五官科病历模版-喉癌鳞状细胞癌I级-A

1.儿科病例范文,儿科病例怎么写你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在·创新医学网·有很多这方面的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一下【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。

笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预后。

【关键词】手足口病；传播流行；防控手足口病（hand,foot and mouth disease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。

1 疾病的特点该病的潜伏期为2~7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分布。

另外，在口腔黏膜会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。

前期多为上感症状，孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。

该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。

极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

2 疾病的传播方式该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。

染源包括患者和隐性感染者。

流行期间，患者为主要传染源。

患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。

入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX 病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：下唇肿块X月，加快生长伴疼痛X月余。

现病史：患者于XXXX年X月无明显诱因出现下唇中部包块，约黄豆大小，突出于唇部皮肤，不伴疼痛，未行特殊治疗。

包块逐渐生长，于XXXX 年X月时约鸡蛋大小，表面无破溃，影响进食，遂于当地卫生所行包块切开引流，自述其内见少许脓液，在当地诊所给予局部处理后伤口一直未愈合，并出现淌血、疼痛及火辣感，疼痛呈持续钝痛，发作无规则，每次发作约持续1小时左右，可自行缓解。

在当地人民医院治疗（具体不详）无缓解，故于今来我院门诊，门诊以“下唇鳞癌”收入院。

起病以来精神一般，饮食尚可，无盗汗高热，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健。

否认肝炎、结核等传染病史。

“青霉素”过敏，否认食物过敏史；无手术、外伤史；无输血及使用血制品史；免疫接种史不详。

个人史：生长于原籍。

务农，无疫水及疫源地接触史；吸烟，20支/天X20年。

已婚，育有二女一子，爱人及子女均健康。

家族史：否认家族遗传病史。

否认家族中有类似疾病患者。

体格检查T 36.5 ℃P 68 次/分R22 次/分BP 12.7/9 Kpa。

发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神志清楚，查体合作。

头无畸形，眼睑无水肿下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。

外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。

口腔颌面部检查见专科情况。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛.颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—），双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形。

双侧呼吸动度相等，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

喉癌（LaryngealCarcinoma）CT病例（图文）
CT平扫
CT增强
骨窗重建
【临床】男，47岁，声嘶一年余。

【影像表现】 CT扫描示声门平面右侧声带可见软组织密度影，病变边界清楚，形态尚规则，病变部分突入声门腔，致声门腔局限性狭窄，平扫呈等密度，增强扫描病变轻度强化。

骨窗示甲状软骨及环状软骨骨质未见明显破坏。

【诊断】（喉腔）中－低分化鳞癌，侵及甲状软骨表层。

（病理确诊）
【鉴别诊断】 1．声带息肉 2．喉乳头状瘤
【讨论】喉癌为耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一，大多数在50～70岁之间男性。

临床常见症状为声嘶，病理上95～98％为鳞状细胞癌。

肿瘤按部位分为声门上型、声门型、声门下型及跨声门型。

其中声门型最常见。

CT诊断要点：病灶依据发生的部位表现为喉壁弥漫性增厚或局部肿块状、结节状隆起，突入喉腔部分表面不光整或呈分叶状、病灶基底部欠清楚。

增强扫描病灶中等度强化。

肿瘤以声带增厚、内缘平直或呈波浪状表现时，肿瘤不强化或轻度强化，可能与声带血供较少有关。

颈部淋巴结转移对确定肿瘤的良恶性具有诊断价值。

与声带息肉的鉴别：发生在声带的前、中1/3，常为单发结节，其CT图像上的密度相对较低而且局限，但有时与声门癌不易鉴别。

与喉乳头状瘤的鉴别：后者多发居多，CT可以显示有广泛喉粘膜浸润，甚至蔓延至咽或气管等处，单发时局限于声带，与早期声门型喉癌不易区别，常依靠年龄和临床表现区分。

(参考来源:,影像园,作者:admin)。

耳鼻喉感染住院病历模板姓名： [患者姓名] [患者姓名]性别： [患者性别] [患者性别]年龄： [患者年龄] [患者年龄]住院号： [住院号] [住院号]主诉： [患者主诉] [患者主诉]现病史[患者姓名] 于 [日期] 就诊，主要症状为 [详细描述患者的症状]。

经过初步检查和诊断，患者被确诊为耳鼻喉感染。

病程记录在住院期间，患者接受了以下治疗和观察：- [日期]：开始使用抗生素治疗。

- [日期]：症状有所缓解，体温下降。

- [日期]：继续抗生素治疗，症状进一步缓解。

- [日期]：症状完全消失，患者无不适感。

体格检查- 体温：[患者体温]- 呼吸频率：[患者呼吸频率]- 心率：[患者心率]- 血压：[患者血压]实验室检查- [检查项目1]：[检查结果]- [检查项目2]：[检查结果]- [检查项目3]：[检查结果]诊断根据患者的症状和实验室检查结果，我们对患者做出以下诊断：- 耳鼻喉感染治疗方案根据诊断结果，患者正在接受以下治疗：- [药物1]：[用法和用量]- [药物2]：[用法和用量]- [药物3]：[用法和用量]预后评估根据目前的治疗进展和患者的症状改善情况，预计患者的预后良好。

建议继续按照医生的嘱咐继续治疗并定期复诊。

出院计划计划于 [日期] 出院，出院后建议继续按医嘱用药并注意休息，避免劳累。

随访计划建议患者定期复诊以进行进一步的评估和观察，以确保康复进展。

以上为耳鼻喉感染住院病历模板，仅供参考。

具体病历内容应该根据实际情况进行填写。

如有任何问题，请及时咨询医生。

病历书写- 耳鼻喉科病历耳鼻喉科病历1( 现病史1) 耳部病史(1) 耳痛: 部位、性质、程度。

(2) 耳鸣: 时间(持续性、间歇性) ，强度(比喻某种声音)。

(3) 耳聋: 突发性、进行性，程度。

(4) 眩晕: 频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

(5) 分泌物: 时间(持续性、间歇性) ，性质(脓性、血性、粘液性) ，量，气味等。

2) 鼻部病史(1) 鼻塞: 持续性、间歇性、交替性。

(2) 分泌物: 性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂) ，程度(少、中、多)，与体位的关系。

(3) 嗅觉: 减退、丧失、异常。

(4) 鼻出血: 频发、偶发，每次出血量。

(5) 有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

3) 咽喉部病史(1) 有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。

(2) 有无声音嘶哑、发音障碍。

2( 专科检查1) 耳(1) 耳廓: 有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。

(2) 外耳道: 有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

(3) 鼓膜: 鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位) ，脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

(4) 乳突: 有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

( 注: 耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。

)2) 鼻(1) 外鼻: 有无畸形、压痛、红肿。

(2) 鼻前庭: 鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

(3) 鼻甲: 有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

(4) 鼻道: 有无脓液( 体位引流情况) 、粘液、痂皮、息肉、新生物。

(5) 鼻中隔: 有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

3) 咽(1) 鼻咽部: 粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

(2) 口咽部:软腭: 有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

第二十二节耳鼻咽喉科病历之杨若古兰创作-----------耳鼻咽喉科病历书写请求（一）病史病史各项请求同普通病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的前后，胪陈发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有没有急性发作史，所经医治及其后果.本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明.1.有没有鼻梗阻、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉妨碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性.2.有没有咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉妨碍、异物感、言语妨碍、声音嘶哑或失音等症状，并应具体记录上述症状的性质、出现时间、与其他身分的关系.3.有没有听力妨碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有没有恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，留意有没有耳内胀痛或搏动感觉，有没有面部麻木或疼痛，并详记症状的性质.4.有没有呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间.有没有异物吸入呛咳史，有没有异物及腐蚀剂吞入史，有没有过敏体质或接触过敏物史.（二）体格检查全身检查同内科病历请求，但须特别留意有没成心血管零碎及血液零碎疾病、胸腺肥大（小童），须要时应行X线检查.专科检查请求如下：1．鼻部检查（1）功能检查留意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有没有鼻音.（2）外鼻部有没有畸形，留意皮肤的色彩、触诊鼻骨的地位及鼻翼处有没有发硬、压痛，鼻窦部位有没有肿胀、压痛.（3）鼻前庭部皮肤有没有红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否零落、互相粘着.（4）鼻腔用前鼻镜检查，留意鼻中隔有没有偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及重生物；留意下鼻甲粘膜的色泽，有没有肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有没有肥厚、瘜肉样变性，留意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有没有瘜肉或肿瘤，有没有分泌物，观察分泌物的量、性质、色彩、所在地位.（5）后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行.检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，留意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有没有分泌物积留，留意其所在地位，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有没有增殖体肥大及肿瘤，有没有溃疡面.检查侧壁时应留意咽鼓管及咽隐窝有没有淋巴组织增生及肿物.最初检查软腭反面及悬雍垂后面.（6）鼻窦①观察鼻窦区有没有肿胀、压痛；②上颌窦穿刺检查；③鼻窦X线摄片检查；④鼻部内镜检查.（1）口腔留意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的普通情况.（2）口咽部留意硬腭、软腭、悬雍垂有没有畸形，活动如何，粘膜有没有白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有没有充血、肿胀；观察扁桃体突出程度，概况有没有分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块，挤压扁桃体时隐窝有没有分泌物溢出；留意咽后壁及咽侧壁粘膜有没有充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有没有脓肿、肿瘤或溃疡.（3）鼻咽部同后鼻孔检查.（4）喉咽部及喉部用间接喉镜检查.详察舌根有没有淋巴组织增生；注领悟厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区、室带、声门裂、声带，前连合及声门下区等部的外形及粘膜色泽，有没有红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等，并留意声带在呼吸与发音时的活动情况.（5）喉内部留意各软骨的外形，有没有增厚、触痛，留意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的挪动情况；留意颈部所属淋凑趣有没有肿大、压痛，能否活动；用手指摆布挪动喉部时，有没有摩擦音；须要时行颈部X线摄片检查.（1）耳郭有没有畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿，耳屏有没有压痛，耳郭有没有压痛及牵引痛，耳四周淋凑趣有没有肿大及压痛.（2）外耳道有没有畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭隘、异物、肿瘤.如有分泌物，应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液.（3）鼓膜有没有充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等.如有穿孔，留意其大小、外形、地位，有没有搏动性溢液.若为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，留意有没有水肿、肉芽、瘜肉、上皮化和硬化灶.（4）乳突部有没有红肿、压痛、疤痕、瘘管.须要时，应进行X线摄片检查.（5）听力检查有听力妨碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查，有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干引发电位检查.（6）前庭功能检查包含自觉性症状检查及引发性症状检查.有条件者可进行眼震电图检查.（7）咽鼓管功能检查.（三）X线检查1.鼻部检查①鼻窦鼻颏位，即华特（Water）位，适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变.②鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位，适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变.③侧位，可显示各鼻窦的侧位外形，但因两侧鼻窦互相堆叠，故经常使用于观察鼻骨有没有骨折、额窦前后壁及蝶窦情况.④上颌窦造影.⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查.2.乳突部检查①颞骨25°侧斜位，即许勒（Schüller）位：观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突.②颞骨侧位，即劳氏（Law）位：观察内容同许勒位.③颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：适于观察颞颌关节、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等.④颞骨侧斜（35°）位，即伦氏（Runstr?m）Ⅱ位：观察内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚.⑤颞骨后前斜（45°）位，即斯汀文（stenver）位：适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖.⑥颞骨额枕位，即汤氏（Towne）位：适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道变更成心义.⑦颞骨CT或MRI检查.3.咽部检查①侧位平片：包含颅底至第七颈椎.适于观察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，和气道有没有梗阻和变形.②鼻咽部造影.（1）侧位平片此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区.观察有没有声门下区狭隘及环后区异常.（2）正位体层摄片①鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声门下区充盈更好，梨状窝响应扩大，室带及声带地位与发“咿”音不异.②吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完好外展，喉室闭合.③发“咿……咿”摄片：喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角.④喉部造影.⑤喉部CT或MRI检查.（四）检验和其他检查除普通惯例检验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定.喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖.酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查.-----------耳鼻咽喉科病历举例入院记录赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师.因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有重生物而于1992年2月11日入院.自1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻梗阻.1987年春去奉化县人民病院就诊，发现双侧鼻瘜肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭.1989年2月因两鼻瘜肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻梗阻改善，涕少.1990年又出现鼻梗阻、流脓涕，量多，嗅觉明显减退.今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的重生物而入院.左耳间断性流脓已5年.平素身体健康，否认急、慢性传染病史.1975年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显.1978年诊断为“胃溃疡”，经医治明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史.生于浙江奉化县，从小念书，18岁介入工作.曾去甘肃居住1年.1980年前调回奉化县任教师.近年有赤足在桑地劳动史.有酒烟嗜好.30岁结婚，妻及一女孩身体健康.父因患“肝癌”，于3年前病故.℃,脉膊68/min呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、养分中等，神志清楚，脸色天然，合作.皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋凑趣不肿大.头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常.颈软，气管居中.胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿.两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音.心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音.腹平软，无压痛，无包块.外阴及肛门无异常.脊柱、四肢及神经及神经零碎未发现阳性体征.耳鼻咽喉科情况鼻部检查外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛.鼻前庭无红肿，鼻毛无零落.右边鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留.左鼻腔为灰白色半透明重生物所充满，概况光滑，触之质地软、活动，无出血.鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲.鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无重生物.左边后鼻孔处见灰白色重生物梗阻.咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形，活动正常.咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，概况无分泌物.咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生.间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚.两声带概况光滑、无充血，活动好.耳部检查耳郭及外耳道无异常.右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物.左鼓膜紧张部边沿混浊，活动尚正常.乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕.听力检查示传导性耳聋.××109/L.尿惯例无特殊.粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵.最初诊断（1992-2-17）初步诊断1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双2.鼻瘜肉，左 2.鼻瘜肉，左3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病6.肠蛔虫病入院病历姓名赵志坚工作单位职别浙江奉化县第一小学教师性别男住址上海市新桥路19弄18号年龄 39 入院日期 1992-2-11婚否已婚病史采纳日期 1992-2-11籍贯浙江奉化病史记录日期 1992-2-11民族汉病情陈述者本人主诉两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年.现病史患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻梗阻.一年后，两鼻梗阻逐步加重，并有嗅觉减退.1980年初去奉化县人民病院就诊，发现两侧鼻瘜肉，而施行双侧鼻瘜肉摘除术.手术后鼻塞明显改善.两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭.1989年2月施行第二次两侧鼻瘜肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右边上颌窦脓涕仍多.同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转.1990年6月又鼻梗阻，脓涕量较多，嗅觉明显减退.近半年来鼻梗阻加重，须张口呼吸，记忆力减退.今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的重生物，为进一步医治而入院.1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，当前常有间断性流脓.过去史平素身体健康，年少曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病.1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈.否认其他急、慢性传染病史.近年每年接种三联菌苗一次.零碎回顾五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史.右耳有间断性流脓史5年.呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史.轮回系：无意悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史.消化系：1975年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡”，经普通医治缓解.近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史.血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史.泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、认识丧失及精神错乱史.活动系：无肌有力、肢体瘫痪及四肢活动受限，无脱位及骨折史.内伤及手术史：无中毒及药物过敏史：无个人史出生于浙江省奉化县.6岁上学，18岁高中结业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年.1980年调回奉化县任教师.近年有在桑地赤足劳动史.有烟酒嗜好.30岁结婚，妻及一女均健康.家庭史父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康.否认慢性传染病及遗传病史.体格检查℃,脉搏68/min，呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg).发育正常，养分中等，神志清楚，脸色天然，应对切题，体检合作.皮肤色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节.淋凑趣全身浅表淋凑趣均未触及.头部头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕.眼部：眼裂两侧对称，无尚睑下垂，眼球活动自若，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好.视力无明显异常.耳鼻咽喉：见专科情况.口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤.口腔粘膜无溃疡及假膜.颈部软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋凑趣大如蚕豆，无压痛，可挪动与皮肤无粘连.胸部胸廓无畸形，两侧对称.胸壁无静脉曲张.肺脏视诊：呼吸活动对称.胸壁无静脉曲张.触诊：语颤两侧相等，无加强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛.叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸挪动度2个肋间.听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及肋膜摩擦音，语音传导两侧相等.心脏视诊：心尖搏动未见及.触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦感.叩诊：心脏清音界大小正常，如右表.锁骨中线距前正中线10cm.听诊：心率68/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无意包摩擦音.腹部视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏努力.脐手下凹.触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛.肝、脾未触及，无包块.叩诊：呈鼓音，无挪动性清音，肝清音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm.听诊：肠鸣音正常.未闻及血管性杂音.右（cm）肋间左（cm）2 Ⅱ 3.02 Ⅲ 4.53 Ⅳ 6.5Ⅴ 8.0外阴及肛门外生殖器发育正常.阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现.尿道口未见分泌物溢出.肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣.脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，活动自若.肋脊角无叩击痛.四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常.关节活动正常.下肢无浮肿及溃疡.神经系四肢活动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性.耳鼻咽喉科情况鼻部检查外鼻无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛.鼻前庭皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无零落.鼻腔右鼻腔粘膜呈暗红色.下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留.全部左鼻腔为灰白色半透明重生物梗阻，概况光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物.无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔，无明显偏曲.后鼻孔间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但光滑，无重生物.咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称，无溃疡、出血，左边后鼻孔处可见灰白色重生物.两侧咽隐窝对称.咽喉部检查口咽部悬雍垂无畸形，软腭活动正常，咽峡粘膜稍红.扁桃体Ⅱ°突出，概况无渗出物.咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生.鼻咽部同后鼻孔检查.喉部间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液.两室带无肿胀，两声带概况光滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好.耳部检查耳郭两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛.外耳道两侧外耳道无狭隘、红肿、压痛、异物及分泌物.15dB.左鼓膜紧张部边沿混浊，呈乳白色，活动尚正常. C1 右左WT ←RT - +ST < =乳突部两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛.听力检查见上页表.鼻窦X线摄片（31579）两侧慢性筛窦、上颌窦炎，左鼻腔有重生物梗阻.乳突X线摄片两侧板障型乳突，未见骨质破坏.检验××109/L(5100),中性61%，淋巴37%，嗜酸2%.尿惯例：淡黄，透明，蛋白阴性，镜检无异常.粪惯例：黄，软，无黏液及血液，镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许.小结患者男性，39岁于1982年7月开始鼻流涕，通气稍差，当前逐步加重，嗅觉减退.前后两次施行双侧鼻瘜肉摘除术，1989年7月又行右上颌窦根治术.两年后又出现鼻梗阻、左鼻流脓涕.今年2月门诊复查发现左鼻腔有重生物.右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少许脓涕存留.左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满，概况光滑、质软，活动，无充血.左后鼻孔处可见有一灰白色重生物.两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛.左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物，其他无异常.血、尿惯例无特殊，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许.最初诊断（1992-2-17）初步诊断1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双2.鼻瘜肉，左 2.鼻瘜肉，左3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病6.肠蛔虫病病程记录1992-2-11患者男性，39岁.双鼻流涕10年，曾作过两侧鼻瘜肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次.术后症状改善.近2个月来又出现鼻梗阻，脓涕多.检查见左鼻腔塞满灰白色瘜肉样重生物，概况有少许粘脓性分泌物.根据病史，最初症状为流清涕，随后出现鼻瘜肉，继之流脓涕，可以认为：患者初系反常反应性鼻炎，继发鼻瘜肉，因为鼻瘜肉梗阻中鼻道，影响筛窦、上颌窦引流，而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎（有过敏性成分），因此导致手术后鼻瘜肉复发.医治应摘除鼻瘜肉以利引流；为防止其复发，应同时清除筛窦病灶，并给予抗过敏医治.肠道钩虫病及蛔虫病，可服丙苯咪唑医治.钟又岚/许文敏1992-2-12 上午10时陈主治医师巡诊病房，检查了病人，发现各种检验均正常.右鼻腔虽有少许脓性分泌物，但量不多，通气尚可，经滴药后可好转，暂不考虑手术医治，待左边鼻瘜肉医治结束后，可进行转换疗法.同意明晨施行左鼻瘜肉摘除术及筛窦刮除术，并送病理检查.目前给予鼻炎片、息斯敏内服；1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳.下战书向病人解释手术目的与后果，病人及家属均同意手术.钟又岚/许文敏手术记录手术日期1992年2月13日开始8：00 结束10：30术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎，左 2.鼻瘜肉，左术后诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎，左 2.鼻瘜肉，左（1992-2-17）手术名称左鼻瘜肉摘除+筛窦刮除术手术者陈大英钟又岚麻醉1%丁卡因概况麻醉麻醉者钟又岚手术经过斜坡卧位，皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，铺无菌巾单.以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行概况麻醉，次要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经.5min后再更换一次丁卡因棉片，再过5min后取出棉片，用鼻瘜肉圈套器套入重生物，摘除约拇指头大小两块组织，见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物，吸干净后，用筛窦刮匙，从重申泡处轻轻加压，进入筛窦内，见筛窦斗室粘膜呈瘜肉样、概况光滑、质软，均逐个刮除，并用麦粒钳钳出残留瘜肉，较完好地清除了病灶组织.再次检查无残留的瘜肉，无活动性出血，鼻腔通气改善，用凡士林纱条3根填塞鼻腔，术毕安返病房.术中经过顺利，出血少，患者合作.术中未见完好的中鼻甲组织，仅留有少许残存边沿.左鼻腔取出组织已送病理科检查.陈大英/钟又岚1992-2-13 术后病程记录上午10时在局麻下施行左鼻瘜肉摘除及筛窦刮除术.术中完好摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后，见中鼻道及嗅沟积脓，吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压，进入筛窦内，见窦腔粘膜呈瘜肉样组织，用刮匙刮除.并送病理检查.详见手术记录.术中经过顺利，出血少，术毕患者步回病房.钟又岚/许文敏1992-2-14 术后第1天.普通情况良好，夜间睡眠好，左鼻腔无渗血，体温正常，如常饮食.取出填塞物后，伤口有少许渗血，经棉片压榨血止.左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液，3/d.继续观察.钟又岚/许文敏1992-2-17 下战书病理陈述（检验告34012，见第354页）：左鼻腔取出的组织，见粘膜下纤维组织增生，部分区域水肿，慢性炎细胞散在浸润.诊断为鼻瘜肉（纤维型）.患者原有胃溃疡史，经胃肠钡餐造影复查，未见溃疡.钟又岚/许文敏1992-2-18 病程小结患者因左鼻腔重生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻瘜肉摘除术及筛窦刮除术.现为术后第5天.左鼻腔无断发性出血及残留的瘜肉，体温正常.鼻通气改善.病理陈述为鼻瘜肉（纤维型），鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d，应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连，待症状改善后，或出院后门诊左上颌窦穿刺检查，以便进一步医治上颌窦病变.肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑医治后，经检粪未见虫卵.钟又岚/许文敏1992-2-19 交班记录赵志坚，男，39岁，因两侧持续鼻流涕10年，近4年来黄脓涕多.今年2月门诊检查左鼻腔有一重生物而入院.在5年前曾行双侧鼻瘜肉摘除及右上颌窦根治术.检查：左鼻腔有一重生物，质软，活动，不出血.右鼻腔粘膜呈暗红色，中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓，间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一瘜肉样重生物.本月13日在局麻下行左鼻腔瘜肉摘除术.现为术后第6天，普通情况良好.病理陈述为鼻瘜肉（纤维型）.待症状改善后，左鼻行上颌鼻窦穿刺检查，右耳慢性单纯型化脓性中耳炎.滴1.25%氯霉素甘油医治，分泌物已减少，胃肠钡餐造影未见溃疡.钟又岚/许文敏1992-2-19 接班记录男性，39岁，因左鼻腔重生物入院.早在5年前已前后。

中医耳鼻喉科住院病历范文完整版本患者信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：55岁- 住院日期：2021年10月10日- 住院号：主诉- 患者主诉耳鸣、咽喉疼痛已有一周。

现病史- 患者于一周前出现左耳耳鸣，伴有咽喉疼痛，未使用任何药物治疗。

- 患者没有发热、咳嗽、流涕等症状。

- 患者没有过敏史和手术史。

既往史- 高血压，确诊于5年前，一直口服降压药物控制。

- 无其他重大疾病史。

个人史- 不吸烟，不饮酒。

家族史- 无家族遗传疾病史。

体格检查- 一般情况：患者神志清楚，精神可，无发热。

- 耳鼻喉检查：左耳道内无明显分泌物，鼓膜无明显异常，咽喉有轻度充血。

辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，其他指标正常。

- 肝肾功能：正常。

- 血压：偏高，收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。

诊断- 中医诊断：耳鸣、咽喉疼痛（未作西医诊断）。

- 西医诊断：待明确。

治疗方案1. 中医治疗：- 中药口服：方剂A，每日3次，连续7天。

- 中药外敷：方剂B，每日1次，连续7天。

2. 对症治疗：- 口腔含漱：复方硼砂溶液，每日3次。

- 鼻腔冲洗：生理盐水，每日1次。

- 注意休息，避免过度用声。

随访计划- 随访日期：2021年10月17日。

- 随访内容：评估症状变化，检查耳鼻喉状况，调整治疗方案。

预后评估- 预后良好，一般可在2周内症状缓解。

以上为患者中医耳鼻喉科住院病历的范文完整版本，仅供参考。

中医耳鼻喉科住院病历范文完整版本基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2022年5月15日- 入院日期：2022年5月16日- 主诉：耳鸣、咽喉疼痛、鼻塞病史现病史患者于一周前出现耳鸣、咽喉疼痛和鼻塞症状，以右侧为主，伴有耳朵发闷、听力下降等不适感。

症状逐渐加重，加之用药无效，遂来就诊。

既往史- 无慢性疾病史- 无手术史个人史- 不吸烟，偶尔饮酒- 无过敏史体格检查- 一般情况：患者神志清楚，面色稍有苍白，体力活动稍感乏力。

- 头颅：头部无畸形，头发分布正常，无脱发现象。

- 耳鼻喉：双侧耳廓无湿性、渗液或异常分泌物，外耳道口无红肿、分泌物或异物，鼻腔无肿胀、鼻甲肥大等情况，咽部粘膜充血，扁桃体轻度肿大。

辅助检查- 血常规：白细胞计数正常- 尿常规：正常- 肝功能检查：正常- 肾功能检查：正常- B超腹部检查：未见异常- X射线胸部检查：未见异常- 耳鼻喉CT检查：右侧中耳腔积液诊断中耳炎，右侧治疗方案药物治疗- 头孢氨苄钠注射液，每日2次，静脉滴注，用药3天- 卡托普利25mg，每日1次，口服，用药7天- 配合鼻腔冲洗中医治疗- 针灸治疗：主要针对耳鸣和咽喉疼痛症状进行治疗，每日1次，10次为一个疗程- 中药疗法：采用清热解毒、活血化瘀的中药方剂进行治疗，每日3次，用药14天为一个疗程其他辅助措施- 休息：规律作息，注意保持充足的睡眠时间- 饮食：忌油腻、辛辣食物，多食用清淡易消化的食物，增加水分摄入随访计划- 出院后，每周复诊一次，共计4次复诊- 随访内容：听力检查、症状缓解情况、药物反应、其他并发症以上病历内容由医生根据患者张三的实际情况进行填写，仅供参考。

以上是一份中医耳鼻喉科住院病历的范文完整版本，供您参考。

请根据实际情况进行修改和补充。