考纲
基础知识
十、肝硬化（熟悉）：病因和病理；
十一、消化性溃疡（掌握）：概念、病因和发病机制、病理；
十二、上消化道出血（掌握）：病因
十三、急性胰腺炎（掌握）：病因和发病机制、病理；
相关专业知识
1、慢性胃炎（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
2、胃癌（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
3、肝硬化（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
4、消化性溃疡（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
5、上消化道出血（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
6、急性胰腺炎（掌握）
（1）临床症状和分型；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
胃食管反流病
食管组成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌；3.中1/3为两者混合。
▲病例题：反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
一、概念：胃食管反流病（）指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。患病率5.77％，反流性食管炎1.92％，可见并非所有胃食管反流病均导致反流性食管炎。发病年龄40～60岁为高峰，男女发病无差异，但反流性食管炎，男多于女（2～3：1）。正常食管内的值5～7。
二、病因及发病机制
是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。（不包括夜间胃酸分泌过多）
（1）、食管抗反流防御机制减弱：
是食管的蠕动。4.胃排空延迟。
1)★降空坏”
（）最主要机制
★为食管末端3～4长的环形肌束。正常人静息是压力为10～30，为一高压带。部位的结构受到破坏时可使压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。
①导致压降低（舒张）的因素前列腺素E、高脂饮食、酒精、
巧克力、钙拮抗剂、地西泮、胃动素、P物质不是
导致相对降低的因素（诱因）：腹内压增高（妊娠、腹水、肥胖、呕吐、负重劳动等）、胃内压增高（如胃
扩张、胃排空延迟等）。
②一过性松弛（）：是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。（正常人胃食管反流的特点：进餐时和进餐后反流较多，反流总时间＜124h）
（2）、反流物对食管粘膜攻击的作用
胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分；胆汁反流时，非结合胆盐和胰酶也是主要攻击因子。
三、病理
反流性食管炎的基本改变：①复层鳞状上皮细胞增生；②粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；③固有层内炎性细胞浸润（主要是中性粒细胞）；④糜烂及溃疡；⑤胃食管连接处以上出现食管改变。
四、临床表现：
（1
①
②咽部不适、异物感：
⑵非典型症状
①胸痛：由胃食管反流病引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。
★题中出现胸痛、反酸烧心，此时首先的检查是心电图。（不是胃镜）
②“间歇性”吞咽困难：进食固体或液体食物均可发生。鉴别缺铁性吞咽困难【综合征】
③吞咽疼痛：严重者或并发食管溃疡者。
★引起吞咽困难的疾病：腐蚀性食管炎；食管裂孔疝；皮肌炎；胃食管反流病；食道癌，糖尿病不会。
2、食管外症状
①如咽喉炎、声嘶、哮喘、肺部感染。
②女性，咽部异物感、棉团感，无真正吞咽困难（刺激咽后壁不会出现恶心感），精神紧张时加重，称癔
球症因酸返流-“食管上括约肌”压力升“g高”—降压首选药
子阻滞剂
3、并发症：食管>上消出血、食狭窄。
⑴食管食管贲门交界处的齿状线2以上的食管鳞状上皮被柱状上皮所取代称食管。是食管腺癌的主要癌前病变。
★胃柱代{食管}鳞是食管{腺}癌前病变：溃疡型结肠炎、中度以上不典型增生。）⑵溃疡食管基础上发生的消化性溃疡。
五、实验室检查
1. 判“胃反流病”金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）；
①反流性食管炎A级：有一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5；
②反流性食管炎B级：有一个或一个以上食管黏膜破损，长径大于5，但没有融合性病变；
③反流性食管炎C级：黏膜破损有融合，但小于75％的食管周径；
④反流性食管炎D级：黏膜破损有融合，至少达75％的食管周径；
2.银标准：答案里没有内镜或者做内镜无效用24监测。判“酸返流”金标准。
正常食管5.5～7.0；＜4.0为酸反流。最能阐明胸痛与酸反流的关系。
3. 滴酸试验：15分钟内阳性—活动性食管炎。
4、食管吞钡检查：敏感性不高，可用于排除食管癌。
5、食管测压：静息压10～30;＜6
★首选内镜检查者：胃食管反流病、消化性溃疡、上消化道出血、炎性肠病。
食管钡餐可诊断：食管癌、食管裂孔疝、食管溃疡。不能诊断胃食管反流病和食管。
六、治疗
胃食管反流病的治疗目的是控制症状、减少复发和防止并发症，治愈食管炎。
①一般治疗：避免睡前2小时进食，抬高床头10～20，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低压力的食
物及药物（避免高脂饮食、硝酸酯类及钙拮抗剂、地西泮）。
②药物治疗：维持治疗至少6个月。不宜用抗胆碱能药物，如阿托品。可降低食管下段括约肌张力。
1.质子泵抑制剂()：拉唑类：抑酸作用最强，效果最好。适用于重症患者，疗程4～8周。（题目中只要有拉唑类的就选它）比如奥美拉唑（又叫洛赛克）连续应用7-14天，症状明显改善支持。
2.促胃肠动力药：吗丁啉（多巴胺受体拮抗剂），多潘立酮、西沙必利。适用轻、中症，疗程8～12周。32受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度，作为临时缓解症状用。不能长期维持。
4、抗反流手术：胃底折叠术：适应症：①内科治疗无效；②不能耐受长期服药；③食管狭窄扩张治疗后反复发作，尤其是年轻人；④确诊反流引起严重呼吸道疾病。不包括并发食管。
食管裂孔疝
1、食管裂孔疝：主要是膈食管韧带解剖缺陷。胃上升进入胸腔，使食管胃交界处和部分胃腔在横隔之上。病因未明，可能先天性异常或继发于外伤所致。无症状，年龄大、肥胖者，有胃食管反流症状着多见于滑动性裂孔疝。X线钡餐可确诊。无须特殊治疗。
2、食管贲门黏膜撕裂综合征：典型病例先有剧烈干呕或呕吐后，出现呕血，一般腹痛不明显，仅表现为无痛性出血。
食管贲门失弛缓症
1、食管贲门失弛缓症的吞钡造影特征性改变：食管下端狭窄呈鸟嘴样改变，狭窄上方食管扩张。
2、是由于迷走神经与肠肌神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门。
3、咽下困难多呈间歇性发作。病程较长，无进行性发展。食管下段扩张明显时，食管反流常见，反流量较大，不含血性粘液。无进行性消瘦。表现为咽下困难伴进食时或进食后数分钟内食物反流。吸入亚硝酸异戊酯或服用消心痛可使贲门弛缓。
食道癌
食管癌的世界调整死亡率以中国为最高，男性食管癌列为恶性肿瘤死亡的第二位，仅次于胃癌；女性食管癌则占第三位，次于胃癌和宫颈癌。
