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《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准-NSTE-ACS诊治解读(行业培训)

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急性冠脉综合征诊治质量控制标准—NSTE-ACS诊治解读

急性冠脉综合征诊治质量控制标准—NSTE-ACS诊治解读

GRACE 评分(píng fēn)（住院期）
年龄 得
心率 得 收缩压 得分 肌酐 得 Killip 得
危险因素
得
(岁） 分 (次/min) 分 (mmHg)
(mg/dL) 分 分级 分
分
<30 0
<50
0
<80
58 0-0.39 1
Ⅰ
0
入院时心脏骤停 39
30-39 8 50-69 3 80-99 53 0.4-0.79 4 Ⅱ 20 心电图ST段改变 28
➢ 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的 危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。
➢ 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策 略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。
➢ 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合 适的二级预防。
长时间（>20min）静息时胸痛
中度风险（无高风险特征但具备 下列任一条）
低风险（无高、中度 风险特征但具备下列
任一条）
既往心肌梗死、脑血管疾病、冠 脉旁路移植术或使用阿司匹林
长时间（>20min）静息时胸痛 但目前缓解，有高或中度冠心病 可能；静息时胸痛（<20min） 或因休息或含服硝酸甘油后缓解
或持续性心动过速
T波倒置>0.2mV，病理性Q波
胸痛时心电图正常或 无变化
心脏损伤 标志物
明显增高（即cTnT>0.1ug/L）
轻度增高（即cTnT>0.01ug/L， 但<0.1ug/L）
第十页，共四十一页。
正常
NSTE-ACS常用风险(fēngxiǎn)积分系统

急性冠脉综合征诊治质量控制标准急性心肌梗死诊治疗解读

急性冠脉综合征诊治质量控制标准急性心肌梗死诊治疗解读

与的比较
()
:
无, 实际生存率
< < <
<
.
直接时支架的选择
? 直接时, 应用是合理的() ? 直接或非急诊时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用(, ) ? 国产 的成功率和临床疗效与进口相似
?
； 年中国诊治指南
直接时支架的选择
? 直接时, 应用或均是合理的() ? 对于有出血高危风险、不能坚持年抗血小板治疗或未来年内
测和防治的不良事件或并发症，并进行出血风险 评估。
抗心肌缺血治疗
? β阻滞剂 (< )
?
最初禁忌证者,应重新评估后尽量
?
应用
?
合并房颤(房扑)和心绞痛
?
合并顽固性多形室速伴电风暴
?
? (β阻滞剂应用需个体化)
?
抗心肌缺血治疗
硝酸酯类: < ，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 后，控制心绞痛心功能不全， 低血压右心梗塞时不用
? 用或行直接后，阿司匹林，联合一种受体抑制剂联合治疗 个月
? 前替格瑞洛或氯吡格雷应停 天
关于受体拮抗剂
? 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 ? 但在前使用阿西单抗() 、替罗非班() 或依替巴肽() 是合理
的
直接 时疗效和安全性
:
直接时冠脉内
, : ; ()
抗凝治疗
抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根
开展直接的医院
? 争取首诊至实施直接的时间≤ 分钟 ? 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行（自行来院者）
直接送入导管室 ? 建立先救治、后收费机制 ? 导管室启动时间应< ? 直接应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室

急性冠脉综合征(ACS)及其治疗进展培训课件

急性冠脉综合征(ACS)及其治疗进展培训课件
★ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ◆非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限的2倍） ◆不稳定性心绞痛UAP（CK-MB小于正常上限的2倍） ★ST段抬高的急性冠状动脉综合征——
急性Q波心肌梗死STEMI
5/98
急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展
2
国际现状
每年: • > 4 million patients are admitted with
– history / physical exam – electrocardiogram
• Patients are categorized into 3 groups
– non-cardiac chest pain – unstable angina – myocardial infarction
• recent (< 2 months) acceleration of angina (increase in severity of at least one CCSC class to at least CCSC class III)
Canadian Cardiovascular Society Classification
Anti-platelet Therapy
• Clopidogrel氯比格雷
– CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events)
– nitrates, beta blockers, calcium antagonists
• 抗血栓 therapy
– 抗血小板 therapy • aspirin, ticlopidine, clopidogrel, GP IIb/IIIa inhibitors

急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件

急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件

急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
7
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2
1.8
1.9
1.8
1
0 n=9,461
n=1,915 n=7,800 n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
13
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
14
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Inves急t. 性20冠0状4;动11脉3综:3合40征-3（4A5CS）的诊疗和
其危险分层
15
ACS病理生理
斑块形成原因
➢内皮功能损害 ➢巨噬细胞 ➢平滑肌细胞
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
23
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电 图、心肌标志物诊断患者是否ACS、 有无心肌坏死或死亡的危险性
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
24
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中 有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
➢ 幼稚型T波
➢ 癫痫发作 or 阿-斯综合症
➢ 心动过速后T波倒置
➢ 起搏心律后T波倒置
➢ 颅内疾病 (脑出血)
➢ 二尖瓣脱垂
➢ 心包炎
➢ 原发或继发心肌病
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
42
影响心电图判断因素

急性冠脉综合征介绍演示培训课件

急性冠脉综合征介绍演示培训课件
块破裂、血栓形成等过程。
诊断技术研究
发展了多种诊断技术，如心电图、 心肌酶学、冠状动脉造影等，提高 了急性冠脉综合征的诊断准确性。
治疗技术研究
药物治疗、介入治疗和外科手术治 疗等多种治疗手段不断完善，降低 了急性冠脉综合征的死亡率。
未来发展趋势预测
精准医疗
随着基因测序技术的发展， 未来可能实现针对个体的精 准治疗，提高治疗效果和减 少副作用。
调整治疗方案
根据随访评估结果，及时 调整治疗方案，如调整药 物剂量或更换药物，制定 个性化的康复计划等。
监测并发症
密切关注患者可能出现的 并发症，如心力衰竭、心 律失常等，及时采取干预 措施。
提高患者自我管理能力
01
02
教育，提高 患者对疾病的认知和自我管理
能力。
自我监测
介入无植入
介入手术将更加注重无植入 物治疗，如药物球囊等，减 少异物对血管的刺激和损伤 。
人工智能辅助
人工智能技术在医疗领域的 应用将逐渐普及，可能辅助 医生进行诊断和治疗决策， 提高医疗效率和质量。
康复与预防
未来将更加重视急性冠脉综 合征患者的康复和二级预防 ，通过生活方式干预、药物 治疗等手段降低复发风险。
抗心律失常药物治疗
根据心律失常的类型，选择合适的抗 心律失常药物，如β受体阻滞剂、钙 通道阻滞剂等。
心力衰竭的预防和治疗
01
预防措施
积极控制高血压、糖尿病等危险因素，改善生活方式，如戒烟、限酒、
低盐饮食等。
02
药物治疗
使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物，改善心肌
重构，降低心力衰竭的发生率。
临床表现与分型
临床表现
ACS的典型表现为发作性胸痛，常位于胸 骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内 侧、小指及无名指。胸痛性质为压迫性 、紧缩性或烧灼样，常由体力劳动或情 绪激动诱发，持续数分钟至十余分钟， 休息或含服硝酸甘油可缓解。此外，患 者还可能出现恶心、呕吐、出汗、心悸 等症状。

急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新

急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新

急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。

“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。

一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。

“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。

定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。

“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。

而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。

“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。

2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。

ACS的诊断和治疗培训课件

ACS的诊断和治疗培训课件
非ST段抬高型ACS ST段抬高型ACS
ST段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction， STEMI
ACS的诊断和治疗
6
非ST段抬高型ACS
非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction， NSTEMI
什么是冠心病?
是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑 块堵塞,造成腔狭窄、闭塞, 影响循环血流,导 致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病
动脉粥样 硬化形成
ACS的诊断和治疗
1
危险因素(可改变)
糖尿病 高脂血症 高血压病 吸烟 体力活动减少 其他：肥胖等
ACS的诊断和治疗
2
危险因素(不可改变）
阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 静脉滴注UK6小时后皮下注射肝素7500U，每
12小时一次，连续5~7d
ACS的诊断和治疗
26
溶栓后监测
胸痛症状有无缓解 心电图 发病后 6、8、10、12、 16、 20小时查 CK、
CK-MB 应用普通肝素时监测APTT/ACT，每4小时一次 有无出血征象
MI 36内，伴有心原性休克18h内的小于 75岁患者
伴有严重心衰的患者（Killip 3级）
ACS的诊断和治疗
30
PCI的发展进程
介入治疗史上的三座里程碑
单纯球囊扩张术： 金属裸支架植入术： 再狭窄发生率高达50% 再狭窄发生率约为
30%。
药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%。
ACS的诊断和治疗
已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）
已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）
可疑主动脉夹层破裂
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3
UA诊断标准
参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准
1.临床发作特点： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解
2.心电图表现：
心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV）
3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高
《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准 NSTE-ACS诊治解读
专业课件
1
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药
二级预防
专业课件
2
急性冠脉综合征（ACS）临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
心肌损伤 标志物
非ST段抬高
正常或不确定
ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
专业课件
/timi-risk 12
GRACE评分模型
➢GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统
7
NSTE-ACS危险分层
5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估
5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。
专业课件
8
NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策
注： ➢心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
➢不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。
专业课件
4
NSTE-MI诊断标准
心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限 的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：
➢ 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发 ，以选择合适的二级预防。
“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”
临床表现
闭不全杂音或原杂音加重，第三心 音或新出现啰音或原啰音加重，低
血压、心动过速，年龄>75岁
年龄
心电图
静息时胸痛伴一过性ST段改变 （>0.05mV），aVR导联ST段抬 高>0.1mV，新出现束支传导阻滞
或持续性心动过速
T波倒置>0.2mV，病理性Q波
胸痛时心电图正常或 无变化
心脏损伤 标志物
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
专业课件
STEMI：ST段抬高型心梗
➢ 临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的 过程;
➢ 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化 ，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行 个体化评估。
➢ 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。
1 缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）
2 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过 性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）
➢ NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； ➢ 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； ➢ 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等
根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标 进行分析，权重后总结而成。
专业课件
11
TIMI危险积分
采用的预测变量因子为7项，包括：
✓ 65岁以上 ✓ 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、
冠心病家族史） ✓ 既往已知冠心病 ✓ 7天内已服阿司匹林 ✓ 24小时内发作2次以上心绞痛 ✓ 心电图ST段变化 ✓ 血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。
明显增高（即cTnT>0.1ug/L）
轻度增高（即cTnT>0.01ug/L， 专业课件 但<0.1ug/L）
正常
10
NSTE-ACS常用风险积分yocardial Infarction）危险积分 ➢ GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分 ➢ CRUSADE出血积分系统
任一条）
既往心肌梗死、脑血管疾病、冠 脉旁路移植术或使用阿司匹林
长时间（>20min）静息时胸痛 但目前缓解，有高或中度冠心病 可能；静息时胸痛（<20min） 或因休息或含服硝酸甘油后缓解
过去2周内新发CCS II~IV级心绞痛，但无 长时间（>20min） 静息时胸痛，有中或
高度冠心病可能
缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关
临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具
专业课件
Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.
9
NSTE-ACS早期危险分层
项目 病史 胸痛特点
高风险（至少具备下列一条） 48h内缺血症状恶化
长时间（>20min）静息时胸痛
中度风险（无高风险特征但具备 下列任一条）
低风险（无高、中度 风险特征但具备下列
动态变化
专业课件
5
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药
二级预防
专业课件
6
治疗方案选择及依据
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建
冠脉血运重建治疗
主动脉内球囊反博术
保守治疗
专业课件