误诊事件原因分析及整改措施

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. 疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施

原因分析：

1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）

2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差

3、 患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力

4、护士为患者翻身不到位

整改措施：

1、值班护士勤为患者翻身，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。

2、对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激

3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。

4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。

5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。

压疮事件原因分析 管理因素

薄弱环节督导不到位

其他因素 认知因素

行为因素 对皮肤检查不到位 风险意识差

翻身不到位

防压疮工具不全未严格保证患者皮肤的干燥 患者自身病情因素

未严格为患者进行按摩 警示教育不够

未严格保证床单元干燥 压疮预防观念差 评估不到位

患者思想不重视

护士思想不重视

患者床位的因素

疼痛科

2016年3月11日

科学进步　

一起欠压脱扣保护动作事件的原因分析及整改措施　

韦德乐　

（广西电网公司北海供电局，广西北海，５３６０００）　摘要：本文根据现场故障录波波形，分析了一起由线路故障导致站变开关欠压脱扣保护动作、从而造成全站站用电交流失压的事件，结合欠压脱扣　保护的动作原理，提出了整改措施，并对整改过程中出现的问题进行分析。　

关键词：欠压脱扣保护分析整改　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ，ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ｆａｕｌｔ　ｗａｖｅｆｏｒｍ，ａｎａｌｙｓｉｓ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅ　ｏｆｓｕｂｓｔａｔｉｏｎ　ｓｔａｔｉｏｎ　ｔｒａｎｓｆｏｒｍｅｒ　ｓｗｉｔｃｈ　ｕｎｄｅｒｖｏｌｔａｇｅ　ｔｒｉｐ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ａｃｔｉｏｎ　ｅｖｅｎｔ　ｂｙ　ｐｈａｓｅ　ｇｒｏｕｎｄｉｎｇ　ｆａｕｌｔ，ｗｈｉｃｈ　ｒｅｓＩｌｌｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＡＣ　ｖｏｌｔａｇｅ　ｌｏｓｓ　ｔｏｔａｌ　ｓｔａｔｉＯｎ＿Ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ　ｏｆｕｎｄｅｒｖｏｌｔａｇｅ　ｔｒｉｐｐｉｎｇ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｐｕｔｓ　ｆｏｒｗａｒｄ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｆｏｒ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ａｎｄａｎａｌｙｚｅｓｔｈｅｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｍｃｔｉｆｉｃａｆｉｏｎ．　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｕｎｄｅｒｖｏｌｔａｇｅｌｒｉｐ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｒｅｃｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　

１故障情况及原因分析　２０１１年１２月１６日，某２２０ｋＶ变电站｝≠１站变４００Ｖ开关４０１及＃２站变４００Ｖ　开关４０２均同时跳闸，造成全站站用电交流失压。　．　

事件前运行方式：某２２０ｋＶ变电站＃１站变４００Ｖ开关４０１和≠≠２站变４００Ｖ　开关４０２开关运行，分段４ｏ０开关热备用，如下图所示：　

蓦　

一　■　

鏊　－＿　豫　墓　

萄　

毫　Ｈ　话　

通过核对后台机、ｌｌＯｋＶ　Ｌ１线路保护装置、ｌｌ０ｋＶ故障录波装置和３８０Ｖ　备自投装置的记录，得知事件发生的顺序如下：　

成都大学附属医院呼吸内科

跌倒护理事件原因分析及整改措施

一、跌倒护理事件

针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。

2016年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2016年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。

针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。

二、处理流程

二、跌倒原因分析

防滑地面考虑不足

缺乏防跌倒警示标识 护理部、护士长对护士培训缺乏持续性

配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够

非24小时专人看护

患者自身因素（体质差）

躁动不安

意识不清

精神异常

Ｓ　电力安全技术　第１７卷（２０１５年第６期）　

起跳机事件的原因分析及整改措施　

陆云召　

（中山嘉明电力有限公司，广东中山　５２８４３７）　

［摘要］介绍了一起在锅炉定期排污时由人员操作失误而引发的跳机事件，从人为因素、　机　

组保护、逻辑控制方面分析了本次跳机事故的原因，分析了暴露出来的企业对新机组投产后的管理　不到位、对运行人员的培训不足等问题，并提出了相应的整改措施。　

［关键词］锅炉排污；跳机；人为因素；整改措施　

０引言　

某电厂某３９０ＭＷＦ级改进型（燃机型号为　

Ｍ７０１Ｆ４）热电联产燃气蒸汽联合循环机组，配套　有ｌ台低ＮＯ　燃气轮机、１台燃机发电机、ｌ台蒸　

汽轮机、１台汽机发电机、ｌ台无补燃三压再热型　余热锅炉及其相关的辅助设备，外加配套热网工程。　

燃机配置了ＴＣＡ（ｔｕｒｂｉｎｅ　ｃｏｏｆｉｎｇ　ａｋ）系统可　

用于冷却燃机透平转子和动叶片，冷却空气来自压　

气机排气，并通过ＴＣＡ冷却后供给透平转子和动　

叶片，ＴＣＡ的冷却水来自高压给水泵出口。　

燃机ＴＣＡ共设置２个给水流量控制阀，分别　

为ＦＣＶ一１阀（凝汽器侧）和ＦＣＶ－２阀（锅炉侧）。　ＦＣＶ一１阀仅用于燃机启动初期，这是由于在启动　

初期给水压力较低，ＴＣＡ回水在压差较低的情况　下不能回至锅炉高压汽包。为保证燃机ＴＣＡ可通　

过最小流量的冷却水，避免ＴＣＡ管内给水汽化，　

此时通过控制ＦＣＶ一１阀将ＴＣＡ回水返回凝汽　

器；当燃机负荷逐渐增加后，ＦＣＶ－２阀投入运行，　

ＦＣＶ－１阀关闭。在燃机正常运行期间，ＴＣＡ冷却　器冷却水流量由给水流量控制阀（锅炉侧）ＦＣＶ－２　

控制。通过监视流量计ＦＴ１，流量信号会直接传递　

到燃机控制系统ＧＴＣ，从而达到ＦＣＶ－２控制的　

目的。设置燃机ＴＣＡ给水流量低跳闸保护，避免　

ＴＣＡ冷却器给水管路出现汽化现象。　

１　事故前机组运行方式　

机组总负荷为３００　ＭＷ，其中５号燃机负荷为　

一９—　１９０　ＭＷ，６号汽机负荷为ｌ１０　Ｍｗ，高压主蒸汽　压力为８．１５ＭＰａ，高压主蒸汽温度为５５８℃，再