《医师资格证书》遗失补办申请表及范本
- 格式:doc
- 大小:45.00 KB
- 文档页数:2
尊敬的卫生健康行政部门:您好!我是某级医疗机构的执业医师,我的姓名是XXX,性别XX,出生日期XXXX 年XX月XX日,身份证号码XXXXXXXXXXXX。
我因不慎将我的《医师执业证书》遗失,特此向您申请补办。
我的《医师执业证书》是在XXXX年XX月XX日由XXX卫生行政部门颁发的,执业类别为XXX,执业地点为XXXXXX医院。
我一直以来都十分珍视这本证书,因为它不仅是我作为一名执业医师的法律身份证明,更是我多年学习医学知识和临床经验的积累。
然而,由于我个人的疏忽,在最近的一次出诊中不慎将证书遗失。
我深知《医师执业证书》的重要性,因此我在第一时间内采取了以下措施:一、我已经在当地的一家公开发行的报纸上刊登了遗失声明,公开声明我的《医师执业证书》已经遗失,以便防止他人非法使用我的证书。
二、我准备好了所有申请补办《医师执业证书》所需的材料,包括我的身份证复印件、毕业证书复印件、职称证书复印件、近期彩色小二寸免冠正面照片等。
三、我已经得到了我的工作单位的初审意见,单位对我遗失《医师执业证书》的情况表示理解,并同意为我出具证明。
我深知《医师执业证书》的遗失给我的工作和生活带来了很大的不便,但我相信通过我的努力和配合,我能够尽快补办新的证书。
我也明白,补办《医师执业证书》需要一定的时间和程序,我愿意耐心等待,并积极配合贵部门的工作。
在此,我恳请贵部门能够尽快审批我的《医师执业证书》遗失补办申请,让我能够重新获得合法的执业身份。
我会珍惜新的证书,更加小心地保管,以免再次发生类似的情况。
再次感谢贵部门对我的支持和帮助!此致敬礼!申请人:XXX联系电话:XXXXXXXXXXX申请日期:XXXX年XX月XX日。
医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别:医师资格类别:
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码:
申请人签名:年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人:负责人:
负责人:
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注:
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别:
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别:□□
临床中医(含民族医、中西医结合医)□□
口腔公共卫生
执业X围:
医师XX书编码:
原医师执业证书编码:
申请人签名:年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见:
原注册卫生行政部门意见负责人:
负责人:
负责人:
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注:。
《医师执业证书》补发申请表
姓名
性别 出生年月 照 片 民族 学历 证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别
级别 执业机构 意见
负责人: 公 章
年 月 日
注册卫生行政部门意见
负责人: 公 章 年 月 日 备注
注:申请时须提交下列材料:1、《医师执业证书》补发申请表(不得要求其他单位在申请表上盖章确认相关事实)一式2份;2、同底板近期小2寸免冠彩色照片3张(《医师执业证书补发申请表》贴2张,执业
证书贴1张);3、身份证复印件(核原件,留复印件)1份;4、在省辖市市级以上公开发行的报刊上刊登的遗失声明原件及复印件。
姓名性别出生年月照
片民族学历证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师资格证书获得途径
医师资格证书编码
所登报刊名称、日期
类别级别
执业机构意见负责人:公章
年月日
省级卫生行政部门意见负责人:公章
年月日
备注
注:申请时须提交下列材料:1、《医师资格证书》补发申请表一式两份;2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件;3、《医师资格认定申请审核表》或《授予医师资格审核表》原件及复印件;4、身份证原件及复印件;5、近期免冠正面小二寸彩色照片3张;
姓名性别出生年月照
片民族学历证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别级别
执业机构意见负责人:公章
年月日
省级卫生行政部门意见负责人:公章
年月日
备注
注:申请时须提交下列材料:1、《医师执业证书》补发申请表一式两份;2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件;3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件;4、身份证原件及复印件;5、近期免冠正面小二寸彩色照片3张;。