风湿性关节炎文档

风湿性关节炎病历范文风湿性关节炎是一种慢性疾病，常见于中老年人群，主要表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍。

下面是一位患者的风湿性关节炎病历范文。

患者姓名：李女士性别：女年龄：55岁主诉：关节疼痛、肿胀病史：患者自5年前开始出现手指关节疼痛、肿胀，逐渐加重。

最初以为是因为工作压力大，导致手部疲劳所致，未予重视。

后来疼痛逐渐扩散至膝盖、踝关节等部位，且出现早晨僵硬现象，影响日常生活。

因此前来就诊。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史：患者平时工作繁忙，长期处于高压状态，饮食习惯不规律，经常加班熬夜。

家族史：患者家族中无类似疾病史。

体格检查：患者全身皮肤无异常，双手指关节肿胀，压痛明显，活动受限；双膝关节无红肿，压痛明显，活动受限；双踝关节无红肿，压痛明显，活动受限。

生命体征平稳，未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常；C反应蛋白：升高；类风湿因子：阳性；关节超声：双手指关节关节腔积液；双膝关节、双踝关节关节腔积液。

诊断：风湿性关节炎治疗经过：患者入院后予以抗炎镇痛治疗，同时进行关节腔积液抽吸，并根据患者具体情况制定个体化治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和康复训练等综合治疗措施。

经过一段时间的治疗，患者症状明显改善，关节疼痛减轻，活动功能明显好转。

随访情况：患者出院后定期到医院进行随访，根据病情调整治疗方案，并进行康复训练。

目前患者病情稳定，生活质量明显提高。

风湿性关节炎是一种需要长期治疗和康复训练的慢性疾病，患者在治疗过程中需要积极配合医生的治疗方案，并且保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪紧张，以减缓病情的发展。

希望患者能够早日康复，重拾健康的生活。

类风湿关节炎现病史模板
病人信息：
性别：（填写）
年龄：（填写）
职业：（填写）
初次发病年龄：（填写）
1. 主诉：
（填写病人主诉，如关节疼痛、肿胀、僵硬等症状）
2. 疼痛及其他症状：
（填写具体关节疼痛的部位和程度，如手关节、膝关节等，并描述伴随的其他症状，如肿胀、红肿、发热、僵硬等）
3. 病史：
- 疼痛出现时间：（填写）
- 既往病史：（填写既往是否有类风湿关节炎相关病史，如家族病史、其他自身免疫性疾病等）
- 曾就诊情况：（填写过往是否有过类风湿关节炎相关的就诊记录，如诊断、治疗等）
- 治疗效果：（填写曾接受治疗的效果，如缓解、改善或无明显效果）
4. 体检结果：
（填写与类风湿关节炎相关的体检结果，如关节肿胀、受限活动、压痛、红肿、畸形等）
5. 辅助检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的辅助检查结果，如血液生化指标，类风湿因子、抗核抗体等检测结果）
6. 影像学检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的影像学检查结果，如X光片、MRI等）
7. 诊断：
（填写最终的类风湿关节炎诊断，可以从医生的角度描述）
8. 治疗计划：
（填写当前的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等）
9. 随访计划：
（填写后续的随访计划，如再次检查、复查等）
以上是一份类风湿关节炎的现病史模板，根据具体情况进行适当修改。

注意，该模板仅供参考，不能用于实际病历记录。

首次病程记录2021年12月11日 09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。

2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。

3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎〞，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药〔具体不详〕治疗，病症时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。

于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。

今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎〞收入院。

病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。

4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎〞、“结核〞病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。

5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。

舌淡苔白脉沉细。

皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。

四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛〔+〕，左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛〔+〕，关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:无。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍〞为主症入院，既往有“类风湿性关节炎〞病史多年，属中医“尪痹〞范畴。

老年女患，久病体虚，正气缺乏，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋.骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛〞相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。

2、中医鉴别诊断:与“痿证〞鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛病症，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。

类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。

4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。

双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。

双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎9.诊断依据：1.中年女性患者；2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。

患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20 年，加重1月。

于2016/08/12 10:05 以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。

一、病例特点：1. 病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37&不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子f 107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。

2查体：T362C P68次/ 分R20次/ 分BP130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。

头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。

鼻无畸形，鼻翼无扇动。

口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。

气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。

双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/ 分，心律齐，未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查。

类风湿关节炎病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：出生日期：职业：联系电话：二、主诉患者主诉关节疼痛，肿胀，运动受限，持续时间数月。

三、现病史1. 疾病起始时间：2. 疾病发展过程：3. 主要症状表现：4. 治疗情况：5. 用药情况：四、既往史1. 过敏史：2. 传染病史：3. 外伤史：4. 手术史：5. 其他特殊情况：五、家族史1. 家族中是否有类风湿关节炎患者？2. 是否有其他遗传性或自身免疫性疾病？六、体格检查1. 一般情况：2. 皮肤及黏膜检查：3. 关节检查：4. 肌力及神经系统检查：七、辅助检查1. 血常规检查：2. C-反应蛋白测定（CRP）：3. 针对类风湿因子的血清学检查（RF）:4. 抗核抗体（ANA）测定：5. 关节X线检查：八、诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为类风湿关节炎。

九、治疗方案1. 疾病活动期：① 非甾体抗炎药（NSAIDs）控制疼痛和肿胀；② 糖皮质激素（如泼尼松）口服或注射；③ 疾病缓解期可使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）维持治疗。

2. 关节变形期：① 物理治疗及康复训练；② 大环内酰胺类药物可以减轻关节变形和功能障碍；③ 拟钙化剂可用于减轻骨质流失。

十、预后类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，目前无法完全治愈。

早期诊断和积极治疗可以控制其发展，改善患者生活质量。

需要长期随访并定期进行相关检查以了解疾病的进展情况。

类风湿关节炎病历模板标题：类风湿关节炎病历模板病历模板病历编号：_______患者信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______主诉患者主诉：_______既往史1. 外伤史：_______2. 病毒感染史：_______3. 其他慢性疾病史：_______家族史1. 类风湿关节炎家族史：_______2. 其他关节疾病家族史：_______个人习惯1. 吸烟史：_______2. 饮酒史：_______3. 过度劳累史：_______现病史1. 发病时间：_______2. 主要症状：_______- 关节肿痛：_______- 关节红肿：_______- 关节活动度减少：_______ - 早晨僵硬：_______3. 患病部位：_______- 双手：_______- 双腕：_______- 双肩：_______- 其他关节：_______4. 痛风石/病灶：_______5. 患者对症状的描述：_______6. 其他系统受累情况：_______体格检查1. 一般情况：_______2. 体温：_______3. 皮肤情况：_______4. 手部检查：_______5. 口腔检查：_______6. 心肺听诊：_______7. 腹部触诊：_______8. 神经系统检查：_______实验室检查1. 全血细胞计数：_______2. 速率试验：_______3. C反应蛋白：_______4. 类风湿因子：_______5. 抗CCP抗体：_______6. 关节液分析：_______7. 其他相关检查：_______诊断1. 诊断依据：_______2. 类风湿关节炎疾病活动性评估：_______3. 伴随疾病：_______治疗1. 非药物治疗：_______- 物理疗法：_______- 关节保护：_______- 康复锻炼：_______2. 药物治疗：_______- 非甾体类抗炎药（NSAID）：_______ - 甾体激素：_______- 病情改善药物：_______- 免疫抑制剂：_______- 生物制剂：_______3. 监测及随访：_______- 定期复查：_______- 问题解答：_______预后1. 预后评估：_______2. 并发症：_______结语_______医生签名 _______年_______月_______日。

风湿性关节炎病历范文病史患者，女性，56岁，退休教师。

主诉左手指关节疼痛、肿胀、活动受限，持续3个月。

患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无过敏史，无手术史。

患者于3个月前开始出现左手指关节疼痛、肿胀、活动受限，无明显诱因。

疼痛程度逐渐加重，伴有关节僵硬感，活动范围逐渐缩小。

患者自行口服布洛芬等非甾体抗炎药物缓解症状，但效果不佳。

近期出现右手指关节疼痛、肿胀、活动受限，伴有全身疲乏、食欲下降等症状。

体格检查患者神志清醒，体温37.2℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

左手第二、三、四指关节肿胀，压痛明显，活动受限，屈曲、伸展受阻。

右手第二、三、四指关节肿胀，压痛明显，活动受限，屈曲、伸展受阻。

双侧膝关节、踝关节无明显异常。

辅助检查血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70.0%。

C反应蛋白：正常范围0-8mg/L，患者C反应蛋白水平升高，为25mg/L。

类风湿因子：正常范围<20IU/mL，患者类风湿因子水平升高，为68IU/mL。

抗环瓜氨酸肽抗体：正常范围<20U/mL，患者抗环瓜氨酸肽抗体水平升高，为45U/mL。

X线检查：左手第二、三、四指关节骨质疏松，无明显关节面改变。

诊断根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为风湿性关节炎。

治疗患者予以对症治疗，口服布洛芬等非甾体抗炎药物缓解疼痛、肿胀等症状。

同时，予以糖皮质激素类药物治疗，口服泼尼松龙20mg/d，逐渐减量。

患者定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。

随访患者于1个月后复查，左手指关节疼痛、肿胀、活动受限症状明显缓解，右手指关节疼痛、肿胀、活动受限症状减轻。

血常规、C反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体水平均有所下降。

继续口服泼尼松龙10mg/d，逐渐减量。

患者定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。

结论风湿性关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，常表现为关节疼痛、肿胀、活动受限等症状。

类风湿关节炎病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁病史编号：0012345主诉：患者自述多年来关节肿痛，尤以手指关节和膝关节为甚，活动时疼痛加重，伴有关节红肿、僵硬和功能障碍。

现病史：患者于2年前出现手指关节疼痛，起初以为是老年性关节炎，但症状逐渐加重，同时出现双侧膝关节肿胀、红热、疼痛，以及关节活动受限。

患者自行服用非甾体类抗炎药物缓解症状，但效果不明显。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

家族史：患者父亲患有类风湿关节炎。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体力活动能力下降。

体温：36.8℃心率：78次/分呼吸频率：18次/分血压：130/80 mmHg关节检查：双手指关节、双膝关节肿胀，触痛明显，活动受限，关节积液-.（注：-代表未见异常）双手、双膝关节皮温正常，无红斑、皮疹等异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）升高。

C反应蛋白：阳性类风湿因子（RF）：阳性抗核抗体（ANA）：阴性尿常规：无异常发现影像学检查：X线检查显示双侧手指关节、膝关节轻度骨质疏松，无明显关节破坏。

诊断：根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，诊断为类风湿关节炎。

治疗方案：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：使用布洛芬等NSAIDs缓解疼痛和减轻关节炎炎症反应。

2. 糖皮质激素：口服或关节注射糖皮质激素，用于急性发作期的疼痛缓解和关节炎炎症抑制。

3. 疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）：使用甲氨蝶呤、氯喹等DMARDs，可改善疾病进展、减轻关节破坏。

4. 免疫抑制剂：如甲泼尼龙等，用于控制类风湿关节炎的免疫反应。

5. 物理治疗：如热敷、理疗、运动疗法等，可以缓解关节僵硬和改善关节功能。

随访计划：1. 定期复查血常规、ESR、类风湿因子等指标，评估疾病活动性和药物治疗效果。

2. 根据患者病情调整药物剂量和疗程。

3. 关注并管理患者的心血管、肝肾功能等，避免药物副作用。

类风湿关节炎病历样本类风湿关节炎病历样本1. 病人信息尊称：张三性别：男芳龄：50岁职业：建筑工人2. 主诉患者主诉关节疼痛、肿胀和活动受限已有1年，且逐渐加重。

3. 现病史患者最初在右手小指关节出现关节疼痛，随后逐渐波及双手的其他手指关节，并出现肿胀和活动受限。

疼痛程度不一，但通常在清晨和长时间不活动后加重。

患者还报告有疲劳感、压力感和全身不适。

4. 既往病史患者无其他特殊疾病史，如高血压、糖尿病等。

患者也无家族史。

5. 体格检查（1）关节：多个手指关节和腕关节触痛、肿胀和活动受限。

受累关节活动度较正常关节受限。

（2）皮肤：无异常发现。

（3）其他系统检查：心肺听诊正常。

6. 辅助检查（1）血液检查：血沉增快，C反应蛋白升高。

（2）关节液检查：关节液呈黄色，黏稠度降低，白细胞计数轻度增多，无结晶。

7. 诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为类风湿关节炎。

8. 治疗方案（1）药物治疗：开始使用非甾体抗炎药（NSAIDs）来缓解关节疼痛和炎症。

若NSAIDs效果不佳，可考虑使用疾病修饰抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤。

（2）物理治疗：包括热敷、理疗和关节活动性训练等，旨在减轻疼痛、改善关节活动度和增强肌肉力量。

（3）营养支持治疗：推荐患者补充足够的维生素D和钙，以维持关节健康。

（4）情绪支持治疗：建议患者积极参与康复活动，避免精神压力过大，心理咨询也是一个可考虑的选择。

9. 随访计划约定患者每3个月复诊一次，定期评估疾病进展和治疗效果。

根据需要适时调整药物和治疗计划。

10. 观点和理解类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，主要表现为关节炎症和破坏。

尽管其致病机制尚不完全清楚，但遗传、环境和免疫因素被认为是发病的重要因素。

早期诊断和治疗对于控制疾病进展和缓解患者症状具有重要意义。

药物治疗和物理治疗是主要的治疗手段，但综合性的治疗计划和关注患者的整体健康也是不可忽视的。

积极的心理和情绪支持对患者的康复和生活质量也具有积极的作用。