给药间隔干预促进门诊抗菌药物注射剂的合理使用

抗菌药物合理应用实施细则为了促进医务人员合理使用抗菌药物，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医发(2009)38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》制定本细则。

一、抗菌药物合理应用的管理组织与职责成立抗菌药物合理应用管理小组。

管理小组的组成：由医院主管医疗工作的院长或副院长担任组长，副组长由医务科负责人、医院感染管理科负责人、药学部门负责人担任。

成员包括临床科室(内、外、妇、儿)具有高级职称的主任或副主任、检验科的主任或副主任以及临床药学专业人员。

抗菌药物合理应用管理小组办公室设在医务科，小组的职责是组织抗菌药物合理应用临床会诊，负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、检查和监督。

二、临床抗菌药物合理应用的基本原则1、抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等微生物病原所致的感染性疾病。

非上述病原体所致疾病原则上不用抗菌药物。

2、在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。

未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，进行经验治疗；一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。

临床无感染表现而病原检查获阳性结果时,应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。

3、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选常用抗菌药物。

对医院获得性感染、严重感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性强、安全性好的杀菌剂，必要时可以联合用药。

门诊经抗菌药物治疗3天，病情末能有效控制的，原则上应住院治疗并应进行病原学检测和药敏试验，根据检验结果选择抗菌药物治疗。

4、选择抗菌药物应严格掌握抗菌药物应用指征，根据药物抗菌作用和体内特点，结合患者病情，感染的病原菌种类，正确制定抗菌的治疗方案。

徐矿一院关于进一步加强抗菌药物临床应用与管理工作的通知各科室：为促进我院临床合理用药，加强抗菌药物临床应用管理，保障人民群众用药安全有效，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2009〕38号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)、《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》苏卫办医〔2011〕111号、《江苏省抗菌药物临床应用专项检查活动实施方案》（苏卫办医〔2011〕96号）等文件精神，现就加强我院临床合理用药和抗菌药物临床应用管理工作通知如下，请各科室严格按照文件规定执行。

一、严格落实合理用药原则要严格执行诊疗常规规范执业行为，做到因病施治、合理治疗、合理用药，严格控制过度治疗过度用药行为，不得使用与病人疾病治疗无关的药品。

二、严格执行抗菌药物使用管理制度严格按照《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件要求，合理使用抗菌药物。

1、要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，原则上住院医师限于一线（非限制使用）抗菌药物使用，主治医师限于二线（限制使用）抗菌药物使用，三线（特殊使用）抗菌药物须经副主任医师以上担任医疗小组的负责人同意并签字方能使用。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

2、减少经验用药通过不断培训和督查，持续改进取样方法，提高标本送检率，做到送对标本用对药，争取短时间内将送检率提高到30%以上。

3、门诊合理应用抗菌药物1）门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药。

抗菌药物临床应用管理实施细则为促进我院抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际，制定《石门县人民医院抗菌药物临床应用管理实施细则》。

一、管理目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有期遏制细菌耐药；完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高，使我院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

二、管理实施办法1、成立抗菌药物管理工作组：组长：医疗机构主要负责人成员：医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和大外科、大内科、妇科、儿科、呼吸内科主任及具高级技术职务任职资格的临床药师。

医务、药学等部门共同负责日常管理工作。

2、建立抗菌药物临床应用责任制：科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

科室各医务人员为抗菌药物临床应用管理责任人，科室主任负责监督本科医生抗菌药物使用情况，明确抗菌药物合理应用控制指标。

医院把抗菌药物合理应用情况作为科室综合考核指标以及个人晋升、评先评优的重要指标。

3、抗菌药物临床应用准入制度：医务部定期组织全院具备处方权的医师进行抗菌药物临床应用规范培训及考试，考试合格者根据医师职称授予相应级别抗菌药物处方权，考试不合格者暂停抗菌药物处方权，待补考合格后再授予。

对因违反抗菌药物合理使用而取消抗菌药物处方权者，待处罚期满后需经抗菌药物临床应用考试，合格后方重新授予抗菌药物处方权。

三、抗菌药物的采购管理1、抗菌药物的常规采购1.1医院抗菌药物管理工作组负责制订本院抗菌药物供应目录。

1.2严格控制抗菌药物购用品规数量，对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。

医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全,根据卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发［2012）32号）《处方管理办法》及上海市卫生局《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》等法规和规范性文件要求，特制订本制度。

一、抗菌药物临床应用监测工作药学部、感染控制管理科和检验科作为抗菌药物管理日常监测工作的职能部门，应指定专人，按要求开展抗菌药物临床应用监测工作，并做好相应记录。

1.药学部对抗菌药物用量实施动态监测，每月对医院各科室各类抗菌药物使用量进行统计分析并报告管理小组，管理小组每月公布一次抗菌药物使用情况，每月对抗菌药物使用量前10名医师和前3名科室进行排名，并对其合理用药情况进行检查、考评和公示。

药学部每月监测门诊抗菌药物的使用率、急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、各科室抗菌药物使用强度、临床医师抗菌药物使用率、三联药物使用情况，并报告管理小组。

2.医院感染控制管理科每月检查各科室细菌耐药监测情况，督促临床各级医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，检查结果计入科室绩效考核。

每半年公布一次医院耐药菌监测报告、医院感染监测报告。

每月统计I类切口抗菌药物的使用率、使用合理性，并报告管理小组。

3.检验科负责临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

每年总结分析病原耐药性监测数据并在院网公示，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合医院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

(1)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床各科室。

(2)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重考虑经验性用药。

(3)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。