2012年卫生部二级甲等医院评审表1

三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江51412人已访问二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。

按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。

二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件,达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。

卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务(一)医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。

参与社区内预防保健和康复服务工作。

(二)与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

(三)指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。

与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

(一)组织管理必备的有:1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会(二)制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定,结合医院实际,必须认真制订一整套切实可行的规章制度,并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。

一类指标(否决指标)本栏发生的项目：无□ 有□编号() 是否达标：是口否口二类指标(准入指标)、综合管理本栏达标数：达标率：%(一)规模与资源编号评审内容准入标准应同时达到下列标准:医院核定床位数(1)核定床位数三级甲等 >800张三级乙等 > 600张二级甲等 >280张二级乙等 > 120张(2)床位使用率：三级医院：90—105%二级医院：85—105%编号评审内容准入标准检查方法三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1 )心内科(4A) (1A) (1B) (1C)(2 )呼吸科(2A) (1A) (1B) (1C)(3 )消化科(2A) (1A) (1B) (1C) (1)查人事科档案主要二级(4 )神经内科(2A) (2B) 及资料(包括正式(5 )内分泌科(1A) (2B) 在编、在聘职工和临床专科(6 )普外科(4A) (2A) (1A) (1C) 延聘人员。

返聘和8 卫技人员(7 )心胸外科(2A) (2B) 外聘人员不计。

民专业技术(8 )神经外科(2A) (1A) (1B) 营医院全职外聘人职务配备(9 )骨科(4A) (1A) (1B) (1C) 员聘期在一年以上(10 )泌尿外科(2A) (2B) 的可计在内)(11 )自选1 (2A) (1A) (1B) (1C) I(2) 9项达标为合|(12 )自选2 (2A) (1A) (1B) (1C)] 格检查结果填写方法：主任医(护) 师为A, 副主任医(护)师为B,主治(管)医(护)师为C检查结果(1)心内科((2)呼吸科((3)消化科((4 )神经内科((5 )内分泌科((6)普外科((7 )心胸外科((8 )神经外科((9)骨科((10 )泌尿外科((11 )()科( (12)()科())))))))))))是否达标是口否口编号101112评审内容主要科室人员技术职务配备（部分三乙医院不能达标）卫技人员学位数主要职能科室主要临床准入标准三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1) 放射科(1A) (2B) (1B) (1C)(2)超声科(1A) (2B) (2C) (1C)(3)药剂科(1A) (2B) (2C) (1C)(4)检验科(1A) (2B) (2C) (1C)(5)病理科(1A) (1B) (2C)(6)输血科/血库(1B) (1B) (1C) (1C)(7 营养科(1B) (1B) (1C) (1C)师为 A（护、技）C检查结果填写方法：主任医主治（管）医（护、技）师为三级甲等：博士数> 10三级乙等：硕士数> 20硕士数 > 60检查方法检查结果是否达标副主任医（护、技）师为B,（1）查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。

二级甲等医院评审对信息化的要求（摘自2012年12月版考评细则）一、必须要有的项目㈠：★5.能够开展传染病网络直报工作。

（现场查看网络直报相关建设情况。

不符合单项否决。

）㈡、6.具备良好的信息化管理系统。

（查看HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。

每开展一项加2分。

）说明：HIS、如门诊收费、住院、药品管理等医院基本的管理系统LIS、检验科信息系统PACS、影像科信息系统EMR、电子病历系统二、需要信息化支持的功能㈠、4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。

（检查抗菌药物管理制度。

随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。

）㈡、5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。

（查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况；查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）；无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分。

）㈢、7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。

（现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。

每发现一处缺陷扣1分）㈣、4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的收费项目。

特殊实验室取得审批许可。

㈤、完善的报表系统（涉及各科室对内或需要上报的数据）。

手术风险评估制度为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，进一步提高我院围手术期管理质量，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2011年版）》文件精神，特制定本评估制度：一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。

二、医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、手术风险标准：是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算。

手术切口清洁程度根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号]。

一. I类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

二. Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明显污染。

三. Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但为化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

四. 类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

（一）麻醉分级(分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(分级)。

P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。

（二）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。

（三）手术风险分级手术风险分为四级。

具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术感染风险指数0级，1分为手术感染风险指数1级、2分为手术感染风险指数2级，3分为手术感染风险指数3级（表1、表2）表1：分值分配（四）择期手术病人，手术前24小时手术医生、麻醉医生按照《手术风险评估表》相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。

上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）上海市卫生局上海市医院协会上海市医院综合评价（评审）中心说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《医疗机构基本标准》和《综合医院分级管理标准》，参照《上海市三级综合医院评审标准（2010年版）》，结合上海实际制定《上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）》。

本标准共有四类指标。

第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。

第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。

第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。

其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。

第六部分为监测指标，暂不计分。

第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。

第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。

《标准》相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。

（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。

规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。

它包括五年发展规划、年度计划和目标等。

（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。

规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。

它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。

二级医院评审标准必须认真学习的法规1《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

【C】(1)设置病案科/室。

(2)配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。

(3)有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

(4)配设计算机系统等相应的设施、设备。

【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。

【A】符合“B”，并(1)有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

(2)非相关专业的人员<20%。

1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育。

【C】(1)有病案工作制度和人员岗位职责。

(2)有病案工作流程。

(3)工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

【B】符合“C”，并(1)有人员培训的规划。

(2)有参加病案专业继续教育的记录。

(3)病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并(1)病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

(2)职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

2.按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

• 2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录。

【C】(1)医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

(2)保存每一位来院就诊患者的基本信息。

(3)住院患者的姓名索引：①患者个人的基本信息。

②项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。

应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。

还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。