级医院评审标准检查说明(麻醉)

附件二：三级医院评审指标
【三级医院一般专科】
1.完善的麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案；
2.对手术病人进行血压、脉率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测；对全麻病人进行呼气末CO2 监测；
3.开展各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉；
4.开展各专科手术的麻醉处理；
5.具有独立开展心血管、胸科、脑外科及妇产科手术麻醉处理的设备条件与技能；
6.具有对危重病、疑难病人（休克、创伤、脏器功能不全）进行麻醉处理的条件和技能；
7.完成各年龄组病人的麻醉处理；
8.承担围手术期危重病人的监测治疗及抢救工作，设置麻醉恢复室（RR）（床位数与手术台数比例为1:2~4）；
9.开展术后镇痛、无痛分娩、诊断性检查等各种急性疼痛的诊疗工作；
10.开展机械通气支持的条件与技能；
11.具有困难气道麻醉处理的条件和技能。

【三级医院重点专科】
1.开展血流动力学（含心排血量）、呼吸功能（含呼气末CO2 ）、肌松、麻醉深度、血气、血电解质等监测的条件和技能；
2.常规开展大器官移植手术麻醉处理的条件与技能；
3.设置麻醉科重症监测治疗病房（专科ICU）（ICU床位数是总手术科室床位数的2%~6%）；
4.常规开展经食道超声心动图（TEE）检查的条件与技能；
5.常规开展成分输血及血液回收的条件与技能；
6.开设麻醉科门诊及（或）疼痛门诊与病房，能开展病理性疼痛及癌痛的诊治。

麻醉效果评定标准与流程
目的：为加强手术麻醉质控管理对手术麻醉病人进行分析评定。

范围：麻醉科
定义：麻醉结束后由麻醉医师结合术中病人麻醉情况进行分析评定，麻醉科质控小组每月进行麻醉效果评定分析，医务科审核复查，促进工作的持续改进。

1.病人麻醉结束：
1.1 需要进入麻醉复苏室的椎管麻醉、神经阻滞麻醉和全麻结束的病人，达到转出复苏室的标准。

1.2 不需要进入麻醉复苏室的椎管内麻醉和神经阻滞麻醉结束的
病人。

2.手术麻醉医师结合术中病人麻醉情况进行分析评定；
2.1 全麻病人诱导期：诱导是否平稳、有无体动、呛咳等反应；维持期：病人有无明显血流动力学波动，肌松是否良好等；苏醒期：呼吸循环指标是否正常，肌力恢复的程度及所需时间。

2.2 椎管内和神经阻滞麻醉：根据术中病人的肌松、镇痛、血流动力学稳定和是否满足手术需求进行麻醉效果评定。

将麻醉效果评定结果详细记录。

3.麻醉科医疗质量与安全控制小组每月对全科的麻醉效果进行综合分析评定，归纳总结，与以往进行对比，查找不足，提出持续改进措施。

将评定结果和持续改进措施以书面形式上报医务科和医疗质量办公室。

4.医务科和医疗质量办公室每季度对麻醉科的麻醉效果进行综合分析评定，归纳总结，提出持续改进建议，并将结果反馈给麻醉科。

1.有手术中用血的相关制度与流 程，手术用血有严格的指征
C级 要 求 详 解
手术中输血流程(术前已备血的）
1、麻醉医师根据术中病人病情及失血情况确定血液制品类型及数量，血库联系后， 根据术中需要开具取血卡，连同用血审批单回执去血库取血。 2、输血科做血型试验和交叉配血试验，复核后通知麻醉科取血。 3、取血者（必须是医务人员）与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、 门急诊∕病室、床号、血型、血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外 观等，分别签字确认。 4、巡回护士与取血者双方必须共同查对以上相关内容准确无误后，双方共同签字。 5、巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单信息：科别、床号、姓名、性别、 年龄、住院号、交叉配血试验结果、ABO血型、Rh血型。核对输血单与血 袋信息：血型、血袋号、血液成分、有效期、血液质量、血量等，核对无 误后，双方在输血单上签名。 6、巡回护士与麻醉医生共同来到患者床旁，核对患者“腕带”信息，清醒病人共 同参与核对，确认与输血单信息相符后开始输血。 7、取0.9%氯化钠冲输血管，输入适量盐水。 8、无菌操作下将输血器插入血袋内，调整输血速度。 9、再次核对血型，确认无误后在输血单上双签名。 10、观察有无输血反应。 11、输血完毕，再输入适量生理盐水。 12、根据医嘱输入其他液体。
3.积极开展自体输血
自体输血注意事项 （自身输血指南 《临床输血技术规范》附件 二
2000年）
C级 要 求 详 解




① 自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考 虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血， 术中应予以重视。 ②适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会 受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。 ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和 血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积 >0.20,凝血不会受到影响。与自身贮血相比，ANH方法简 单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严 密监护下，可以安全地进行ANH方法简单、耗费低；有些 不适合自身贮血的患者，在麻醉医师的严密监护下，可以 安全地进行ANH；疑有菌血症的患者不能进行自身贮血， 而ANH不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液 回收，但可以应用ANH。 ③回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的 血仍有着差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取 决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会 造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动 化程度，按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过 快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液。 ④术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。

【C】
1.有麻醉过程记录规范。
2.按规定内容书写麻醉记录单。
3.麻醉的全过程在麻醉记录单上得到充分体现。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制定的麻醉记录规范，明确麻醉过程中的相关记录的内容与要求，并对麻醉记录单的填写进行了统一的规定。
2.科室进行相关培训的资料。
3.职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并
【A】符合“B”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对知情告知的内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
【访谈调查】采取问卷调查的方式，调查接受手术麻醉的患者（或近亲属、授权委托人）10名，了解麻醉医师术前知情告知的内容（麻醉方式选择、注意事项、术后镇痛、麻醉风险等）与方式的满意度，满意率≥95%。
2.职能部门履行监管职责，有定期检查，对发现的问题进行分析，提出整改意见，落实改进措施。
【现场核查】
1.抽取评审前1年度的二、三、四类手术（实施全身麻醉）患者病历（20份），核查《手术患者麻醉计划单》、麻醉风险评估记录等资料，抽取其中有变更麻醉方式的病例，评价是否有明确变更的指征，是否按相关审批程序进行审批，有无患者家属（或授权委托人）签署的知情同意书。
【现场核查】核查医院公示麻醉医师技术能力与工作质量评价结果的资料，核实医院每2年组织对麻醉医师技术能力与工作质量的评价，并根据评价结果，对麻醉医师授权不同级别的麻醉技术项目操作权限，符合有关规定，符合率100%。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续医学教育
【C】
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

(3)建立疼痛门诊，设置规范的疼痛治疗室
实地考察疼痛门诊
要点：查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备
评分标准：0分：未建立疼痛门诊；1分：每周开放日少于3天，无独立治疗室；2分：每周开放少于5天，有独立治疗室，但未配备抢救药物和设备；3分：每周开放5天，有独立治疗室，抢救药物和设备配备齐全
要点：询问3名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看2009年医院人事科评价记录
评分标准：0分：3人都不知道；1分：2人不知道，缺10%以上人员的评价记录；2分：1人不知道，缺10%以内人员的评价记录；3分：全部知晓，有完整评价结果及记录
99
制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估
*(1)建立并执行10项工作制度，执行情况按规定记录
103
建立并执行麻醉质量管理制度，开展质量评价与持续改进
*(1)成立麻醉质量与安全工作小组，并有工作记录，（科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录）
二类指标
（八）麻醉质量
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
80
麻醉安全
（1）麻醉死亡率：
三级甲等≤0.025‰
三级乙等≤0.05‰
二级甲等≤0.075‰
二级乙等≤0.1‰
（2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率≤0.5‰
（1）查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。
（2）查麻醉记录单
检查说明：
编号
评审内容
检查要点
检查方法
98
实行麻醉医师资格审查与分级管理制度
*(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理

【Ａ】符合“Ｂ”，并
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
【现场核查】抽取一定时间段手术病例50例（其中实施全身麻醉、硬膜外阻滞等麻醉方式分别占一定比例），通过麻醉记录单核对麻醉医师资格分级授权管理情况，无一例超权限操作情况。
4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】
2.从职能部门的检查记录中抽取1各事例作为案例，评价职能部门的检查、反馈及改进措施是否按要求执行，整改是否有效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2．麻醉单及相关记录真实、准确完整，符合规范，合格率100%。
【现场核查】抽取手术病例20份，
1.抽查病历中的手术安全核查记录单，麻醉师参与率100％；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【跟踪核实】从职能部门或科室的检查记录中，随机抽取1个检查所发现的问题，追踪职能部门组织科室进行专题讨论的记录，并根据讨论所提出的整改意见进行整改，评价整改的效果，整改有效率100%
【Ａ】符合“Ｂ”，并。
4．7．1．4
手术麻醉人员配置合理。
【Ｃ】
1．人员配置合理，基本满足临床需要。
2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制订的麻醉科各岗位职责。
2在岗麻醉医师一览表（含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限）
3.统计一个月的手术麻醉台数，按照当月麻醉科安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符合相关要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【现场核查】

麻醉风险评估及分级标准
麻醉风险评估是指为了降低麻醉过程中可能发生的不良事件，在患者接受麻醉前，需要进行的风险评估，以及通过风险评估得出的结果，以便根据不同的风险程度将患者进行分级，以便给予最佳的麻醉护理。

麻醉风险评估通常由专业的麻醉医生或护士完成，他们会根据患者的健康状况，以及可能影响麻醉安全性的其他病史来评估患者的风险。

这些可能包括：心血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、肝肾功能异常、血液系统疾病、慢性病、药物耐药性或过敏史等。

根据患者的风险评估结果，可以将患者分为四类：低风险组、中等风险组、高风险组和超高风险组。

低风险组指患者没有明显的疾病，少量的药物使用和较少的手术；中等风险组指患者有一些疾病，但不是太严重，有一些药物使用和手术；高风险组指患者有严重的疾病，有多种药物使用和手术；超高风险组指患者有多种慢性病，有多种药物使用和手术。

在麻醉风险评估和分级中，有一些危险因素是不可控的，如年龄，体质，性别等，它们会对患者的麻醉安全性产生重要影响，因此，需要对这些因素进行特殊关注。

此外，在麻醉风险评估和分级中，需要考虑患者的心理因素，以及患者可能在麻醉中引起的不良反应，以便更好地护理患者。

麻醉风险评估及分级是一个重要的环节，它可以帮助麻醉医生对患者的健康状况进行全面的评估，并根据患者的风险评估结果，将患者分为不同的风险组，为患者提供最佳的麻醉护理。

二级医院评审标准检查说明(麻醉)一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！。

麻醉术前评估制度引言概述：麻醉术前评估制度是医院为了确保手术安全和提高患者手术成功率而建立的一套系统化的流程。

通过对患者的身体状况、病史、药物过敏史等进行全面评估，麻醉医生可以更好地了解患者的健康状况，制定更合理的麻醉方案，从而减少麻醉风险和手术并发症的发生。

本文将从四个方面详细阐述麻醉术前评估制度的重要性和具体内容。

一、患者身体状况评估1.1 患者基本信息：麻醉医生首先需要了解患者的基本信息，包括年龄、性别、身高、体重等。

这些信息对于确定合适的麻醉剂量和药物选择非常重要。

1.2 体格检查：通过对患者的体格检查，麻醉医生可以了解患者的身体状况，包括心肺功能、神经系统状况等。

这些信息有助于评估患者的手术风险和制定个性化的麻醉方案。

1.3 实验室检查：麻醉医生还需要根据患者的具体情况，进行一系列实验室检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。

这些检查结果能够提供患者的血液、器官功能等方面的信息，为麻醉医生制定麻醉方案提供依据。

二、患者病史评估2.1 既往病史：麻醉医生需要了解患者的既往病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等。

这些病史对于评估患者的手术风险和制定麻醉方案至关重要。

2.2 药物过敏史：了解患者的药物过敏史对于避免使用可能引起过敏反应的药物非常重要。

麻醉医生需要问询患者是否对某些药物或者物质过敏，以便避免使用可能引起过敏反应的药物。

2.3 麻醉史：了解患者的麻醉史，包括之前是否接受过麻醉、有无麻醉并发症等，对于评估患者的麻醉风险非常重要。

麻醉医生需要根据患者的麻醉史，制定更加安全的麻醉方案。

三、心理评估3.1 患者焦虑情况评估：手术前患者往往会感到紧张和焦虑，这可能会对手术和麻醉的顺利进行产生不良影响。

麻醉医生需要评估患者的焦虑情况，并采取相应的措施，如心理疏导等，匡助患者缓解焦虑情绪。

3.2 心理疾病评估：对于有心理疾病的患者，麻醉医生需要评估其病情和治疗情况，以便制定更加合理的麻醉方案，并避免心理疾病对手术和麻醉的不良影响。

评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

达到C 1麻醉科医师资格分级授权管理制度与程序。

【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。

2.职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

达到B 1科室落实。

2医务科有监管资料【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

达到A 科室麻醉医师按权限执行分级管理，有自查登记记录。

4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

2.麻醉医师均能知晓。

达到C 1医院有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。

科室有对麻醉医师执业能力评价的资料。

2科室有培训记录【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

达到B 技术档案资料【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。

2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

达到A 医院有相关制度与程序4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

达到C 科室有麻醉医师专业培训、心肺复苏培训资料。

【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

达到B 科室有医师接受继续教育资料。

医院评审麻醉管理制度一、前言麻醉是医院重要的医疗技术之一，对医生和患者来说都具有重要的意义。

良好的麻醉管理制度有助于提高麻醉工作的质量和效率，保障患者的安全。

为了确保医院麻醉工作的正常运行，我们对医院的麻醉管理制度进行了评审。

二、医院概况本次评审的医院是一家三级甲等综合医院，拥有一支专业的麻醉团队和完善的麻醉设备。

每年进行大量的手术麻醉工作，承担着重要的医疗任务。

三、评审内容及方法1. 评审内容包括医院麻醉管理制度文件、相关流程、培训情况、麻醉设备管理等方面。

2. 评审方法主要包括文件审查、实地走访、访谈交流等。

4. 评审人员由医院质控科、麻醉科、手术室、护理部等相关人员组成。

五、评审结果1. 麻醉管理制度建立完善，包括麻醉质量管理制度、麻醉设备管理制度、术前访视、麻醉术后管理等各个环节都有明确的规定。

2. 医院定期对麻醉团队进行培训，使其规范化工作流程，提高麻醉质量。

3. 医院麻醉设备管理完善，设备维护及时，精度可靠。

4. 麻醉术后管理得当，重视患者的恢复情况及疼痛管理。

5. 麻醉团队合作紧密，团结协作，有效地解决了手术中可能出现的问题。

6. 医院对麻醉事故和医疗纠纷的处理及时有效。

七、评审结论综上所述，医院的麻醉管理制度完善，运行良好，确保了麻醉工作的安全有效进行。

但在实际操作中，仍有一些细节需要进一步完善，如手术室麻醉抢救设备的准备等。

医院将继续加强对麻醉管理制度的执行和监督，不断提高麻醉工作的质量和安全水平。

八、改进建议1. 针对评审中发现的问题，医院应及时整改，确保手术麻醉工作的顺利进行。

2. 加强麻醉团队的培训和学习交流，提高麻醉技术水平。

3. 定期开展麻醉管理制度的评审工作，及时发现问题并解决。

4. 加强医院麻醉事故和医疗纠纷的排查和处理，提高工作质量和管理水平。

五、总结麻醉管理制度是医院工作的重要组成部分，对医疗质量和患者安全具有重要影响。

通过本次评审，我们发现医院的麻醉管理制度基本完善，但仍存在一些问题需要进一步完善。

医院等级评审麻醉科必备资料一目录➢麻醉医师资格分级授权管理制度➢麻醉恢复室的管理制度➢麻醉恢复室护理工作制度➢麻醉恢复室护士长职责➢恢复室护士职责➢病人交接制度（与手术室、与病房）➢毒、麻限制药品管理制度➢医疗器械使用、消毒和保养制度1、麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V 级（ASA） I ASA 分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、新展开项目、科研手术。

4、参考手术分级标准。

二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。

所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任职2年以上者。

2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任职3年以内。

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任职3年以上者。

(2)AIＣU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%,每床的建筑面积应≥15M2；
（3)AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为１8~２５Ｍ2；
(４）AIＣＵ中应力争设立正压和负压隔离病房;
(5)有AICU建设管理规范并认真执行
(四）疼痛诊疗
指标
要求
１.急性疼痛诊疗
（1)配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作,并具备相应的条件、设施与设备；
(2）ＲR床位与手术台比例 一般科室≥1:4，重点科室≥１:２;
(３）有RR建设管理规范，并能认真执行
４理,按不同分级承担不同
的麻醉与监控任务
（三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）(AICU)
指标
要求
1.围术期重症监测
治疗
(1）参与院内外急救及各种突发事件的救治,有抢救记录；
(一)建科
指标
要求
1．成立麻醉科
（1)凡开展手术治疗的二级以上医院均应成立麻醉科;
（２）麻醉科是医院的一级临床科室,有医院相应的建科文件;
(３)三级及有条件的二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉的基础上开展急救与重症监测治疗以及疼痛诊疗工作
（二）临床麻醉
指标
要求
1．手术室内和手术室外麻醉
能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度
1－４.疼痛诊疗编制
(1)疼痛门诊 医师≥1,护士≥2名
(2)疼痛病房 床位与医师比例为1：0.2
床位与护士比例为1:0.5
2.学历结构
(１）麻醉科医师应具有医学院（校)本科或以上学历、获得执业医师资格证书；
（2)按手术科室床位数决定总编制,即每1００张床位配备临床麻醉编制≥8名；
(3)按手术例次数决定总编制，即每400例次手术/年临床麻醉定编１名;

医院分级管理中麻醉科应具备的条件中华麻醉学杂志 1998年第3期第18卷述评作者：张立生单位：050011石家庄市，河北医科大学第四医院根据卫生部1989年12月颁发的医院分级管理文件，我国医院按其功能、任务、设备与技术能力，分为三级十等。

麻醉科虽然在分等内被列入一级临床科室，但未明确其技术标准。

我认为制定麻醉科的评审标准应以卫生部(89)第12号指示为依据，该文件明确指出：麻醉科的工作领域应由原来的手术室扩大到门诊与病房，业务范围应由临床麻醉扩大到急救、复苏、重症监测治疗与疼痛诊治，具体应达到以下标准。

一、科室设置与业务范围在二级医院内麻醉科应成为独立科室，直属院长领导，以便完成所有手术科室的麻醉任务。

作为临床科室，麻醉科应设临床麻醉、麻醉恢复室及疼痛诊治门诊。

在三级甲等(三甲)医院内，除临床麻醉外，应设疼痛诊治门诊与病房，并应有麻醉恢复室与手术麻醉后重症监测治疗病房(PAICU)或综合性重症监测治疗病房(ICU)。

前者主要是为麻醉恢复期病人的管理，后者则收治手术麻醉后危重病人及恢复室难以处理的病人，进行急救复苏治疗，综合性ICU还收治非手术科室的危重病人。

ICU病床不在医院正式编制内，患者危重阶段过后转回专科病房继续治疗。

麻醉科对抢救呼吸、循环系统意外素有经验，重要生命体征的监测是其特长，故ICU病房由麻醉科医师值班管理，负责呼吸、循环监测、重要脏器功能紊乱的防治、机体内稳态的维持与静脉营养，并管理日常工作，专科业务与特殊疑难病例则由专科医师处理，多科室协作。

临床麻醉、重症监测治疗病房与疼痛诊治应紧密结合，视为一体，麻醉科医师经常在这三个部门轮换上班，全面掌握其业务。

国外麻醉科随其业务范围的扩展，现多更名为Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine，在日本则称为麻醉*苏生科。

ICU病房尤其是综合性ICU的归属，现有争论，但手术麻醉后ICU(PAICU)是围麻醉期范围，无疑应由麻醉科管理。

三级医院评审麻醉科的任务医疗质量安全管理与持续改进1、麻醉管理与持续改进（1）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（2）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（3）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（4）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（5）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（6）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（7）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（8）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

2、疼痛治疗管理与持续改进（1）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（2）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（3）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（4）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（5）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

日常统计学评价指标3、住院患者医疗质量与安全监测指标麻醉⑴麻醉总例数。

⑵由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

⑶由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

⑷麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。

⑸麻醉非预期的相关事件例数。

⑹麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

麻醉专业医疗质量控制指标-评审数据说明（依据：2020年三级医院评审标准第二部分第三章-麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版））统计周期： 专科填写人： 代码指标公式分子分母数值指标数值说明麻醉科医患比麻醉科固定在岗（本院）医师总数同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）各ASA分级麻醉患者比例该ASA分级麻醉患者总数同期各ASA分级麻醉患者总数急诊非择期麻醉比例急诊非择期手术所实施的麻醉数同期麻醉总数各类麻醉方式比例该麻醉方式数同期各类麻醉方式总数①椎管内麻醉该麻醉方式数②同期各类麻醉方式总数插管全麻该麻醉方式数③同期各类麻醉方式总数非插管全麻该麻醉方式数同期各类麻醉方式总数复合麻醉该麻醉方式数④同期各类麻醉方式总数其他麻醉方式该麻醉方式数⑤同期各类麻醉方式总数麻醉开始后手术取消率麻醉开始后手术开始前手术取消的数同期麻醉总数麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率入PACU超过3小时的患者数同期入PACU患者总数PACU入室低体温率PACU入室低体温患者数同期入PACU患者总数非计划转入ICU率非计划转入ICU患者数同期转入ICU患者总数非计划二次气管插管率非计划二次气管插管患者数同期术后气管插管拔除患者总数麻醉开始后24小时内死亡率麻醉开始后24小时内死亡患者数同期麻醉患者总数麻醉开始后24小时内心跳骤停率麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数同期麻醉患者总数漳州市第三医院评审办市第三医院评审办院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审漳州市第三医院术中自体血输注率麻醉中，接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数同期接受400ml及以上输血治疗的患者总数麻醉期间严重过敏反应发生率麻醉期间严重过敏反应发生例数同期麻醉总例数椎管内麻醉后严重神经并发症发生率椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数同期椎管内麻醉总例数中心静脉穿刺严重并发症发生率中心静脉穿刺严重并发症发生例数同期中心静脉穿刺总例数全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数同期全麻气管插管总例数麻醉后新发昏迷发生率麻醉后新发昏迷发生例数同期麻醉总例数漳州市第三医院评审办市第三医院评审办院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审漳州市第三医院漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审市第三医院。