住院费用结算单(版)

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-- 中山市社会保险住院费用结算单

医疗机构名称： 待遇类型： 年 月 日

姓 名 性别 年龄 参保号

人员类别 单位名称 联系人及电话

住院号 科别 住院时间 至 住院天数

出院诊断 结算前统筹余额

结算项目 金 额（元）

医疗费用支付方式 金 额（元）

费用小计 医保费用 自 费

1 西 药 住院总费用

2 中 药 (1)个人支付部分

3 中成药 a.现金自付

4 床位费 b.个帐支付

5 材料费 (2)基本统筹支付

6 检查费 (3)公务员补充支付

7 治疗费 (4).现金自费

8 手术费 (5)补充医疗支付

9 麻醉费 (6)大病统筹支付

10 化验费

病人或家属(应注明与病人的关系)签名：

医疗机构(财务)盖章 11 放射检查费

12 输氧费

13 特殊检查费

14 特殊治疗费

15 护理费

16 住院诊察费

17 血液制品费

18 其 它

19

20

合 计

住院总医疗费(大写)： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

统筹支付总额(大写)： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

公务员补充支付总额(大写)： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

补充医疗支付总额(大写)： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 --

-- 大病统筹支付总额(大写)： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

制单： 费用审核： 科室负责人：