旦！虫垦缰堡』Ｌ塾盘查兰坚生曼旦蔓！鲞蔓璺塑ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５５０１．２００９．０３．００１手足口病临床分期及对策－２们・・专家对谈录・朱启镕教授黄立民教授杨思达主任医师陆国平博士邓莉主任医师朱启镕教授受《中国循证儿科杂志》编辑部邀请，作为“手足口病的临床分期及对策”的对谈录主持人，深感荣幸。
参加本次对谈的有台湾大学陕院黄立民教授，广州市妇女儿童医疗中－Ｉ；，ＪＬ童医院杨思达主任医师，复旦大学附属儿科医院陆国平博士和首都儿科研究所附属儿童医院邓莉主任医师。
黄教授长期从事儿童传染病的研究，对手足口病有着很深入的、系统的研究；杨思达主任医师是广州市手足口病专家组成员，参与了广东省和山东省手足口病重症病例的救治工作；２００８年，陆博士作为卫生部的儿科专家前往安徽省阜阳市参与了手足口病防治工作；２００９年，邓莉主任医师作为卫生部儿科传染病专家参与河南省民权县手足口病防治工作，对手足口病的防治都积累了丰富的临床经验。
黄立民教授感谢《中国循证儿科杂志》编辑部和朱教授的邀请，很高兴与大陆间仁讨论手足口病的诊治经验。
１手足口病的临床分期朱启镕教授１９６９年，美国加利福尼亚州最先报道了手足口病，之后在全球各地均有疫情。
台湾手足口病在１９９８年３～１０月最为严重，重症病例达４０５例。
近些年，大陆手足口病每年都有发生，２００８至２００９年是发病相对较高的年份，重症的病例也较多，为此卫生部发布了《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版），对大陆手足口病的防治起到了积极作用。
１９９８年，台湾经历了手足口病的大规模流行后，制定了《肠病毒感染并发萤症的临床处理和注意事项》。
１９９９年将手足ｕ病分为４期，２００２年又进行了修订，请黄教授介绍一下台湾手足口病２００２年修订后的分期情况。
黄立民教授１９９８年，在台湾手足口病大规模流行的诊断和治疗工作中，我们积累了一定的诊治经验并做了较系统的观察性研究，于１９９９年制定了手足口病的临床４分期法。
２００２年，对１９９９年的４分期法进行修订，将原３、４期修订为３Ａ、３Ｂ期，４期为恢复期。
ｌ期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。
２期：脑脊髓炎，表现为急性肢体无力、无菌性脑膜炎，脑炎除有脑膜炎症状外，还表现为意识模糊、惊厥和抽搐。
３Ａ期：自主神经失调，表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血ＷＢＣ升高、呼吸急促和心率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高为开始（收缩压可超过严重高血压定义），持续数小时至１ｄ。
３Ｂ期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下降，可发生肺ｆ｛｛血。
如未获及时有效治疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。
４期：恢复期。
还有一个由台湾大学黄朝庆教授提出的侵犯神经系统的分期法，是通过头颅ＭＲ表现进行分期，分为神经系统症状期、无菌性脑膜炎期、脑干脑炎期和急性肢体麻痹期，其中脑千脑炎期又分为３级（１级：肌阵挛抽动；２级：肌阵挛抽动伴脑神经受累；３级：心和肺功能衰竭）。
神经系统的分期对临床医生帮助有限，但影像学医生对此很感兴趣。
作者单位朱启镕复旦大学附ｓ＇ｉｉｌＪｌ．，科医院上海，２８１１０２；黄立民台湾大学医院；杨恩达广州市妇女儿童医疗中心儿童医院广州，５１０１２０；陆国平复且人学附属儿科医院上海，２０１１０２；邓莉首都儿科研究所附属儿童医院北京，１０００２０通讯作者朱启镕，Ｅ．ｍａｉｌ：ｑｒｚＩｌｕ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 万方数据大陆目前的手足口病临床分期情况如何？邓莉主任医师卫生部《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）将其分为４个阶段：手足口病阶段、神经系统受累阶段、心肺功能衰竭阶段和生命体征稳定期阶段。
与台湾１９９９年制定的分期不同之处在于，心肺功能衰竭阶段包含了台湾的３期和４期的疾病表现，增加了生命体征稳定阶段。
与台湾２００２年修订后的分期相似，但心肺功能衰竭阶段并未再细化。
杨思达主任医师事实上手足口病危重病例的病变可累及单个或多个系统，即脑于脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、脑水肿，肺水肿、肺出血，休克、循环衰竭等，既可单独出现，也可叠加出现，而且各种状态出现时病情凶猛而迅速，均可致命。
某些手足口病患儿可以从１期症状直接进展至３期，甚至就诊时已经呈现２期或３期症状，如果只拘泥于临床分期而忽略整体状态（如２、３期症状同时出现），可能会导致治疗上的延误及偏差。
２手足口病几个重要的临床现象朱启铬教授手足口病早期，相当于台湾４分期法中的２期，临床上观察到部分患儿可出现肌阵挛抽动（ｍｙｏｃｌｏｎｉｃｊｅｒｋ），黄教授怎样看待这一现象。
黄立民教授据文献报道肌阵挛抽动可能是中枢神经系统或神经根刺激的非中枢神经系统来源。
目前，台湾专家有这样的共识，肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响，大多由ＥＶ７１感染所致。
头颅ＭＲＴｌ和１２加权检查可见脑于轻微水肿或炎症，脑干多为局限性受累（图１），其中累及脑桥被盖（７２％）、延髓（５５％）、中脑（４４％）和齿状核（２２％）。
图１台湾手足口病患儿ＭＲ检查所见脑干局限性受累注：ＥＶ７１感染主要造成中脑病变，红色箭头示受累部位堡垒！璺生曼！！璺曼璺苎！垡！！垒！墅！塑璺）［兰殳塑：！壁！璺！塑里墨堡朱启镕教授导致手足口病的ＥＶ７１常可引起迟缓性瘫痪，引起脊髓段的炎症，发病部位多局限于脊髓。
在临床上观察到先是发热，之后出现瘫痪。
说明病变并不在大脑，而在脊髓，炎症甚至局限在脊髓前根和后根等神经根。
黄立民教授ＥＶ７１不仅可侵犯脑干，引起肌阵挛抽动，还可侵犯脊髓段，脊柱ｘ线检查提示脊髓段局限性病变（图２）。
圈２手足口病患儿脊柱ｘ线检查所见脊髓段局限性受累注：红色箭头示腰部脊髓受累杨思达主任医师肌阵挛抽动考虑为脑干损伤，更可能是底部丘脑的损伤。
我们的病例中有ｌ例患儿脑干ＭＲ表现与黄教授所提供的ＭＲ检查所显示的脑干局限性病变几乎如出一辙，表现为下丘、桥脑和延髓受到破坏（图３）。
影像学检查应在起病初完成，对预后评估有重要价值，但也要考虑到病变早期影像学还未必能显示异常信号，这在临床中多见。
已处于意识明显下降、甚至惊厥，或者肢体图３广州手足口病崽儿ＭＲ检查所见脑干局限性受累注：红色箭头标示受累部位 万方数据壁：虫垦煎垂』Ｌ整垫查兰塑笙曼旦差！查蔓璺塑瘫痪迅速累及呼吸系统的病例（２、３期）在临床上已经很难有机会行ＭＲ检查，对于此阶段的患儿我们采用神经电生理监测，包括脑干听觉诱发电位（ＢＡＥＰ）、持续ＥＥＧ（ａＥＥＧ）和脑血流灌注的监测，可在床边进行，较影像学检查更有价值，而且更有指导意义。
我们对手足口病进入２期以后的住院危重患儿均进行ＢＡＥＰ监测以判断是否存在脑干损伤，ＢＡＥＰ如出现Ⅲ～Ｖ波的改变，则考虑有脑干损伤（图４）。
图４手足口病患儿ＢＡＥＰ双侧重度异常注：双侧听神经通路Ⅲ～Ｖ波未见分化，提示桥脑以上（至中脑段）脑干听觉传导通路破坏陆国平博士临床上部分重症的手足口病（３期）患儿可发展为肺水肿和肺出血．治疗较为困难，一般预后不良。
目前对引起肺水肿和肺出血的机制尚有争议，一般认为系神经源性肺水肿。
肺水肿和肺出血是一种机制尚不明确的临床表现，在严重的脑干脑炎、出血和脑损伤（尤其脑干损伤）时伴发出现，目前认为可能与脑干损伤和植物神经功能失调（交感神经功能亢进）有关。
治疗包括积极正压通气，使用高呼气终末正压（ＰＥＥＰ），可按治疗ＡＲＤＳ的模式设置通气方式；同时积极降颅压，改善脑水肿，控制液体摄入等。
黄立民教授１９９８年，台湾发现许多手足口病的患儿出现肺水肿，当时考虑与输入较多的液体和心功能衰竭有关。
之后研究发现，并发肺水肿患儿的心功能衰竭并不十分严重，肺水肿与心功能衰竭无明显关系。
有报道，ＥＶ７１感染引起的脑干损伤可降低副交感神经功能，增加炎症反应，局部和全身细胞因子（如ＩＬ－６、ＩＬ－ＩＯ、ＩＬ－１３和ＩＦＮｌ）的升高也会增加交感神经活性，以及增加神经肽和神经激肽的分泌。
因此认为，肺水肿可能是由脑千损伤导致的肺血管渗透性增加，炎症因子的过度释放导致的全身性炎症反应和交感神经紧张所致，而与心功能衰竭和肺部感染无明显关系。
肺水肿是由神经、免疫和内分泌系统共同影响的结果。
ＥＶ７１感染引起的脑干损伤，干扰了免疫和内分泌系统，从而引起肺水肿。
陆国平博士２００８年，我受卫生部指派前往安徽省阜阳市抢救手足口病危重患儿，同时也关注了来自全国其他地区手足口病的相关数据。
在阜阳市抢救手足口病危重（３期）患儿期问有一现象很值得重视，肺水肿均起始于右侧，以后进展至左侧；天津市、海南省、哈尔滨市和南京市的相关数据也显示，９５％肺水肿起始于右侧，病情严重时左侧才出现肺水肿。
右侧的肺水肿，是否由于左右肺血管走向差异？抑或右肺交感神经支配或副交感神经支配与左侧不平衡？还是病毒直接损害所致？黄教授是否观察到这种现象。
黄立民教授台湾很少观察到单侧肺水肿。
两肺均可见肺水肿，但两侧肺水肿程度可能不一致。
杨思达主任医师在肺水肿和肺出血起始阶段是局部出现，而不是双侧肺部大片出现。
我们接诊的第１例手足口病患儿有左上肺渗出，而不是在右肺，后来双侧肺部均有渗出。
对近２００例住院手足口病患儿连续２—３ｄ每天行胸部Ｘ线检查，结果显示约１０％患儿有单侧肺局部渗出，１２例随后进展为双侧肺部渗出。
需要强调的是，另有３例胸部ｘ线未见异常而临床进展凶险，在建立人工气道时即有血性泡沫痰涌出。
陆国平博士手足口病患儿就诊时常表现为心率＞２００・ｗｉｎ～，血压很高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和口唇发绀，有研究认为是交感神经功能亢奋所致。
动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。
但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。
由于感染损伤部位不是交感神经，而主要是副交感神经，那么如何解释临床上某些心血管异常表现？杨思达主任医师出现超快心率及高血压，我的理解是兴奋和抑制的平衡被破坏了，且是中枢性的，定位于皮质和（或）下丘脑。
如果影像学检查发现脑干、脊髓损伤，可有明确证据支持。
皮质损伤及严重脑水肿，可致颅内高压，机体出现Ｃｕｓｈｉｎｇ’ｓ反应（血压增高或急剧增高），出现颅内高压危象时，血压增高更明显，此时心率则变慢，临床上尚有其他伴随症状，需要认真鉴别。
脑干和下丘等部位损伤，可造成交感．副交感张力失衡从而出现这些现象，究竟是交感张力过高而“过度兴奋”，还是副交感抑制系统被破坏而“丧失抑制”造成“过度兴奋”的假象，不能妄自定论。
当然，感染本身导致的休克因素也应考虑在内。
黄立民教授我也认为兴奋和抑制的失衡有很多因素参与，肯定的是有心脏和脑干参与，也可能是副交感及交感神经的损伤所致，明确的结论需要进一步的研究。
３手足口病的危险因素杨思达主任医师了解手足口病进入２期或以上的重 万方数据症的相关危险因素对于掌握病情、及时治疗和改善预后非常有帮助，黄教授在这方面有哪些经验？黄立民教授台湾的《肠病毒感染并发重症的ｌ临床处理和注意事项》中明确描述了重症的危险因素。
