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附件二：三级医院评审指标
【三级医院一般专科】
1.完善的麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案；
2.对手术病人进行血压、脉率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测；对全麻病人进行呼气末CO2 监测；
3.开展各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉；
4.开展各专科手术的麻醉处理；
5.具有独立开展心血管、胸科、脑外科及妇产科手术麻醉处理的设备条件与技能；
6.具有对危重病、疑难病人（休克、创伤、脏器功能不全）进行麻醉处理的条件和技能；
7.完成各年龄组病人的麻醉处理；
8.承担围手术期危重病人的监测治疗及抢救工作，设置麻醉恢复室（RR）（床位数与手术台数比例为1:2~4）；
9.开展术后镇痛、无痛分娩、诊断性检查等各种急性疼痛的诊疗工作；
10.开展机械通气支持的条件与技能；
11.具有困难气道麻醉处理的条件和技能。
【三级医院重点专科】
1.开展血流动力学（含心排血量）、呼吸功能（含呼气末CO2 ）、肌松、麻醉深度、血气、血电解质等监测的条件和技能；
2.常规开展大器官移植手术麻醉处理的条件与技能；
3.设置麻醉科重症监测治疗病房（专科ICU）（ICU床位数是总手术科室床位数的2%~6%）；
4.常规开展经食道超声心动图（TEE）检查的条件与技能；
5.常规开展成分输血及血液回收的条件与技能；
6.开设麻醉科门诊及（或）疼痛门诊与病房，能开展病理性疼痛及癌痛的诊治。
麻醉效果评定标准与流程
目的：为加强手术麻醉质控管理对手术麻醉病人进行分析评定。
范围：麻醉科
定义：麻醉结束后由麻醉医师结合术中病人麻醉情况进行分析评定，麻醉科质控小组每月进行麻醉效果评定分析，医务科审核复查，促进工作的持续改进。
1.病人麻醉结束：
1.1 需要进入麻醉复苏室的椎管麻醉、神经阻滞麻醉和全麻结束的病人，达到转出复苏室的标准。
1.2 不需要进入麻醉复苏室的椎管内麻醉和神经阻滞麻醉结束的
病人。
2.手术麻醉医师结合术中病人麻醉情况进行分析评定；
2.1 全麻病人诱导期：诱导是否平稳、有无体动、呛咳等反应；维持期：病人有无明显血流动力学波动，肌松是否良好等；苏醒期：呼吸循环指标是否正常，肌力恢复的程度及所需时间。
2.2 椎管内和神经阻滞麻醉：根据术中病人的肌松、镇痛、血流动力学稳定和是否满足手术需求进行麻醉效果评定。
将麻醉效果评定结果详细记录。
3.麻醉科医疗质量与安全控制小组每月对全科的麻醉效果进行综合分析评定，归纳总结，与以往进行对比，查找不足，提出持续改进措施。
将评定结果和持续改进措施以书面形式上报医务科和医疗质量办公室。
4.医务科和医疗质量办公室每季度对麻醉科的麻醉效果进行综合分析评定，归纳总结，提出持续改进建议，并将结果反馈给麻醉科。
麻醉风险评估及分级标准
麻醉风险评估是指为了降低麻醉过程中可能发生的不良事件，在患者接受麻醉前，需要进行的风险评估，以及通过风险评估得出的结果，以便根据不同的风险程度将患者进行分级，以便给予最佳的麻醉护理。
麻醉风险评估通常由专业的麻醉医生或护士完成，他们会根据患者的健康状况，以及可能影响麻醉安全性的其他病史来评估患者的风险。
这些可能包括：心血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、肝肾功能异常、血液系统疾病、慢性病、药物耐药性或过敏史等。
根据患者的风险评估结果，可以将患者分为四类：低风险组、中等风险组、高风险组和超高风险组。
低风险组指患者没有明显的疾病，少量的药物使用和较少的手术；中等风险组指患者有一些疾病，但不是太严重，有一些药物使用和手术；高风险组指患者有严重的疾病，有多种药物使用和手术；超高风险组指患者有多种慢性病，有多种药物使用和手术。
在麻醉风险评估和分级中，有一些危险因素是不可控的，如年龄，体质，性别等，它们会对患者的麻醉安全性产生重要影响，因此，需要对这些因素进行特殊关注。
此外，在麻醉风险评估和分级中，需要考虑患者的心理因素，以及患者可能在麻醉中引起的不良反应，以便更好地护理患者。
麻醉风险评估及分级是一个重要的环节，它可以帮助麻醉医生对患者的健康状况进行全面的评估，并根据患者的风险评估结果，将患者分为不同的风险组，为患者提供最佳的麻醉护理。
二级医院评审标准检查说明(麻醉)一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！。
麻醉术前评估制度引言概述：麻醉术前评估制度是医院为了确保手术安全和提高患者手术成功率而建立的一套系统化的流程。
通过对患者的身体状况、病史、药物过敏史等进行全面评估，麻醉医生可以更好地了解患者的健康状况，制定更合理的麻醉方案，从而减少麻醉风险和手术并发症的发生。
本文将从四个方面详细阐述麻醉术前评估制度的重要性和具体内容。
一、患者身体状况评估1.1 患者基本信息：麻醉医生首先需要了解患者的基本信息，包括年龄、性别、身高、体重等。
这些信息对于确定合适的麻醉剂量和药物选择非常重要。
1.2 体格检查：通过对患者的体格检查，麻醉医生可以了解患者的身体状况，包括心肺功能、神经系统状况等。
这些信息有助于评估患者的手术风险和制定个性化的麻醉方案。
1.3 实验室检查：麻醉医生还需要根据患者的具体情况，进行一系列实验室检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。
这些检查结果能够提供患者的血液、器官功能等方面的信息，为麻醉医生制定麻醉方案提供依据。
二、患者病史评估2.1 既往病史：麻醉医生需要了解患者的既往病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等。
这些病史对于评估患者的手术风险和制定麻醉方案至关重要。
2.2 药物过敏史：了解患者的药物过敏史对于避免使用可能引起过敏反应的药物非常重要。
麻醉医生需要问询患者是否对某些药物或者物质过敏，以便避免使用可能引起过敏反应的药物。
2.3 麻醉史：了解患者的麻醉史，包括之前是否接受过麻醉、有无麻醉并发症等，对于评估患者的麻醉风险非常重要。
麻醉医生需要根据患者的麻醉史，制定更加安全的麻醉方案。
三、心理评估3.1 患者焦虑情况评估：手术前患者往往会感到紧张和焦虑，这可能会对手术和麻醉的顺利进行产生不良影响。
麻醉医生需要评估患者的焦虑情况，并采取相应的措施，如心理疏导等，匡助患者缓解焦虑情绪。
3.2 心理疾病评估：对于有心理疾病的患者，麻醉医生需要评估其病情和治疗情况，以便制定更加合理的麻醉方案，并避免心理疾病对手术和麻醉的不良影响。
评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
达到C 1麻醉科医师资格分级授权管理制度与程序。
【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。
2.职能部门对授权情况实施动态管理。
有监督检查、反馈、处理。
达到B 1科室落实。
2医务科有监管资料【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
达到A 科室麻醉医师按权限执行分级管理，有自查登记记录。
4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
2.麻醉医师均能知晓。
达到C 1医院有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。
科室有对麻醉医师执业能力评价的资料。
2科室有培训记录【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
达到B 技术档案资料【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。
2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
达到A 医院有相关制度与程序4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
达到C 科室有麻醉医师专业培训、心肺复苏培训资料。
【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
达到B 科室有医师接受继续教育资料。
