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![[课件]全科医学概论 第二章PPT](https://img.taocdn.com/s1/m/aae57c3d650e52ea551898cc.png)
一、全科医学的基本原则‼️❶以人为中心的照顾：·全科医学不仅重视病人所患疾病，更重视患病的人，它将病人看作是有生命、有感情、有权利、有个性的人，而不仅仅是疾病的载体·全科医生要确立人的整体观·全科医生要根据病人的个体化特征提供服务·全科医生要善于调动病人的主观能动性，让其积极参与到医疗活动中来❷以家庭为单位的照顾：·家庭结构与功能会直接或间接影响家庭成员的健康·家庭生活周期在不同阶段存在不同的重要事件和压力，若处理不当会产生家庭危机·全科医生通过详细的家庭调查和评估，可以动员家庭资源协助对病人的疾病进诊疗与长期管理❸以社区为基础照顾：·有利于消除健康隐患，营造良好的社区环境·有利于充分利用社区资源，为社区居民提供综合性服务·有利于提高基本医疗的针对性和全科医疗的整体水平❹以预防为导向的照顾：·利用每一次与病人及其家庭接触的机会，提供预防保健服务·将预防保健服务落实到日常医疗实践活动中·将以预防为导向的病历记录和健康档案作为病人健康照顾的基本工具·个人预防与群体预防结合·提供连续性、综合性、协调性、个性化的预防服务·把提高全体居民的健康作为医疗服务的目标❺连续性照顾：·沿着人的生命周期中各个阶段提供照顾·沿疾病的周期（健康-疾病-康复）的各个阶段提供照顾·任何时间、无论何时何地、全科医生对其都负有连续性责任、要根据病人需要事先或随时提供服务❻综合性的照顾：全科医学学科全方位或立体性的重要体现·服务对象：所有的人·服务内容：防治保康教一体化服务层面·生物－心理－社会服务单位：个人－家庭－社区❼可及性的照顾：·地理上接近·使用上方便·关系上亲切·结果上有效·价格上可接受❽协调性照顾：针对病人的要求而对保健服务进行的调整和组合过程❾以团队合作为基础：团队合作是一群有能力、有信念的人在特定的团队中，为了一个共同的目标凝聚在一起，相互支持、奋力合作的过程二、全科医生提供的预防服务的策略‼️1.基于疾病自然史的预防策略❶一级预防：（病因预防、发病前期预防）即采取各种措施以控制或消除致病因素对健康人群的危害·建立和培养良好的生活方式、保持良好的心理状态·合理营养平衡膳食·创造良好的劳动条件和生活环境·适量的体育锻炼·健康教育·预防接种和计划免疫·妇女保健、儿童保健·高危人群的保护·环境保护、防治空气、水、士壤的环境污染·执行工业卫生标准做好职业人群健康监护·执行生活环境卫生标准、保护居民健康❷二级预防：（临床前期预防、发病期预防）即在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展·筛检试验·高危人群重点项目检查·周期性健康检查·群众自我检查❸三级预防：（临床期预防、发病后期预防）即对病人采取及时的治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和病残·对丧失劳动力或残疾者，通过家庭护理指导、功能性康复、调整性康复、心理康复等，促进其身心康复，提高生命质量并延长寿命三、全科医学临床思维特征（大标题）‼️❶以病人为中心的系统思维模式·充分了解病人：生物学、心理精神、价值观、社会背景等层面·关注病人的就医背景：就医的原因、期望、需要、健康信念模式、患病体验和患病对病人的影响或意义·以生物-心理-社会的医学模式确认现存的问题·体现全人照顾的特点❷以问题为导向的诊疗思维模式一种以问题的发现、分析、诊断和处理为主线的疾病诊疗和健康照顾过程，强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点，以问题的妥善处理、以个体和群体的健康维护和健康促进为实现目标，并将以问题为导向的思维贯穿于整个服务过程中❸以证据为基础的临床思维模式临床医学是证据科学和经验科学的结合，全科医生通过从众多的医学资源中寻找最佳的证据为病人提供更好的诊疗和健康照顾“5A 程序”；即提出问题 (ask)、寻找证据 (acquire)、评价证据 (appraise）、应用证据（apply）和评价结果 (assess）第一步：是从临床工作中提出问题第二步：寻找证据，书籍、文献、网络通常都是寻找证据的途径，可以充分利用循证医学的证据第三步：评价证据，通过证据的可信度、重要性和实用性进行评价第四步：应用证据，将目前获得的最佳、最新的证据应用于工作中，第五步：评价结果，对最佳证据应用于临床后的结果进行评价四、沟通的基本原则‼️①诚信：建立良好人际沟通的前提和基础。
[推荐]全科医学的哲学基础之二 [日期：2006-07-24] 来源：北京吴春容全科医学研究中心 作者：吴春容 第三节 一般方法论
亚里士多德是科学方法论的创始者，他首创了科学认识“归纳—演绎”的方法论程序模式：首先是从具体的事实向一般性原理的提升，其次是根据归结出来的一般性原理返回说明更广泛的事实。第一阶段是从特殊向一般的推论，称为“归纳”(induction)；第二阶段则是从一般向特殊的推论，称为“演绎”(deduction)。归纳的终点就是演绎的起点，科学方法就是归纳与演绎的有机结合。
培根极力提倡以实验为基础的归纳法。他认为，人对事物的认识是从个别的、特殊的现象开始的，经过抽象和概括上升到一般的和普遍的原理。必须从事物本身出发去认识事物，而不是离开事物从想象或某种信仰出发，通过演绎推理得出结论。他把经验主义者比作蚂蚁，只知道搜集材料；把理性主义者比作蜘蛛，只凭自己吐出的丝来结网；这两者都是片面的。他主张要像蜜蜂那样，“从花园里和田野里的花上采集材料，但是要用它自己的一种力量来改变和消化这种材料”。“科学就在于用理性方法去整理感性材料。归纳、分析、比较、观察和实验是理性方法的重要基础”。
笛卡尔则重视理论的作用，提倡数学演绎法，创立了以数学为基础、演绎法为核心的科学方法论。他认为必须从几个不证自明的公理出发，一步一步推出其他的原理，推理的每一步都必须是清楚明白的，直至构成一个能自圆其说的知识体系，这样才能达到真理的标准。笛卡尔对数学的贡献是不容忽视的，但其数学演绎法有明显的局限性。
伽里略把培根的实验法与笛卡尔的数学法结合在一起，创立了实验—数学方法，彻底改变了自古以来从直观感觉或臆想出发，凭借纯粹的逻辑推演出结论的思辨方法，为自然科学的发展做出了重大贡献。伽里略强调，对直观感觉材料要从数学方面作理性分析，由演绎得出的结论要通过实验验证，只有这样才能使自然科学有坚实的基础，结论才能成为科学的理论。这个结论不仅是定性的，而且应该是定量的。伽里略首先认识到自然界的数学性，它体现在自然界的简单的秩序性、运动的规律性等方面。自然界是根据数学来设计的，它按照完美而不变的数学规律活动着。因此，人们要认识自然就必须以数学作为推理工具，只有这样才能准确地预言新事实。伽里略创立的实验—数学法是实验和理论(数学)思维的高度结合，形成了理想实验方法，导致了力学上一些基本定律的发现。他用数学的方法先对抛射体的运动轨迹做“理想实验”，然后在比萨斜塔上进行检验。他还用数学演绎法证明，抛射体的仰角为45°时射程最远。伽里略的科学方法论具有革命性的意义，为近代自然科学的研究开辟了一条正确的道路。
一、归纳与演绎 归纳是一种从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法，而演绎却是一种从一般到个别、从普遍到特殊的逻辑推理方法。人们对事物的认识总是一个从个别到一般，又从一般到个别，如此循环往复不断深化的过程。归纳必须以一般原理为指导，依赖演绎确定其研究目的和方法；演绎必须以归纳为基础，依赖归纳为其提供推理的前提，两者交替使用，互相补充。
1.归纳法 根据考察对象完全或不完全，归纳法可分为完全归纳法和不完全归纳法。由于医学研究的现象和规律纷繁复杂，无法穷尽，因此，完全归纳法很难采用。不完全归纳法就是根据一类事物中的部分现象做出概括，具有较大的或然性或不确定性。不完全归纳法有简单枚举法、统计归纳法和判明因果联系归纳法。判明因果联系归纳法又称穆勒5法：求同法、求异法、求同求异共同法、共变法与剩余法。
(1)求同法(Method of Agreement) 例如： 病人患大叶性肺炎，出现发热、咳粉红色痰、呼吸困难„„ 病人患细菌性痢疾，出现发热、畏寒、腹痛、腹泻„„ 病人患急性化脓性阑尾炎，出现发热、腹痛、呕吐„„ 以上病人均为细菌感染性疾病患者，共同的症状是发热，所以，细菌感染性疾病一般都有发热的表现。
(2)求异法(Method of Difference) 例如： 没有接触过那座山上干柴的人，就不会有关节红、肿、热、痛或畸形的表现。 接触过那座山上干柴的人，都出现了关节红肿热痛或畸形，这两部分人在其他方面并无差异。 因此，这些人的关节红、肿、热、痛或畸形与接触那座山上的干柴有关(松毛虫病)。
(3)求同求异共同法(Joint Method of Agreement and Difference) 在正面的例子中，有A因素存在，则出现a现象；在反面的例子中，没有A因素存在，则不出现a现象。所以，A因素与a现象有因果关系。
(4)剩余法(Method of Residues) 如果有一个复合现象(a、b、c)，当排除了作为构成该现象(b、c)中已知部分的因素(B、C)之后〔已知它的原因是在某个特定范围(A、B、C)中〕，所剩余的部分现象a和剩余因素A之间有因果关系。
(5)共变法(Method of Concomitant Variation) 如果某个现象a在某种特殊的做法(A)，伴随着发生了变化，则两者之间有因果关系。共变法又称定量归纳法，可用于测定两种现象变化之间的函数关系。
穆勒的归纳法是建立在因果关系单一决定论(单因单果)思想上的，忽视了客观事物和现象的运动、联系、变异和多样性。例如，几千只乌鸦都是黑的，而几千只天鹅都是白的，所以，所有乌鸦都是黑的，所有天鹅都是白的。实际上，白乌鸦和黑天鹅都是存在的，只是极为罕见而已。又如，几千例细菌感染的病人都有发热，所以细菌感染后一定有发热，没有发热就没有细菌感染。而实际上，老年病人、体质极度虚弱的病人、出现中毒性休克的病人或特殊菌种感染的病人都可能不发热。归纳法原理之所以成立，其客观基础在于：一切事物的性质都处于个性和共性的对立统一关系之中。共性存在于个性之中，个性体现出共性。但是，在一个具体的事物上，它的个性中有些现象反映了本质，有些现象却并不直接反映本质；有些属性是为全体所共有的，有些属性却只存在于个别对象之中。因此，从个性中概括出的一般性结论并不一定都能反映事物的共性和本质，由归纳法推理出来的一般性结论并不一定可靠，它还需要依靠演绎法和实验法的相互补充和相互配合，这样才能使结论更全面、更正确。
2.演绎法 演绎推理的主要形式是三段论：大前提—小前提—结论。演绎推理的结论是否正确，取决于前提是否正确，推理的形式是否符合逻辑规则。演绎的局限性在于：①前提是否正确是演绎本身所不能解决的；②即使演绎的前提完全可靠，如不超越演绎的范围，演绎的结论还是极为有限的，而超范围的演绎所得出的结论又不一定正确。
演绎推理分模态演绎推理与非模态演绎推理。后者又包括简单判断推理和复合判断推理，简单判断推理有直言判断推理(直接和间接)和关系判断推理。复合判断推理包括联言推理、选言推理、假言推理、二难推理等。临床中常用的是间接直言判断推理(直言三段论)、假言推理和选言推理。
(1)直言三段论 前提—小前提—结论。例如，急性阑尾炎一般有转移性右下腹痛、麦氏点压痛、白细胞升高。这个病人有转移性右下腹痛、麦氏点压痛和白细胞升高，所以，这个病人得了急性阑尾炎(AAA式)。又如，感冒发热病人上腭和胸背部一般不会有明显的出血点，这个发热病人的上腭和胸背部有明显的出血点，所以，这个病人得的不是感冒(EAE式，流行性出血热，病人在疫区)。 (2)假言推理 出现等临床表现，则是疾病D。病人有S1S2S3„„Sn等临床表现，所以，这个病人得的是疾病D(充分假言推理)。又如，只有疾病D，才有临床表现S。这个病人有临床表现S，所以，这个病人得的是疾病D(必要假言推理)。
(3)选言推理 例如，就医者的症征S1S2S3„„Sn仅可出现于疾病D1、D2、D3中。现确有证据完全否定了D1、D2。所以，就医者患的是疾病D3。
二、类比推理 类比推理是由个别到个别、由特殊到特殊的推理过程，是从两个或两类事物某些属性的相似或相异出发，根据其中某个或某类事物有或没有某些属性，进而推出另一个或另一类事物也有或没有某一属性的思维过程。类比推理有3种基本形式：
1.正类比 亦称同性类比推理，即根据两个或两类事物若干属性的相同，又知其中某个或某类事物还有某种属性，从而推知另外一个或一类事物也有某种属性的思维过程。例如病房里住着一位少尿、尿蛋白++、红细胞+、病程10天而且最初有感冒症状的病人，教授们已组织过多次会诊，初步诊断为“肾炎”。但有一位从流行性出血热疫区来的进修医生认为可能是出血热，因为病人来自疫区，又有出血热的相似表现。最后因血清流行性出血热抗体阳性而确诊。
2.反类比 亦称负性类比推理，即根据甲乙两个或两类事物都不具有某些属性，又知其中某个或某类事物还不具有某一属性时，进而推出另一或另类事物也不具有某一属性的思维过程。
3.合类比 即从甲乙两个或两类事物的相似属性中推出它们在某一属性上也相似，又从该两个或两类事物所不具有的属性中，推出它们也不具有某一属性。
类比推理使人们富于联想，从而产生灵感，是进行创造性思维的重要形式。类比推理为扩大认识成果，由此达彼提供联系的桥梁。例如，从植物细胞有细胞核这一结论，推测动物细胞也有细胞核，再推测人体细胞也有细胞核。类比推理是仿生学和模拟实验的方法学基础。例如，人们受到蝙蝠夜间可以在密如蛛网的障碍物中准确穿行并捕捉到食物的启发，从而发明了雷达。又如人类为了了解紧张刺激对人体免疫功能的影响，就先建立一个动物紧张刺激模型，然后观察动物在应激状态下的免疫功能变化情况，以此来推测紧张刺激对人体免疫功能的影响。由于类比推理只在个别对象的范围内进行，所依据的事实很少，其推论具有较大的或然性，对其推论应进一步证实。实际上，类比推理的推论往往只是建立一种假说的基础，只有证实假说是成立的，才能确定其推论是正确的。类比推理在临床工作中的作用很大，它往往是提出一种或几种诊断假说的基础，也是诊断某些疑难杂症常用的思维方式。
三、假说与理论 科学假说是人们在已经获得的经验材料和已知事实的基础上，以已有的科学理论作为推理的出发点，对于未知的事物现象、自然规律等所做的一种不完备的、
