回心血量
2、 镇静
3、 高流量吸氧
4、 减轻心脏负荷：速尿、血管扩张剂
5、 强心剂
6、 氨茶硷
四、护理诊断
1、 心搏出量不足：由急性心功能不全所致
2、 气体交换受损：与急性肺水肿有关
3、 恐惧：与窒息感、呼吸困难有关
4、 活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关
5、 清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关
6、 体液过多：下肢水肿：与体循环淤血有关
7、 潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒
五 、护理措施
1、 心理护理 2、 一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少
b、休息
c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素。
3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精
4、药物治疗： a、镇静：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、吗啡5~10毫克皮下注射。
吗啡依据：①扩张外周血管→外周阻力下降。
②镇静→减轻病人的烦躁不安→心负荷下降。
③吗啡降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性→呼吸浅表缓解。
b、强心剂：西地兰0.2~0.4mg静脉推，增强心肌收缩力→使心排血量增加 。
