重视外周血管疾病的早期识别与综合防治（完整版）摘要外周血管疾病（PVD）指除心脑血管之外的所有周围血管疾病。
近年来随着社会的老龄化和人们饮食结构的变化，PVD发病率逐年增高，常见的有动脉性疾病如主动脉瘤或夹层、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症等，以及静脉性疾病如下肢深静脉血栓、慢性下肢静脉功能不全等。
PVD早期往往无症状或仅有轻微症状，如不重视进入进展期则严重影响患者健康，因此根据临床表现、体格检查以及辅助检查早期识别并进行综合防治，十分重要。
外周血管疾病（peripheral vascular diseases，PVD）指除心脑血管之外的所有周围血管疾病,系全身性动脉粥样硬化疾病的一部分。
流行病学调查显示，美国PVD患者达1 200万，全世界2亿[1]。
近年来，随着全球老龄化、人均寿命提高以及人们饮食结构变化，发病率逐年增高。
PVD的早期常无症状或仅有轻微症状，如不重视进入进展期则严重影响患者的健康，甚至导致死亡。
因此，对于PVD的预防与早期识别尤为重要。
目前我国在防治PVD方面存在一些问题，如临床医生对PVD的认识不够，对高危人群筛查不足，疾病早期诊断检出率低，随访登记制度不健全等，导致我国的PVD治疗效果不令人满意。
一、PVD的分类PVD主要分为动脉性疾病和静脉性疾病两大类，主要的病理改变包括狭窄、闭塞、扩张、血栓形成以及静脉瓣膜关闭不全等，依病变血管的具体部位产生不同的临床症状和体征。
常见的动脉性疾病包括主动脉瘤或夹层、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症等，常见的静脉性疾病包括下肢深静脉血栓、慢性下肢静脉功能不全等。
二、PVD的危险因素PVD首要的危险因素是患者年龄，无论是动脉性疾病还是静脉性疾病，>60岁者的患病率均显著上升，是≤60岁者的2~5倍，并随着年龄递增[2]。
除年龄因素外，PVD的动脉性疾病大多由于动脉粥样硬化造成，与心脑血管疾病如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中的危险因素基本相同，主要包括：高血压病、糖尿病、高脂血症（俗称"三高"）、男性和吸烟等[3]。
PVD的静脉性疾病主要由于血栓形成或静脉高压导致，根据Virchow理论，血栓形成有3要素，即①静脉血流淤滞，如患者长期卧床等；②血管壁损伤，如骨折、手术造成静脉壁损伤等；③血液高凝状态，如大型手术后血液高凝、先天性抗凝血酶或抗凝蛋白缺乏、妊娠或长期口服避孕药等[4]。
因此，在基层卫生医疗机构诊疗过程中，如发现患者年龄较高，同时合并各种危险因素时，应警惕患者发生PVD的可能。
三、PVD的诊断PVD的诊断主要根据相关的临床表现、体格检查以及辅助检查。
（一）临床表现PVD的早期往往无明显临床症状，很多患者即使血管存在50%~75%的狭窄，仍没有任何临床表现，或仅仅产生轻微的非特异性症状，如偶发的头晕或下肢轻度麻木不适等。
出现典型症状就诊时，疾病大多已进入到进展期，影响患者的生命质量。
根据PVD的症状，首先可以初步判断是动脉性疾病还是静脉性疾病。
动脉性PVD最常见的症状是疼痛，动脉粥样硬化引起的狭窄或闭塞性病变导致远端肢体缺血疼痛，而动脉瘤压迫周围组织可引起胀痛，疼痛往往是动脉性PVD的首发症状。
动脉瘤或夹层破裂时可引起突发撕裂样疼痛，下肢动脉硬化闭塞症可引起下肢缺血，典型症状为间歇性跛行，随着缺血程度的加重，进而出现静息痛、足趾溃疡甚至坏疽。
静脉性PVD最常见的症状是肿胀，无论是血栓形成导致血管闭塞或是静脉瓣膜功能不全导致血液反流，均会造成静脉回流受阻引起肢体肿胀。
突发性单侧肢体肿胀常见于急性深静脉血栓形成，而慢性肢体肿胀常见于慢性静脉功能不全。
长期静脉高压进而引起肢体皮肤营养性改变，出现色素沉着、脂质硬化甚至静脉性溃疡。
（二）体格检查体格检查是诊断的重要依据之一，有助于初步判断或排除PVD。
目前临床上大多只进行胸腹部查体，对周围血管的查体有所疏忽。
由于PVD的早期症状不典型，故对于年龄较大、合并多种危险因素的患者，应进行系统的周围血管检查，以助于早期识别PVD。
血压测量时应测量双上肢，如存在双侧血压不一致，压差>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，需注意存在主动脉夹层或锁骨下动脉狭窄的可能。
对于肢体的检查主要包括皮温、皮色、有无肿胀、压痛、感觉功能和运动功能，应注意双侧肢体的对比，远端动脉搏动情况是判断是否存在动脉狭窄或闭塞最直接的方法，如双侧足背动脉搏动良好，可基本排除下肢动脉硬化闭塞症。
因此，熟练掌握周围血管查体的操作方法，有助于早期识别疾病和提高诊断的准确性。
（三）辅助检查辅助检查主要是影像学检查，包括多普勒超声、计算机断层动脉造影（computed tomographic angiography，CTA）、核磁共振动脉造影（magnetic resonance angiography，MRA）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。
多普勒超声是最常用的筛查方法，具有无创、简便、可重复、无辐射等优点，可用于动脉性PVD有无狭窄、闭塞或者扩张的判断，静脉性PVD有无血栓形成或者反流的判断，尤其对上、下肢血管检查的准确率达80%以上[5]，但患者肥胖、严重的血管钙化等因素可能影响检查的准确率。
CTA 是诊断与术前评估的重要检查方法，可以完整地显示血管走形、病变情况及其与周围组织的关系，对于PVD诊断的准确性高达90%，对超声筛查无法明确或可疑的患者应行CTA检查[6]。
MRA与CTA相似，但是MRA 显示血管的图像清晰度不如CTA，对血管狭窄程度可能存在夸大，不如CTA准确，此外有放置了心脏起搏器的患者不能行MRA检查的问题，故临床上不如CTA常用[7]。
DSA目前仍是诊断的"金标准"，准确率高达95%，但随着其他检查准确率的提高，DSA已较少用于单纯诊断，多用于行DSA造影同期腔内治疗时[8]。
四、PVD的治疗PVD的治疗主要包括控制危险因素、病因治疗、对症治疗和手术治疗。
无论是动脉性PVD还是静脉性PVD，患者大多合并多种危险因素，因此，首要的治疗是控制危险因素，对于"三高"患者控制血压、血糖、血脂，对于吸烟患者劝导其戒烟，对于术后患者指导其早期下床活动等。
动脉性PVD最主要的病因是动脉硬化，常用药物是阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，文献报道可以有效降低心血管疾病导致的不良事件[9]，但对于高龄患者应警惕出血风险。
静脉性PVD的病因治疗主要针对静脉血栓，常用药物包括低分子肝素、华法林以及新型抗凝药如利伐沙班。
低分子肝素药效稳定但需皮下注射，一般在患者住院期间使用；华法林需要根据血液检测指标调整药物剂量，对于口服华法林的患者应指导其至少每个月检测一次出凝血功能，防止出血性并发症；新型口服抗凝药疗效与低分子肝素相当，且药物浓度稳定、出血风险小，已有逐渐取代华法林的趋势[10]。
对症治疗主要针对患者疼痛或肿胀等相关症状，对动脉性PVD可适当使用扩张血管的药物，如西洛他唑、前列地尔、沙格雷酯等，可以部分改善患肢疼痛发凉症状；对于静脉性PVD，使用促进血液回流药物如黄酮类、七叶皂苷类等，能缓解静脉高压，有效改善患肢肿胀、乏力等症状[11]。
手术治疗包括传统手术和腔内介入两大类，传统手术主要是针对病变血管，通过内膜剥脱、旁路转流、人工血管置换等方式，保持血管血流通畅，疗效肯定，但手术往往需要全身麻醉，创伤较大，尤其对于高龄患者，围手术期并发症率和病死率较高。
腔内介入是通过微创的方式，利用球囊扩张、支架植入等手段从腔内恢复正常血流，创伤小、安全性高，并且随着近年来介入技术和器械的发展，通畅率也逐渐增高，已成为PVD的首选手术方式。
五、PVD的基层防治PVD的基层防治包括：筛查、预防、早期识别、早期诊断和随访。
筛查指对普通人群进行一些简单的检查，如动脉搏动触诊、多普勒超声检查等，帮助判断是否存在PVD的可能，以及是否需要进一步行CTA等检查。
由于PVD的患病率随着年龄明显上升，所以>60岁者为筛查重点人群，至少每年进行一次颈动脉与下肢、动静脉超声检查；对于合并多种危险因素如高血压、糖尿病、高血脂者，可每半年进行一次超声检查；对于既往超声检查已发现动脉斑块形成，但狭窄程度<50%者，需每3个月至半年进行一次超声复查[12]。
如无进行血管超声检查的条件，下肢可以通过查体如足背动脉搏动作为下肢动脉硬化闭塞症的筛查方法，而颈动脉由于查体阳性率很低，则建议患者至上级医院行超声检查。
早期识别指在PVD病程早期通过临床表现、查体和辅助检查检出PVD，可通过进一步检查确诊，完成早期诊断，进而通过早期治疗改善症状、延缓疾病进展。
早期识别的关键在于对PVD认识的提升，通过患者临床表现和体征，如双上肢血压不一致、间歇性跛行、肢体肿胀等PVD典型症状，及早警惕患者存在PVD的可能，通过体检和超声检查及时做出诊断，在超声检查显示不清、无法明确诊断时，可转诊至上级医院完善CTA检查。
随访指定期跟踪观察，密切注意患者病情变化，发现问题可及时干预。
无论是对于保守治疗患者还是手术后患者，PVD的随访都十分重要。
对于超声筛查或早期识别存在PVD的患者，需在控制危险因素和药物治疗的同时密切随访；而对于已经行手术治疗的PVD患者，更需积极随访，确保其血管通畅。
对于手术后的PVD患者至少每3个月进行一次随访，包括症状、体征和超声检查，如发现症状复发、动脉搏动消失或超声检查提示血管狭窄，应警惕疾病进展，需通知患者尽快至血管外科专科就诊，以免病情恶化。
目前，大部分基层医疗机构尚未对PVD进行随访管理，如能同高血压、糖尿病等慢性病在社区的管理，建立相关的管理机制，筛查、控制高危因素及定期随访，对于PVD的预防与及早发现、延缓病情进展等，均将起到积极的作用。
六、需警惕的高危PVD高危PVD指具有较高危险性、短时间内可能引起严重后果、甚至威胁患者生命的PVD，需要提高警惕。
一旦怀疑患者可能存在高危PVD，如有条件应尽快明确诊断，做出相应紧急处理后转诊至上级医院；如无条件进一步完善检查，即需直接转诊至上级医院。
高危PVD主要包括主动脉瘤和主动脉夹层。
（一）主动脉瘤主动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，导致主动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出，最常见的主动脉瘤是腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA），临床上AAA累及的部位一般是肾动脉水平以下的腹主动脉和髂动脉。
AAA是最容易漏诊的PVD之一，大部分患者缺乏明确临床症状，有些患者仅表现为脐周或腰背部疼痛，症状缺乏特异性。
随着动脉瘤增大，少数患者会有腹部搏动性肿块，但大部分患者查体无任何阳性体征。
