一级医院管理院感评审标准

2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。

2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。

3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。

三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。

2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。

3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。

4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。

2.消毒液的浓度、配制方法正确。

3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。

4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。

5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。

医院院感科检查标准一、背景介绍院感科（院内感染科）是医院中负责预防和控制院内感染的科室。

院内感染是指在医疗机构中接受医疗服务的患者，在住院期间或出院后一定时间内，由于医疗操作、病原微生物或医院环境等因素引起的感染。

为了确保医院环境的卫生与安全，减少院内感染的发生，需要制定一系列的检查标准来评估和监测院感科的工作。

二、检查标准1. 院感科人员要求1.1 院感科必须有专业的医生和护士组成，其中医生应具备感染病学、流行病学等专业知识。

1.2 医生和护士必须接受相关培训，并持有相关证书。

1.3 院感科人员应定期参加学术会议和培训，保持专业知识的更新。

2. 院感科设备要求2.1 院感科必须配备必要的办公设备，如电脑、打印机、复印机等。

2.2 院感科必须配备必要的检测设备，如培养箱、PCR仪器等。

2.3 所有设备必须定期维护和保养，确保其正常运行。

3. 院感科工作流程要求3.1 院感科应建立完善的感染监测系统，对院内感染进行实时监测和报告。

3.2 院感科应制定院内感染防控的工作流程和操作规范，并定期进行评估和更新。

3.3 院感科应与其他科室建立良好的合作关系，共同开展院内感染防控工作。

4. 院感科数据统计和分析要求4.1 院感科应定期统计和分析院内感染的发生率、感染部位、病原菌类型等数据。

4.2 院感科应将统计和分析结果及时报告给医院管理层，并提出相应的改进措施。

5. 院感科培训要求5.1 院感科应定期组织院内感染防控培训，包括感染预防知识、手卫生、消毒灭菌等内容。

5.2 院感科应定期对医院其他科室的医护人员进行院内感染防控培训，提高他们的防控意识和能力。

6. 院感科文件管理要求6.1 院感科应建立完善的文件管理制度，包括文件的编号、归档、保存和销毁等流程。

6.2 院感科文件必须按照规定的格式和要求进行撰写，内容准确、完整、清晰。

7. 院感科环境卫生要求7.1 院感科办公区域和实验室必须保持清洁、整洁，定期进行消毒。

-CAL-FENGHAI-(2022YEAR-YICAI)_JINGBIAN门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人：1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。

4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。

6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。

7．检查传染病人或者疑似病人后，对检查室或者诊室进行终末消毒。

8．对传染病、性病或者特殊感染病人(如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等)检查时严格执行消毒隔离制度。

9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。

11.检查室所有物品(桌椅检查床等)表面及地面，每天清洁2 次。

12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或者消毒。

13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或者一人一用一清洁消毒。

14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。

无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，分类放置，无过期。

15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。

16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24 小时内使用；消毒液现用现配，在24 小时内使用。

17.无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次。

18.拖布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂(有效期1 月)。

配洗手液或者肥皂，肥皂干燥保存。

熟练掌握6 步洗手法。

20. 检查病人先后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。

21. 医护人员检查病人时执行标准防护22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

24.分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用规范，专物查看资料一项不合要求扣2分实地查看，一项不合要求扣10 分实地查看，查看记录一项不合要求扣3分实地查看，一项不合要求扣4分查看记专用。

1、健全院感文档。

2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。

3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。

4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。

科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。

5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。

6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。

7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。

8、体温计一人一用一消毒。

血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。

9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。

10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。

11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。

12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。

每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。

13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。

14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。

无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。

15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。

16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。

各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。

51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。

院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准100分
第二部分医技科室医院感染管理考核标准100分
第三部分检验科医院感染管理考核标准100分
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准100分
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准100分
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准100分口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室
第七部分供应室医院感染管理考核标准100分
第八部分内镜室医院感染管理考核标准100分
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准100分
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准100分
第十一部分病理科医院感染管理考核标准100分
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准100分。

院感绩效考核细则一、背景介绍院感绩效考核是指对医院院感管理工作的绩效进行评估和考核，以确保医院院感管理水平的持续提高。

本文将详细介绍院感绩效考核的细则和标准。

二、考核指标1. 院感管理制度与政策：评估医院是否建立健全院感管理制度和政策，包括院感管理组织机构设置、院感管理流程、院感培训计划等。

2. 院感监测与报告：评估医院对院感相关指标的监测和报告情况，包括院内感染发生率、院感事件报告率、院感事件处理情况等。

3. 感染控制措施：评估医院是否采取了有效的感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、环境清洁等方面的措施。

4. 医院设施与设备管理：评估医院对院感相关设施和设备的管理情况，包括空气净化设备、手术室设备、床位清洁等方面的管理。

5. 医务人员培训与教育：评估医院对医务人员的院感培训和教育情况，包括培训计划、培训内容、培训效果评估等。

三、绩效考核流程1. 确定考核周期：根据实际情况确定院感绩效考核的周期，普通为每年一次。

2. 绩效考核指标确定：根据院感绩效考核指标，制定详细的考核标准和评分细则。

3. 数据采集和分析：采集医院相关数据，包括院感监测数据、培训记录等，进行数据分析和整理。

4. 绩效评估和打分：根据考核指标和数据分析结果，对医院的绩效进行评估和打分。

5. 绩效反馈和改进：将绩效评估结果反馈给医院相关部门和人员，提出改进意见和建议，推动院感管理水平的提高。

四、考核结果及奖惩措施1. 考核结果公示：将考核结果公示于医院内部，提高院感管理的透明度和公正性。

2. 绩效奖励：对在院感绩效考核中表现优秀的科室、个人进行奖励，激励医务人员积极参预院感管理工作。

3. 绩效改进措施：对绩效较差的科室、个人提出改进措施和指导意见，促进院感管理水平的提升。

4. 绩效考核结果的运用：将绩效考核结果作为医院管理决策的重要参考依据，对院感管理工作进行持续改进。

五、总结院感绩效考核细则的制定和执行，对于提高医院院感管理水平、保障患者安全和医疗质量具有重要意义。

院感绩效考核细则一、背景介绍院感绩效考核是指对医院院感管理工作的绩效进行评估和考核，旨在提高医院院感管理水平，确保医院环境的安全和患者的安全。

本文将详细介绍院感绩效考核的细则和标准。

二、院感绩效考核指标1. 院感管理制度建设包括院感管理制度的完善程度、制度的落实情况、制度的更新和修订等方面的考核指标。

数据示例：制度完善率、制度落实率、制度更新率等。

2. 院感培训与教育包括院感培训计划的制定与实施、培训效果的评估、院感知识普及情况等方面的考核指标。

数据示例：培训计划完成率、培训效果评估得分、院感知识普及率等。

3. 感染监测与报告包括感染监测工作的开展情况、感染报告的准确性和及时性等方面的考核指标。

数据示例：感染监测覆盖率、感染报告准确率、感染报告及时性等。

4. 医院感染控制措施包括手卫生、环境清洁、设备消毒等感染控制措施的执行情况和效果等方面的考核指标。

数据示例：手卫生合规率、环境清洁合格率、设备消毒合格率等。

5. 感染事件处理包括感染事件的报告和处理流程、事件的分析和改进措施等方面的考核指标。

数据示例：感染事件报告及时率、事件处理及时率、改进措施落实率等。

三、考核方法与评分标准1. 考核方法采用定期抽样检查、现场巡查、文件资料审查、个别访谈等方式进行考核，确保考核的客观性和全面性。

2. 评分标准根据各项考核指标的重要程度和实际情况，制定相应的评分标准，对每一个指标进行评分，最终得出总评分。

四、考核结果与奖惩措施1. 考核结果根据绩效考核的总评分，将医院的院感管理水平划分为优秀、良好、普通和不合格等级，以客观反映医院的院感管理水平。

2. 奖惩措施对于绩效考核为优秀和良好的医院，可赋予表彰和奖励；对于绩效考核为普通和不合格的医院，应采取相应的整改措施，并进行跟踪督导，确保问题得到解决。

五、考核周期与结果公示1. 考核周期每年进行一次院感绩效考核，具体考核周期可根据实际情况进行调整。

2. 结果公示将考核结果进行公示，向医院内部和外部进行通报，以促进医院的院感管理工作的持续改进。