急诊科新技术新项目急诊超声申报表
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新技术、新项目申请(备案)表
新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。
医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。
（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。
（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。
（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。
二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。
2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。
医院新技术、新项目申报表 (2)
XX医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX医院科教科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
XX医院新技术、新项目申请表
XX医院新技术新项目验收申请表
XX医院新技术新项目验收申请表
XX医院新技术、新项目验收表
XX医院医疗技术管理委员会。
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月பைடு நூலகம்
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月பைடு நூலகம்
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
(完整版)超声波检查申请单
完整版)超声波检查申请单
申请人信息
姓名：[填写申请人姓名]
性别：[填写申请人性别]
年龄：[填写申请人年龄]
身份证号码：[填写身份证号码]
联系电话：[填写联系电话]
就诊日期：[填写就诊日期]
就诊科室：[填写就诊科室]
申请医生信息
姓名：[填写申请医生姓名]
科室：[填写申请医生所在科室]
职称：[填写申请医生职称]
检查项目
1.检查项目名称：[填写检查项目名称]
部位：[填写检查部位]
检查目的：[填写检查目的]
2.检查项目名称：[填写检查项目名称]
部位：[填写检查部位]
检查目的：[填写检查目的]
检查申请理由
填写检查申请理由，如症状、体征或其他相关临床信息]
临床诊断
填写临床诊断结果或初步诊断]
注意事项
患者需术前禁食、禁饮或其他特殊准备事项时，请在此处注明患者在接受检查前需先签名确认同意进行该项检查
以上信息真实有效，请按照我院相关规定，尽快安排检查。
申请医生签名：______________________。
日期：
______________________。
【医院】新技术新项目申请表、审批表和年(季度)工作报告表范本
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附Байду номын сангаас3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附Байду номын сангаас3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
学科专长
新技术、新项目开展人员
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
医院新技术、新项目申报表
XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
新技术项目申请急诊床旁超声
国外急诊超声现状
美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急
诊超声技术
欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊
治患者
美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声
检查
国内急诊超声现状
《中华急诊医学杂志》2013年7月第22卷第7期推出
了“急诊超声标准操作规范”的标准与指南。
在国家卫计委制定的《三级综合医院医疗服务能力
what
什么是急诊超声
急诊医师的可视听诊器：由急诊医师主导的
超声检查技术。 急诊超声：从临床出发，“有的放矢”的对 急诊患者进行超声的重点扫查；随时评估危 重症患者病情、对于危及生命的急诊疾病做 出快速的诊断或引导临床侵入性操作。
主要内容
急诊超声简述
国内外急诊超声现状
急诊超声的应用
急诊超声的风险及可行性
交界处1.0-2.0cm的位置测量IVC直径。
吸气时胸腔内负压导致体静脉向RV回流增多， IVC
直径会随之变小。吸气过程中的IVC直径和直径减 小百分比与RA压力相关。这种关系被称为塌陷指数 (下腔静脉呼吸变异指数)。
循环容量评估
下腔静脉呼吸变异指数（IVCrvi）=（IVCmax -IVCmin）/ IVCmax 床旁超声探测下腔静脉，并计算呼吸变异指数有助于快速判断血容量。 有研究显示，IVCrvi >0.5提示患者对液体治疗的反应好。
将有计划的派出人员外出学习急诊超声技术 ，并尽快取得相应资质。
望尘莫及or迎头赶上
万事开头难，急诊超声的发展任重而道远 希望领导给予急诊科的发展以充分的支持
参考资料
急诊超声标准操作规范
中华急诊医学.2013,7
Lung ultrasound in the critically ill
医院新技术和新项目准入申报表
XXXX医院
新技术和新项目准入申报表
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇二〇年十二月制
填表说明
1．《申报表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
2．本申报表一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。
3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。
4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。
6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。
7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。
一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案
六、该项技术的风险评估和应急预案
七、审核意见。
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
附件1中医院新技术、新项目准入申报表项目名称起止时间年月━年月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail 学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类、（自评）一类二类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日附件2中医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间年月日院伦理委员会意见签字：年月日院学术委员会意见签字：年月日备注附件3中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月 --- 年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……….科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）。
医院新技术、新项目准入申报表
□不需要购买设备
耗材情况：□需要购买耗材：名称、价格
□不需要购买耗材
房屋建筑情况：
（自行填写）
规章制度及人员岗位责任制：
（自行填写）
医疗护理技术操作规程：
（自行填写）
可预见风险及处理预案：
（自行ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ写）
其他需要说明的内容：
是否已有收费标准：□是（收费： 元/例）
□否
其他：（自行填写）
科室意见
（自行填写）
科主任签字：
年月日
主管部门意见
医院意见
制表：医务处
注：1.本表适用于限制临床应用的医疗技术目录之外的技术项目在我院首次应用
（适应症、禁忌症、并发症、合并症及开展意义）
（自行填写）
新项目效果及效益：
（疗效判定标准、评价方法及社会效益、经济效益的科学预测、人均价格）
（自行填写）
人员情况：
（卫生技术人员需附相应资格证书和职称证书）
（自行填写）
房屋及主要设备情况：
设备情况：□需要购买设备：□已报计划□未报计划
需购设备名称、台数、价格：
医院新技术、新项目准入申报表
（20年度）
申请科室
（自行填写）
项目名称
（自行填写）
项目负责人（限5人）
（自行填写）
项目类型
□引进型□创新型□改进型
项目水平
□国际领先□国内领先□市内领先□院内空白
新项目基本情况：
（开展该项目的原因，开设地点，以及国内外临床应用情况及发展前景）
（自行填写）
临床应用范围及应用意义：
耗材情况：□需要购买耗材：名称、价格
□不需要购买耗材
房屋建筑情况：
（自行填写）
规章制度及人员岗位责任制：
（自行填写）
医疗护理技术操作规程：
（自行填写）
可预见风险及处理预案：
（自行ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ写）
其他需要说明的内容：
是否已有收费标准：□是（收费： 元/例）
□否
其他：（自行填写）
科室意见
（自行填写）
科主任签字：
年月日
主管部门意见
医院意见
制表：医务处
注：1.本表适用于限制临床应用的医疗技术目录之外的技术项目在我院首次应用
（适应症、禁忌症、并发症、合并症及开展意义）
（自行填写）
新项目效果及效益：
（疗效判定标准、评价方法及社会效益、经济效益的科学预测、人均价格）
（自行填写）
人员情况：
（卫生技术人员需附相应资格证书和职称证书）
（自行填写）
房屋及主要设备情况：
设备情况：□需要购买设备：□已报计划□未报计划
需购设备名称、台数、价格：
医院新技术、新项目准入申报表
（20年度）
申请科室
（自行填写）
项目名称
（自行填写）
项目负责人（限5人）
（自行填写）
项目类型
□引进型□创新型□改进型
项目水平
□国际领先□国内领先□市内领先□院内空白
新项目基本情况：
（开展该项目的原因，开设地点，以及国内外临床应用情况及发展前景）
（自行填写）
临床应用范围及应用意义：
医疗新技术、新项目申报表【范本模板】
医疗新技术、新项目申报表
项目名称:
项目负责人:
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2。
该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目.
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达.首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科.。
医院新技术、新项目开展申报表
医院新技术、新项目开展申报表
项目名称：
科室：
项目负责人：
技术水平（以√表示）： 国际□ 国内√ 市内□ 院内□
可行性报告（包括目前此项目国内外开展现状此项目的临床意义及适应症禁忌症具体技术路线，操作规范和操作规程疗效判定标准、评价方法我院现有设备及人员配备、技术支撑条件对此项目的社会效益、经济效益的科学预测）
现状：
临床意义：
技术路线及操作规范：
疗效标准：
技术支撑：
效益：
可预见风险及处理预案：
收费 元 类别：医保 √ 医保代码： 自费 □ （以√表示）
科主任签名：
年 月 日
职能部门审核意见：
签名：年 月 日院领导核意见：签名：年 月 日
（字数不限，不够可附页）
项目名称：
科室：
项目负责人：
技术水平（以√表示）： 国际□ 国内√ 市内□ 院内□
可行性报告（包括目前此项目国内外开展现状此项目的临床意义及适应症禁忌症具体技术路线，操作规范和操作规程疗效判定标准、评价方法我院现有设备及人员配备、技术支撑条件对此项目的社会效益、经济效益的科学预测）
现状：
临床意义：
技术路线及操作规范：
疗效标准：
技术支撑：
效益：
可预见风险及处理预案：
收费 元 类别：医保 √ 医保代码： 自费 □ （以√表示）
科主任签名：
年 月 日
职能部门审核意见：
签名：年 月 日院领导核意见：签名：年 月 日
（字数不限，不够可附页）
医院新技术、新项目准入申报表
医院新技术、新项目准入申姓名
性别
出生
年月
职务
职称
取得该职称时间
最IwJ学历
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类（自评）
□□□类类类一二三
二级医院技术标准
一般项目
必备口可选口
重点项目
必备口可选口
科室自立项目口
医院重点攻关项目口
该技术项目目前在国内外或其他省、市医院临床应用基本情况:
临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测:
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范:
科室技术力量、人力配备和设施:
性别
出生
年月
职务
职称
取得该职称时间
最IwJ学历
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类（自评）
□□□类类类一二三
二级医院技术标准
一般项目
必备口可选口
重点项目
必备口可选口
科室自立项目口
医院重点攻关项目口
该技术项目目前在国内外或其他省、市医院临床应用基本情况:
临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测:
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范:
科室技术力量、人力配备和设施:
安徽省立医院医疗新技术、新项目开展申报表
目的能力等进行评价（划√）
□申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；
□申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；
□申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；
□其它（具体写明）：
3、同意开展的项目，科主任在申请表上签署意见并评定级别后交医务处。医务处根据申请项目情况不定期组织专家对新技术、新项目进行独立书面审查和集中论证。
4、经院论证会通过的项目，由分管职能部门下发批准开展的通知，列为当年新项目，可参加新技术、新项目评奖。
安徽省立医院
一、申请项目国内外开展现状
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）
科主任签名：
年月日
十二、医务处登记备案记录
收表时间：年月日
所交材料：
其它：
经办人：
十三、院技术委员会意见：
开会时间：年月日
审批号：
审批意见：
十四、医院伦理委员会意见：
开会时间：年月日
审批号：
审批意见：
十五、备注、其它
年月日
安徽省立医院
医疗新技术、新项目开展申报表
新技术新项目名称
申请科室
协作科室
项目负责人
申请日期
说明：
1、根据《关于修订三新项目管理规定的通知》（院医务发[2008]4号文）的要求，各科室开展新技术、新项目、新疗法前都应填报本表。
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证，对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论，并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
□申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；
□申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；
□申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；
□其它（具体写明）：
3、同意开展的项目，科主任在申请表上签署意见并评定级别后交医务处。医务处根据申请项目情况不定期组织专家对新技术、新项目进行独立书面审查和集中论证。
4、经院论证会通过的项目，由分管职能部门下发批准开展的通知，列为当年新项目，可参加新技术、新项目评奖。
安徽省立医院
一、申请项目国内外开展现状
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）
科主任签名：
年月日
十二、医务处登记备案记录
收表时间：年月日
所交材料：
其它：
经办人：
十三、院技术委员会意见：
开会时间：年月日
审批号：
审批意见：
十四、医院伦理委员会意见：
开会时间：年月日
审批号：
审批意见：
十五、备注、其它
年月日
安徽省立医院
医疗新技术、新项目开展申报表
新技术新项目名称
申请科室
协作科室
项目负责人
申请日期
说明：
1、根据《关于修订三新项目管理规定的通知》（院医务发[2008]4号文）的要求，各科室开展新技术、新项目、新疗法前都应填报本表。
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证，对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论，并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
附件1中医院新技术、新项目准入申报表项目名称起止时间年月━年月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail 学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类、（自评）一类二类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日附件2中医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间年月日院伦理委员会意见签字：年月日院学术委员会意见签字：年月日备注附件3中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月 --- 年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……….科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）。
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
附件1中医院新技术、新项目准入申报表项目名称起止时间年月━年月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail 学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类、（自评）一类二类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日附件2中医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间年月日院伦理委员会意见签字：年月日院学术委员会意见签字：年月日备注附件3中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月 --- 年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……….科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）。
医疗新技术新项目申报表正式资料doc
医疗新技术新项目申报表正式资料doc正式版文档资料可直接使用，可编辑，欢迎下载医疗新技术、新项目申报表项目名称：项目负责人：申报科室：申报日期：填表说明1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达。
首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科。
xxxxxxx医院新技术新项目申报表Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表新技术新项目进度调查表年月日Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表南康区中医院新技术、新项目申报表项目名称申请科室申报负责人申报日期南康区中医院制填写说明•本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
•项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
•如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
•申报科室应如实填写，不够可另附页。
•本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
六、需提供的材料1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
南康区中医院新技术、新项目南康区中医院新技术、新项目转为成熟技术申请表XX县人民医院新技术、新项目申报表项目名称申请科室申报负责人申报日期XX县人民医院医务科制填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
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晋城市人民医院新技术新项目
申
报
表
项目名称：急诊床旁超声技术
申请科室：急诊科
申报负责人：李驹波
申请日期：2018年4月10日
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
晋城市人民医院新技术新项目申请表
科室急诊科申请
时间
2018/4/
10
批准
时间
实施
时间
2018.4
项目
名称
急诊床旁超声技术
性质1、填补国内空白
2、填补省内空白
3、填补市内空白
4、填补院内空白
关键词急诊床旁超声
项目
完成人
技术原理（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）
急诊超声有别于传统的超声检查，它是由急诊医师主导的超声检
查技术，被誉为“急诊医师的可视听诊器”，通过它便于急诊医师随时评估危重症患者病情、对于危及生命的急诊疾病做出快速的诊断、引
导临床侵入性操作及指导相关急诊状况的处置等。
急诊超声的应用能
提高急诊患者的诊治效率，有效降低了侵入性操作并发症的发生率。
相比传统超声，急诊超声可以从临床出发，有的放矢对急诊患者进行
重点扫查，对患者的疾病状态和脏器功能做出更为直观的评价。
本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）
早在30年前急诊医师已经将超声技术应用于急诊医学领域，随着急诊医学领域的不断扩大和超声技术的快速进步，在医疗发达国家，
实时床旁超声技术已经成为急诊科医师的一项必备技能。
同时在国内，此项技术也正在积极的推广当中。
《中华急诊医学杂志》2013年7月第22卷第7期推出了“急诊超声标准操作规范”的标准与指南。
在国家
卫计委制定的《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》的3.12.2急诊医学科关键医疗技术中，基本标准的关键技术第一条就是要求开
展床旁超声，引导深静脉导管、其他各种穿刺和外伤后肝脾等脏器损
伤的快速诊断。
必须给予急诊超声足够的重视。
可行性论证报告：
不同于传统的、由超声科完成的超声检查和介入性诊疗技术，急诊超声技术是由急诊科医师主导的目
标明确的超声检查技术，其特征是：根据临床急诊患者病情的需求，以直接而迅速的方式开展急诊超声检
查，了解危急重症的主要且重要的临床问题，或用于诊断涉及多个系统的临床症状或体征，并对检查结果
进行解读、分析，甚至立即采取措施。
因此，急诊超声技术具备以下特点：1.能够为急症患者的诊治工作提
供解剖学、功能及生理学方面的信息；2,.易于掌握，可快速完成； 3.可以根据病情需要单独做一次急诊超声
检查或重复进行多次急诊超声检查； 4.可以用于临床操作的引导，也可以在治疗过程中进行生理上或者病理
上的特征监测。
急诊超声技术是由急诊医师或在急诊医师指导下的其他人员（如超声专科人员），在急诊科或急诊科
以外的急救场所，实施急诊超声检查，并对检查结果进行解读分析和处置。
急诊超声检查应当作为独立的
收费检查项目进行收费，且不能替代传统的超声科完成的超声检查项目。
急诊超声和传统超声是两种不同
的技术范畴，是急诊医学当中必备的一种临床检查技术，不是传统床旁超声的重复。
为了使急诊超声技术广泛推广，促使更多急诊医师使用这项技术，提高医疗质量，更好的为患者服
务。
根据临床需要的重要性及超声检查的难易程度，中国医师协会急诊医师分会将急诊超声技术分为急诊
超声基本应用和急诊超声高级应用两个范围。
急诊超声基本应用包括： 1.创伤超声重点评估（主要是寻找“水”，通过对胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位检查，判断是否存在积液，游离液体往往是脏器损伤的标志）
2.心脏急诊重点超声（与综合UCG相比，重点评估心包积液情况，评价相对心室腔大小，评价整体心功能，评价目前血容量状态）
3.气道急诊超声评估（指导气管导管放置、评估气道建立的效果）
4.腹主动脉超声重点评估
5.超声引导的各种操作技术（胸穿、腹穿、心包穿、深静脉置管等）。
急诊超声高级应用包括： 1. 肺急诊重点评估 2.股部急诊重点评估 3.阴囊急诊评估 4.外周血管急诊重点评估 5.妇产科急诊评估。
万事开头难，急诊科为响应卫计委指南要求，急诊超声先进行快速创伤重点评估及引导临床各种穿刺，
为急诊超声积累经验，但不能填写急诊超声报告与收取收费，我们会尽快积累经验，并派出医师培训考核
取得急诊超声的授权，尽快让我科急诊超声步入正轨。
新技术项目风险
1、急诊医生超声基本知识掌握欠缺，有可能误读超声错误指导临床。
2、目前无急诊医师取得急诊超声的授权。
新技术项目防范措施及应急预案
1、需要急诊床旁超声的病人必须由超声科出具报告，急诊超声仅供急诊医生自己参考，不作为诊断依据。
学科、人员及设备、设施条件
（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）
申请开展该项新技术项目的科室的承诺
该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：
1、严格按照（晋城市人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技
术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术项目临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医教科，提交医院医疗质
量管理委员会再次审核。
科室负责人签名：
年月日
申请科室意见：
科主任签名：
年月日医务科审核意见：
医务科主任签名：
年月日分管院领导审核意见：
分管院领导签名：
年月日医疗技术管理委员会审核意见：
委员会主任签名：
年月日
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。