医疗机构基本信息表

医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。

5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。

完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。

7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。

8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。

9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。

10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。

选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。

个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
（在校学生专用）
社会保险登记证编码：
单位名称：
所在部门：
参保人签字：
参保人亲属签字：
填报日期：年月日
填表说明
1．“户口性质”和“户籍所在地”要与户口本一致。

2.参保人电话必须填写。

如果家长给两个以上(包括两个)孩子参保，提交学校电话号码不能是同一个号码，也就是一个孩子绑定一个，否则注册不成功，影响社保卡使用。

3.本市定点医疗机构：本市定点医疗机构1必须填写
可以选择四家本市医疗机构范围内的医院。

其中必须有1家社区卫生服务机构。

其中中医、专科、A类定点医疗机构无需选择。

另外需单独上交电子版照片
规格：一寸正面免冠、彩色白底、jpg格式，宽度：358像素、高度441像素，文件不小于9KB，不大于20KB。

医疗机构自查报告表一、基本信息医疗机构名称：XXX医院报告时间：20XX年XXX月XXX日二、自查目的及内容为了确保医疗机构的运行安全、服务质量，本次自查主要包括以下内容：1. 医疗设施设备的维护情况；2. 人员岗位职责的执行情况；3. 医疗信息管理的合规性；4. 医疗质量管理的执行情况；5. 医疗安全管理的落实情况；6. 其他可能存在的问题及解决措施。

三、自查过程及结果1. 医疗设施设备的维护情况通过对医疗设施设备的日常巡查和维护记录的审查，发现了一些设备存在磨损或故障的情况，已及时进行维修或更换，确保医疗设施设备的正常运行。

2. 人员岗位职责的执行情况在对医疗机构内部人员的岗位职责执行情况进行检查时，发现了个别职员在工作中存在工作态度不端正、服务热情不高等问题。

针对这些问题，我们已经采取了相关措施，如加强培训，明确工作职责，以提升员工的工作水平和服务质量。

3. 医疗信息管理的合规性对医疗信息管理进行全面检查，确保各项医疗信息的采集、存储、传输和使用符合法律法规要求。

通过此次自查，我们发现了一些患者信息采集不完整或存储不规范的情况，已经立即进行整改，并加强了对信息管理的监督和培训。

4. 医疗质量管理的执行情况医疗质量管理是医疗机构的核心工作之一，我们对各项质量控制指标进行了全面检查。

通过自查发现了一些手术室消毒操作不规范、药品管理不严格等问题，已经立即采取了纠正措施，并对相关人员进行了培训和教育，以确保医疗质量的稳步提升。

5. 医疗安全管理的落实情况医疗安全是医疗机构最基本的要求之一，我们对医疗安全管理工作进行了全面检查。

通过自查发现了一些患者护理不到位、用药错误等问题，已经加强了对护理人员的培训和监督，并进一步完善了医疗安全管理体系。

四、自查结论及改进措施通过本次自查，我们发现了一些问题并及时进行了整改，改进措施如下：1. 加强设备巡查和维护，确保医疗设施设备的正常运行；2. 加大对人员培训和监督力度，提升员工工作和服务质量；3. 加强医疗信息管理，确保患者信息采集和存储的规范性；4. 加强医疗质量管理，控制手术室消毒和药品管理等环节；5. 加强医疗安全管理，提高护理人员的专业水平和责任心。

附件1:门诊定点医疗机构信息登记表开发商:（章） 年 月曰张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件 2:门诊定点医疗机构负责人承诺：此表所填内容属实签字： ______________________ 年—月—日— 区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字：区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见: 单位（章） 年 月曰年 月曰区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见: （章） 年 月曰定点零售药店信息登记表门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。

2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。

3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。

4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。

多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。

5、未使用药品进销存软件的，填写无。

6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。

7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。

不规范是指未按照《处方管理办法》执行。

8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS 机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。

9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。

10 、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。

11、所填表中内容较多时可以另附页。

《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。

2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。

3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。

序号名称经营性质地址等级级别No.001北京同仁堂惠州药店有限责任公司中医诊所营利性惠州市南坛东横街一号桃园阁1号未定级No.002曹传沛口腔诊所营利性惠州市花园水中路三巷1号未定级No.003曹丹石口腔门诊部营利性惠城区桥东街道东湖西路8号东华苑二期康雅苑A、B栋商住楼1层08号未定级No.004曹可先诊所营利性惠城区江北菊花二路水北新村小区第七铺未定级No.005陈登科诊所营利性惠州市惠城区水口街道办联和36区-1号瑜进嘉园首层6商铺未定级No.006陈华南个体中医诊所营利性惠州市江北望江村过沥路122号未定级No.007陈惠玲个体中医诊所营利性惠州市惠城区下角东路祝屋三巷5号未定级No.008陈奖文个体中医诊所营利性惠城区科肚花园水中路龟岭街21号未定级No.009陈立新个体口腔诊所营利性惠城区水口镇龙湖C20号小区一栋2号未定级No.010陈梅芳中医诊所营利性惠州市麦地马庄路26-7号未定级No.011陈美玲诊所营利性惠州市惠城区水口街道办事处龙湖十路二街17号一楼未定级No.012陈少堤诊所营利性惠州市惠城区下角市场老工商所宿舍2栋102房未定级No.013陈伟业诊所营利性惠州市惠州大道（小金口段）583号未定级No.014陈卫国个体中医骨伤诊所营利性惠州市江北16号小区老爹岭21号未定级No.015陈新祥中医诊所营利性惠州市南坛东横街5-2号未定级No.016陈育青个体中医诊所营利性惠城区河南岸新岸路59号未定级No.017陈子灵中医骨伤诊所营利性惠州市惠城区中山北路63号未定级No.018成运泉诊所营利性惠州市惠城区江北望江上寮村红棉路150号一楼未定级No.019戴金霞口腔诊所营利性惠州市惠城区小金口街道办事处金宝山庄15号楼26号商场未定级No.020戴耀辉口腔诊所营利性惠州市惠城区环城东路35号未定级No.021邓广金个体中医诊所营利性惠城区惠沙堤6号凯旋阁负1楼未定级No.022邓俊中口腔诊所营利性惠州市惠城区三环北路28号海伦堡花园第4-6栋1层38号未定级惠州市惠城区卫生和计划生育局登记注册医疗登记牙椅数预约诊疗电话或网址二级以上医院基本信息公开链接网登记机关02101808惠城区卫生和计划生育局22268233惠城区卫生和计划生育局62777120惠城区卫生和计划生育局0 1.3802E+10惠城区卫生和计划生育局0 1.3693E+10惠城区卫生和计划生育局02809542惠城区卫生和计划生育局0 1.3795E+10惠城区卫生和计划生育局0 1.3502E+10惠城区卫生和计划生育局20752-5868886惠城区卫生和计划生育局0 1.8312E+10惠城区卫生和计划生育局0 1.8923E+12惠城区卫生和计划生育局02203936惠城区卫生和计划生育局0 1.3422E+10惠城区卫生和计划生育局02803832惠城区卫生和计划生育局02742813惠城区卫生和计划生育局025011075惠城区卫生和计划生育局0 1.3138E+10惠城区卫生和计划生育局0 1.3438E+10惠城区卫生和计划生育局3 1.5361E+10惠城区卫生和计划生育局2 1.3803E+10惠城区卫生和计划生育局02225363惠城区卫生和计划生育局21.8924E+10惠城区卫生和计划生育局000000册医疗机构基本信息一览表登记床位数0000000000000000。

医保定点医疗机构业务信息系统标准表及数据结构
数据类型说明：C表示字符串类型，N表示数字类型，D表示日期类型。

一、医院基础数据
（1）科室信息表
（2）医生基本信息表
二、门诊业务数据（3）门诊病人信息表
（4）门诊挂号信息表
（5）处方信息表
（6）处方明细信息表
（7）门诊医生诊断信息表
（8）门诊费用表
（9）门诊费用明细表
三、住院业务数据
(10) 住院病人信息表
(11)病人出院信息表
（12）住院医嘱信息表
（13）住院医嘱用药明细表
（14）住院医生诊断信息表
（15）病人手术信息表
（16）住院预缴款信息表
（17）住院结账费用表
（18）住院费用明细表
四、体检业务数据（19）体检项目信息表
（20）体检登记信息表
（21）体检收费信息表
五、药品管理数据（22）药品目录表。

医疗机构执业自查表一、基本信息医疗机构名称：________________________________地址：________________________________负责人：________________________________二、机构自查内容1.医疗机构资质与人员资格•医疗机构是否具备相应的资质证书？□是□否•医疗机构负责人是否具备相应的资质证书？□是□否•医疗机构工作人员是否具备相应的资格证书？□是□否2.医疗设备与设施•医疗机构是否配备齐全的医疗设备？□是□否•医疗设备是否经过定期维护和校准？□是□否•医疗机构是否具备符合规定的手术室、诊疗室等设施？□是□否3.医疗质量与安全•医疗机构是否建立完善的医疗质量管理体系？□是□否•是否定期进行医疗质量检查与评估？□是□否•是否发生过重大医疗事故或医疗纠纷？□是（请注明事故或纠纷情况）□否4.医疗服务与患者满意度•医疗机构的服务态度如何？□非常好□好□一般□差•就医流程是否便捷、合理？□是□否•是否及时处理患者投诉与建议？□是□否5.培训与教育•是否定期对医务人员进行业务培训？□是□否•是否组织医务人员参加学术交流活动？□是□否6.合规与监管•是否遵守国家相关法律法规和政策规定？□是□否•是否接受过卫生行政部门的监督检查？□是（请注明检查时间与结果）□否•检查中发现问题是否及时整改？□是□否7.其他需关注的事项（如不良事件、内部管理问题等）三、自查结论与改进措施根据自查情况，本医疗机构认为：| 基本符合| 部分符合| 不符合|。

企业基本信息（医疗机构）
医疗机构编医疗机构名执业许可证号称有效期医疗机构代
码
发证机关发证日期医疗机构地
址
主管单位开办日期所属地市所属区县单位电话邮政编码网址
分支机构名
称是否已登记
有无独立执
业许可证
院外执业点
名称是否已登记
有无独立执
业许可证
等级所有制形式性质隶属关系服务对象类别
法定代表人
姓名
最高学历职称主要负责人
姓名
最高学历职称药剂科负责
人姓名
最高学历职称医疗器械科
负责人姓名
最高学历职称
职工人数专业技术人
员总数
药学技术人
员总数
占地面积建筑总面积药房面积
联系人姓名联系人电话电子邮件或
QQ
医疗机构基
本情况
注：1、等级栏可选项为三级、二级、一级、甲等、乙等、丙等、未评定；2、所有制形式可选项为全民、集体、私人、中外合资、其他；3、性质可选项为非营利性、营利性；4、隶属关系可选项为中央属、省属、市属、县属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他；5、服务对象可选项为社会、内部；6、类别可选项为综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡镇
卫生院、街道卫生院、疗养院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合辩论部、诊所、中
医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、急救中心、急救站、临床检验中心、
专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站、护理院、护理站、其他诊疗机构。