肝癌治疗指南2023

2022中国肿瘤整合诊治指南-肝癌（全文）据WHO估算，2020 年全球肝癌新发病例约905 677例，中国约占45.3%。

在我国，肝癌位列第5位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。

肝癌，亦指“原发性肝癌”，主要包括肝细胞癌（HCC）和肝胆管细胞癌等多个不同病理类型。

国内外规范指南均是针对“肝细胞癌”，同样本指南中的肝癌亦是指“肝细胞癌”。

我国的肝癌患者多以乙肝病毒感染/肝硬化为背景，就诊时大多数为中晚期（70%），表现为肝内肿瘤负荷大、合并门脉癌栓几率大、肝功能较差等，大多数患者就诊时已失去根治性治疗机会，与欧美等发达国家肝癌人群具有较大差异。

1 防—肝癌的病因与预防1.1 肝癌的病因肝癌的发生是多因素协同作用，经过启动、促癌和演进等多步骤过程，是涉及多个基因突变的结果。

根据现有资料，肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮用水污染和非酒精性脂肪肝是肝癌发生的几大相关因素。

1.2 肝癌的三级预防目前肝癌的预防较前已经有了长足的进步，无论在一级预防、二级预防、三级预防，甚或是四级预防等方面都具有更多更加实质有效的内容。

2 筛—肝癌的筛查2.1 高危人群的定义在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型病毒性肝炎（HBV）和（或）丙型病毒性肝炎（HCV）、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。

2.2 分层评估与筛查模式对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

3 诊—肝癌的诊断3.1 临床表现肝癌起病隐匿，早期常无明显症状，而中晚期患者临床表现常缺乏特异性，主要有：右上腹疼痛，消化道症状如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，上腹部包块，发热，乏力和消瘦，晚期常出现黄疸、腹水和下肢浮肿等症状。

3.2 疾病史和家族史肝癌的病因与病毒性肝炎、肝硬化等疾病密切相关，应详细询问患者相关病史。

肝癌常有家族聚集现象，应详细询问患者相关家族病史。

2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识（最全版）摘要为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术,融合国内外先进的〃精准医学〃概念和适应影像引导下热消融（IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。

一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性W瘤及第2位W瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1,2,3原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HCC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCho1angiocarcinoma,ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatoce11u1ar-cho1angiocarcinoma）三种病理学类型，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%[4],本专家共识中的〃肝癌〃仅指HCC o肝癌患者如果能获得治愈性治疗,术后预期生存期›5年，肝癌治愈性治疗技术包括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术[1,5]O肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MR1引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术融合国内外先进的精准医学"概念和适应影像引导下热消融（image-guidedtherma1ab1ationJGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。

2023肝癌NCCN指南解读前言非小细胞肝癌（HCC）是一种在全球范围内广泛分布的恶性肿瘤，严重威胁人类健康。

为了提高肝癌的诊治水平，美国国家综合癌症网络（NCCN）定期发布肝癌治疗指南，为全球医生提供权威的治疗参考。

本文档将为您详细解读2023年NCCN肝癌指南的最新变化和要点。

指南更新要点1. 风险评估与分期NCCN指南对肝癌的风险评估与分期进行了详细阐述，以便为制定治疗方案提供依据。

其中包括：- 肝功能评估：采用Child-Pugh分级方法评估患者的肝功能。

- 肿瘤分期：根据肿瘤大小、数量、侵犯范围等因素进行TNM 分期。

- 血管侵犯：新增对门静脉、肝动脉和胆管侵犯的评估。

2. 治疗策略NCCN指南针对不同阶段的肝癌提出了具体的治疗策略，包括：- 早期肝癌：手术切除、消融治疗、移植治疗等。

- 中晚期肝癌：系统性抗肿瘤治疗、局部治疗、靶向治疗、免疫治疗等。

- 晚期肝癌：姑息性治疗、靶向治疗、免疫治疗等。

3. 靶向治疗靶向治疗在肝癌治疗中具有重要地位，NCCN指南推荐以下靶向药物：- 索拉非尼（Sorafenib）：适用于不能手术切除的中晚期肝癌患者。

- 乐伐替尼（Lenvatinib）：适用于晚期肝癌患者。

- 帕博西尼（Pembrolizumab）：与乐伐替尼联合使用，适用于晚期肝癌患者。

4. 免疫治疗免疫治疗在肝癌治疗中的地位日益上升，NCCN指南推荐以下免疫检查点抑制剂：- 帕博西尼（Pembrolizumab）：适用于晚期肝癌患者。

- 纳武利尤单抗（Nivolumab）：适用于晚期肝癌患者。

5. 综合治疗NCCN指南强调肝癌的综合治疗，包括：- 手术、消融治疗与系统性治疗的结合。

- 靶向治疗与免疫治疗的联合应用。

- 支持治疗：如肝功能保护、营养支持、疼痛管理等。

总结2023年NCCN肝癌指南为全球医生提供了关于肝癌诊断、评估和治疗的权威参考。

我国医生应结合我国国情和患者实际情况，遵循指南推荐的治疗策略，提高肝癌的诊治水平，为患者带来更好的预后。

肝癌的最新治疗方法
肝癌的最新治疗方法:
早期治疗应尽量采取手术切除，对不能切除的大肝癌，亦可采用多模式的综合治疗。

病人手术后属于术后康复期。

在康复期的治疗上也是尤为重要的，因为存在的复发和转移几率是很高的，术后残余的癌细胞会不定时
的向各部位转移，所以术后要加强巩固以防止它的复发和转移。

一、肝癌的治愈标准
1完全缓解：可见肿瘤消失并持续一月以上。

2部分缓解：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小50%以上
并持续一月以上。

3稳定：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小不足50%，增
大不超过25%并持续一个月以上。

4恶化：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积增大不超过25%。

2.以甲胎蛋白的含量变化作为衡量疗效的标准。

术后AFP降至正常为手术属根治的依据。

3.以治疗后生存期为衡量疗效的标准。

治疗后病人生存期的长短反映了治疗的最终效果，所以是最有价值的疗效标准。

二、肝癌的治疗方法
1.手术治疗
2.微创靶向治疗
肝癌一旦发展到了晚期，大多数的病人已经失去了最佳的手术治疗机会，这时候的治疗就以减轻肝癌患者的痛苦和延长生存时间为目的。

3.放射治疗
4.中药治疗。

MRI
对肿瘤的敏感性更高，特别适用于 观察小肝癌及肝癌手术后的复查。
病理学检查
穿刺活检
通过在超声或CT引导下对肿瘤进行 穿刺，获取部分或全部肿瘤组织进行 病理学检查。
手术切除
对部分可手术切除的肝癌，可进行手 术切除并获取肿瘤组织进行病理学检 查。
03
肝癌的治疗
手术治疗
01
02
03
根治性手术
切除肿瘤以及周围部分正 常肝组织，力求达到根治 目的。
包括病史采集、体格检查、肝功能检查等， 以初步判断是否存在肝癌的可能性。
影像学检查
进行B超、CT、MRI等检查，以观察肝脏是 否存在异常肿块或病灶。
病理学检查
通过穿刺活检或手术切除等方法获取病变组 织现直径仅2cm左右的肿瘤， 准确率可达90%。
CT
能清晰地显示出肿瘤的位置、大小 、数目及与周围脏器的关系，准确 率达80%。
肝癌的发病机制
饮酒
长期大量饮酒可能导致肝脏损伤 ，增加肝癌的风险。
环境因素
长期接触化学物质、放射线等也 可能对肝脏造成损害，增加肝癌 的发生概率。
01
肝炎病毒感染
乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感 染是肝癌最常见的致病因素之一 。
02
03
遗传因素
部分遗传性疾病如卵圆细胞痣综 合征、郎格汉斯细胞组织细胞增 生症等可增加肝癌的发病风险。
国际合作有助于制定肝癌诊疗的国际指南，为全球的肝癌患者提供标准化的诊疗 方案。通过联合研究和协作，可以促进肝癌诊疗技术的普及和应用。
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THANKS
肝癌诊疗指南
汇报人：XXX 2023-11-21
目录
CONTENTS
• 肝癌概述 • 肝癌的诊断 • 肝癌的治疗 • 肝癌的预防和监控 • 肝癌患者的康复和护理 • 肝癌诊疗的未来展望

最新：CSCO原发性肝癌诊疗指南内科治疗部分摘要为进一步规范我国肝癌临床诊疗行为，中国临床肿瘤学会基于循证医学证据、专家意见等于2023年更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2023年版）》，笔者针对新版指南中对于肝癌内科治疗策略更新进行研读。

原发性肝癌在中国是第4位的常见恶性肿瘤和第2位的肿瘤致死病因[1-3],严重威胁我国人民的健康。

原发性肝癌根据其病理分型可分为肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HCC\肝内胆管癌和混合型肝细胞癌-胆管癌，其中HCC发病率占比最高（85%~90%）[4-6]o近几年来,HCC治疗领域高质量大型临床研究及突破性研究成果层出不穷,基于循证医学证据、兼顾可及、结合专家意见，中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyOfCIinicaIOnco1ogy,CSCO）在《原发性肝癌诊疗指南（2023版）》的基础上，更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2023年版）》（以下简称M CSCO新版指南〃）[7]o相较于国内其他规范[8],此次CSCO新版指南新增了多种国内外最新的晚期HCC内科治疗方案，更改了部分方案的推荐等级和证据等级，也为HCC患者提供了更多更优的治疗选择和希望。

尽管外科手术治疗仍是HCC治疗的基石，但HCC尤其是晚期HCC的内科治疗策略在HCC治疗领域发挥着举足轻重的作用，因此笔者针对CSCO新版指南关于HCC内科治疗更新内容进行解读。

1晚期HCC一线治疗策略更新得益于近年来靶向治疗、免疫治疗方面突飞猛进的研究进展［9-14］,此次CSCO新版指南在全身治疗,尤其是晚期HCC治疗策略上有较大更新，在原有的索拉非尼、奥沙利粕为主的系统化疗，仑伐替尼、多纳非尼、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的I级专家推荐药物基础上，新增了以下3项联合方案。

1.1 CSCO新版指南在I级专家推荐药物基础上新增3项联合方案1.1.1 新增〃信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似物〃方案此方案的相关研究ORIENT-32研究［15］对未经系统治疗的不可切除中国HCC患者的随机对照研究结果显示，联合治疗组(信迪利单抗联合贝伐珠单抗)的总生存期(overa11surviva110S)和无进展生存期(progressionfreesurviva1,PFS)显著优于索拉非尼组；在安全性方面，联合治疗组的3~4级治疗相关不良事件(treatment-re1atedadverseeventsJRAE)发生率与索拉非尼组相当。

最新原发性肝癌诊疗指南2022(最全版)最新的2022年原发性肝癌诊疗指南是最全面的版本。

原发性肝癌在我国是第四个最常见的恶性肿瘤，也是第二个致死的肿瘤病因，对我国人民的生命和健康造成了严重威胁。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌-胆管癌三种病理学类型，其中肝细胞癌占了75%~85%、肝内胆管癌占了10%~15%。

本指南中的“肝癌”仅指肝细胞癌。

筛查和诊断方面，肝脏超声显像联合血清AFP是肝癌早期筛查的首选方法，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。

对于血清AFP筛查异常者，动态增强CT和多参数MRI扫描是明确诊断的首选影像学检查方法。

肝癌影像学诊断的主要依据是“快进快出”的强化方式。

肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。

对于血清AFP阴性人群，可借助PIVKAⅡ、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和GALAD模型进行早期诊断。

对于具有典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

在病理学诊断方面，肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及获得正确病理学诊断十分重要。

肝癌标本取材应遵循“7点”基线取材的规范，有利于获得具有代表性的肝癌病理生物学特征信息。

肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别重视对肝癌预后有重要影响的因素——MVI 的诊断和病理学分级评估。

最后，结合肝癌发生的高危因素、影像学特征及血清学分子标志物，依照路线图的步骤对肝癌进行临床诊断。

典型的肝癌表现为动脉期病灶强化明显，门静脉和（或）延迟期强化下降，呈“快进快出”强化方式。

不典型表现则缺乏动脉期病灶强化或门静脉和延迟期强化无下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等。

诊断肝癌常采用多参数MRI、CT动态增强扫描、超声造影和肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI等方法。

消化系统症状
如食欲减退、腹胀、恶心、呕 吐等。
全身症状
如乏力、消瘦、发热、黄疸等 。
肝大
晚期肝癌患者可出现肝大，质 地硬，表面不平。
肝癌的影像学检查
B超
常用初筛检查，可发现直径1cm以上的肝内 占位性病变。
MRI
对软组织分辨率高，可多角度成像，对肝癌 诊断和鉴别诊断有重要意义。
CT
分辨率高，可显示肝内、外转移情况，对肝 癌的诊断和分期具有重要价值。
随访计划和检查项目
随访时间
肝癌治疗后，患者需进 行长期随访，一般建议 治疗后头两年每3个月 进行一次随访，之后根 据病情调整随访间隔。
检查项目
随访过程中需进行多项 检查，包括肝功能检查 、影像学检查（如超声 、CT、MRI等）、肿瘤 标志物检测等。
特殊情况处理
若随访过程中发现肿瘤 复发或转移迹象，应及 时进行进一步检查和治 疗。
05
肝癌防治的宣教与健康促进
肝癌的危险因素控制与预防
危险因素控制
积极控制乙肝、丙肝病毒感染，避免 酗酒、减少黄曲霉毒素摄入，降低罹 患肝癌的风险。
预防策略
推广肝癌防治知识，提高公众对肝癌 的认知和防范意识。倡导健康生活方 式，如均衡饮食、适量运动、避免过 度劳累等。
肝癌的早期筛查与诊断
筛查方法
肝硬化
肝硬化是肝癌的重要前病变， 多数肝癌患者在诊断为肝癌前
已有肝硬化。
饮食因素
长期摄入含有黄曲霉毒素的食 物、亚硝胺类化合物等具有肝 毒性物质，可增加肝癌风险。
饮酒
长期大量饮酒可导致酒精性肝 病，肝癌的诊断
肝癌的临床表现
肝区疼痛
最常见的症状，表现为持续性 钝痛或胀痛。
靶向治疗

同时开展两项III期争论的背景及目的
亚太地区肝炎病毒感染主要为HBV，而欧美以HCV感染为主1,2外科切除、移植、以及其他局部治疗的临床操作与理念在西方国家与亚太地区有很大不同1RCTs显示西方及日本与亚太地区生存获益的差异可能反映了争论人群的不同目的：评估索拉非尼在不同人群中的疗效及安全性
60年月至90年月，肝癌手术治疗后生存率明显提高，但90年月至今，尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步
1998-2023
1988-1997
1978-1987
1968-1977
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
生存时间〔月〕
0
20
40
60
80
100
术后累积生存率〔%〕
C期 878〔22.6〕
D期 564〔14.5〕
n〔%〕
]P=0.014
其它比照组：P<0.001
生存率%
备注： p<0.001表示从极早期到终末期生存期下降趋势显著。
索拉非尼延长亚太晚期HCC患者的总生存 中位总生存：6.5月 vs 4.2月 HR 0.68, P=0.014总生存延长47%索拉非尼延长亚太晚期HCC患者的至疾病进展时间 中位至疾病进展时间：2.8月 vs 1.4月 HR 0.57, P<0.001至疾病进展时间延长74％索拉非尼的不良反响简洁把握，耐受性良好
患者来自亚太地区23个中心：中国大陆〔占2/3〕、台湾、韩国
亚太争论：总生存时间〔OS〕
Adapted from Cheng A et al. Presented at ASCO Annual Meeting; May 30-June 3, 2023; Chicago, IL.

肝癌的综合治疗策略与指南肝癌是一种恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球范围内都呈上升趋势。

由于肝癌的发展进展迅速且预后较差，因此综合治疗策略的制定和指南的制定对于提高肝癌患者的生存率和生活质量至关重要。

1. 早期诊断与筛查早期诊断是提高肝癌治疗效果的关键。

肝癌的早期症状不明显，常常在晚期才被发现，因此筛查对于高风险人群特别重要。

常用的筛查方法包括超声检查、血清肝癌标志物检测等。

对于高风险人群，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化等患者，应定期进行筛查。

2. 外科手术治疗对于早期肝癌患者，外科手术是最有效的治疗方法之一。

常见的手术方式包括肝切除术和肝移植术。

肝切除术适用于肿瘤局限于肝脏的一部分，而肝移植术适用于肝功能严重受损或多发性肝癌的患者。

外科手术治疗需要在充分评估患者的肝功能和全身情况后进行，术前准备和术后护理都非常重要。

3. 介入治疗介入治疗是一种通过导管经血管进入肿瘤局部进行治疗的方法，常用的介入治疗方法包括经动脉化疗栓塞（TACE）、经肝动脉化疗栓塞放疗（TARE）和经肝动脉栓塞（TAE）等。

这些方法可以通过阻断肿瘤的血液供应或直接注射抗肿瘤药物来达到治疗的效果。

介入治疗常常作为手术前后的辅助治疗手段，可以减轻肿瘤的负荷，提高手术的成功率。

4. 靶向治疗和免疫治疗近年来，靶向治疗和免疫治疗在肝癌的治疗中取得了显著的进展。

靶向治疗是通过抑制肿瘤生长和扩散的关键信号通路来达到治疗的效果，常用的靶向药物包括索拉非尼、雷帕替尼等。

免疫治疗则是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，常用的免疫治疗药物包括PD-1抑制剂和CTLA-4抑制剂等。

靶向治疗和免疫治疗可以作为肝癌患者的一线或后线治疗，但需要根据患者的基因型和免疫状态进行个体化选择。

5. 综合治疗和支持治疗肝癌的综合治疗是指根据患者的具体情况，综合运用不同的治疗手段进行治疗。

综合治疗可以包括手术、介入治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。

根据病理学检查结果，确定肝 癌的分期，指导后续治疗策略
的制定。
03 治疗
手术治疗
肝切除术
肝切除术是治疗原发性肝癌的首选方法，通过切除肿瘤及其周围肝组织，达到 治愈的目的。手术适应症包括肝功能良好、肿瘤局限、无远处转移等。
肝移植术
对于肝功能严重受损、无法耐受肝切除术的患者，肝移植术是一种可行的治疗 方法。通过移植健康的肝脏，替代病变肝脏，达到治疗肝癌的目的。
提供更详细的肝脏结构和病变信息。
肝血管造影
用于评估肝脏血管情况，有助于判断肿瘤的 可切除性。
病理学检查
肝组织活检
通过穿刺或手术获取肝组织样 本，经病理学检查确认肝癌诊
断。
免疫组化染色
辅助诊断肝癌，鉴别不同类型 的肝癌。
分子遗传学检测
检测肝癌相关基因突变或标志 物，有助于个体化治疗方案的 选择。
病理分期
对于部分无法治愈的患者，姑息性手术如胆道引流术、胃底折叠术等，
可以缓解并发症，提高生活质量。但需注意手术适应症和术后护理。
04 预后与随访
预后评估
生存率评估
根据肿瘤分期、病理分级 、患者体能状态等因素综 合评估患者的预期生存率 。
复发风险评估
结合手术切除情况、肿瘤 标志物变化以及基因突变 等信息，评估患者复发的 风险。
发病率及流行病学特点
高发病率
原发性肝癌是全球范围内发病率 较高的恶性肿瘤之一，特别是在
亚洲和非洲地区。
危险因素
原发性肝癌的发病与多种危险因素 有关，如慢性乙型肝炎病毒感染、 肝硬化、酗酒、黄曲霉毒素暴露等 。
年龄和性别分布
原发性肝癌多见于中老年人群，男 性发病率高于女性。
诊疗指南的目的和意义