内科2017科室质控管理记录本001

内科科室质控管理记录本一、引言内科科室质控管理是指通过对内科科室的工作进行监督、评估和改进，提高内科医疗质量和服务水平的管理活动。

科室质控管理记录本是内科科室质控管理的重要工具，用于记录和整理科室的质控管理信息。

本文将介绍内科科室质控管理记录本的构成、使用方法以及持续改进的重要性。

二、记录本构成1.质控目标和指标：记录科室当前阶段的质控目标和指标，明确科室需要改进的内容和要达到的标准。

2.质控计划：记录科室质控的具体计划，包括质控的时间、负责人、执行的步骤和需要采集的数据等。

3.数据采集表：用于记录和归档所采集的数据，包括患者信息、患者就诊过程和诊疗结果等。

4.质量分析和评估表：用于对采集的数据进行分析和评估，发现问题、确定原因和制定改进措施。

5.质控改进措施记录：记录质控过程中制定和实施的改进措施，包括改进的方法、时间、负责人和效果的评估等。

6.反馈和审核记录：记录对质控改进措施的反馈和审核结果，包括对改进措施的评价和决策、改进措施是否有效等。

三、使用方法1.设定目标和指标：根据科室的实际情况，设定科室质控的目标和指标，明确需要改进的方向和侧重点。

2.制定质控计划：根据目标和指标，制定具体的质控计划，明确质控的时间、负责人和执行的步骤。

3.数据采集与记录：根据质控计划，采集对应的数据，并将数据录入数据采集表中。

确保数据的准确性和完整性。

4.数据分析与评估：根据采集的数据，进行数据分析和评估，发现问题、确定原因和制定改进措施。

5.制定改进措施：在分析和评估的基础上，制定具体的改进措施，明确改进的方法、时间和负责人。

6.改进措施实施与评估：根据制定的改进措施，实施相应的工作，并记录改进的过程和效果。

四、持续改进的重要性1.提高医疗质量：持续改进能够不断发现并解决存在的问题，提高医疗质量和服务水平。

2.降低风险和差错：持续改进能够发现并纠正过程中的错误和不足，降低患者风险和医疗差错的发生。

3.提高效率和效益：持续改进能够优化医疗流程和提高工作效率，提高内科科室的经济效益。

科室疑难病例讨论记录本余干迎康医院2017年1月疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。

一、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

二、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

五、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。

讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

疑难病例讨论记录本科室急危重患者抢救记录本余干迎康医院2017年1月急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

.模板编写说明与要求一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改良编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）剖析都可参照此基本方法撰写。

二、3月的前三项内容：中心制度履行状况、统计数据、病历质控是靠各科平时的质控活动来填的，本模板不逐个填完，只填后边要剖析的几个数据，实质履行时，各科要自行填满进行剖析。

三、第四项“科室质量改良会”记录，就是靠各科按规范流程开完每个月改良会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）点；数据剖析或表述部分，即后边的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。

就是说，按规定流程开好改良会，是写好质控记录的基本前提，要摘要点来记，不可以一古脑地所有记在文字记录部分。

四、各科参照模板实质填写记录时，必定要在文字表述方面每个月都有所变化，切忌一模一样、一个面貌，要努力反应科室质控的真切状况。

五、各科已写好的质控记录，必定要打印出纸质资料，有关人员（包含科主任、质管员）要在相应的地点手工署名，必定要按月次序寄存在一个活页文件夹中。

六、各科改良会前的准备不要太复杂，但只需大家在科主任的率领下，每个月的某天是真切地集中坐到一同，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、方法的想出自但是然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真切坐到一同，的确能够实打实地解决科室的质量问题，而不会是只走形式了。

七、以下内容，不过一个基本线条，限于专业水平易认知能力，会有不妥之处，仅作参照，各科所写已基本切合模板格式的，就不用大改了。

各科务必表现专业特点、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的语言写出来，全院就丰富多彩了。

若有更好，请供应给大家一同交流。

（红色字为要点提示内容）..×××××××医院临床医疗质量与安全管理连续改良记录本年度：2017科室：某科室..科室质量与安全管理连续改良工作小组工作制度一、科室应成立质量与安全管理连续改良工作小组（简称质管小组），科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其余质量与安全管理工作，各小构成员职责应予明确分工。

科室质量与安全管理活动记录本科室：_心血管内科__________科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

小结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：成员：21）234）、)事件、5二、1组长：成员：2、工作职责1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。

2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。

3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。

4）开展科室护理质量自查活动。

负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。

5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。

6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质量安全问题进行原因分析，提三、121)并234）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。

针对发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。

四、临床路径与单病种质量组1、人员构成组长：成员：2、工作职责1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。

2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。

34月份质量与安全管理活动记录日期：年月日时间：地点：主持人：参加人员（亲笔签名）：结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：3、病历质量（职能部门反馈与科室自查病历结合汇总分析）4、处方点评5、抗菌药物及其他药物应用合理性6、输血管理（主要对输血的合理性进行分析）7、医院感染（有专项，此处可概述）8、临床路径与单病种质量9、介入围手术期管理（包括手术台次、种类、重点手术、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）10、、医疗安全（不良）事件（分析质控发现的问题及发生的原因；包括重点突出问题的专项质控）11、其他需改进的问题：。

2017科室质控管理记录本(麻醉)1. 质控概述医院麻醉科是一个关键性的临床科室，它的管理质量直接影响到患者的健康和生命安全。

为加强和改进麻醉科的管理水平，我院在2017年进行了一系列的质控工作。

2. 目标和计划为了达到质控的目的和要求，麻醉科制定了详细的质控工作计划和目标。

具体包括：1.制定科室内部质控方案，明确质控的内容和流程；2.安排专人负责质控工作，指导和监督所有麻醉操作；3.对所有医护人员进行培训和考核，强化麻醉知识和技能；4.制定安全操作规程，明确操作程序、操作风险和安全预防措施；5.建立麻醉质量评估体系，对所有麻醉操作进行评估和。

3. 质控具体工作3.1 麻醉前评估麻醉前评估是麻醉质量的关键环节，对此麻醉科进行了如下的质控改进：1.规范评估流程，明确评估指标和评估标准；2.严格落实评估文书，保证评估的真实性和完整性；3.强化评估培训，提高麻醉医生的技能和评估水平；4.加强评估质量监督，及时发现问题并加以解决。

3.2 麻醉操作对麻醉操作的规范和管理，在2017年麻醉科也进行了相应的质控工作：1.制定麻醉操作管理规范，纪录每一次麻醉操作情况；2.定期召开麻醉操作技术汇报会，交流经验和感悟；3.加强患者安全监测，及时对麻醉操作进行调整；4.对麻醉药物和器械进行管理，保证安全有效。

3.3 麻醉后处理麻醉后处理的质控包括术后镇痛、特殊药物管理等方面。

1.加强麻醉后镇痛的管理和评估，根据患者情况调整镇痛方法；2.加强特殊药物使用管理，严格控制特殊药物开具和使用；3.加强麻醉后质量评估，经验和教训，提高工作质量。

4. 成果和2017年，麻醉质控工作取得了明显的成果：1.麻醉前评估技能和水平得到显著提高；2.麻醉操作规范化和标准化，操作流程更加安全和科学；3.麻醉后处理更加规范化，患者满意度提高；4.麻醉科整体管理水平得到进一步提升。

麻醉科的质控工作是不断迭代和完善的过程，我们将继续努力，加强麻醉质控方面的建设和改进，为患者提供更加安全、高效和优质的麻醉服务。

病房管理质控记录引言概述：病房管理质控记录是医院管理工作中非常重要的一环，通过记录和分析病房管理过程中的各项数据，可以及时发现问题、改进工作，提高医疗服务质量，确保患者安全。

本文将从不同角度探讨病房管理质控记录的重要性和具体内容。

一、病房环境卫生记录1.1 定期检查病房卫生情况，记录卫生状况数据，包括病房清洁度、消毒情况等。

1.2 记录病房环境卫生设施的使用情况，如空调、洗手间、床单被套等。

1.3 分析病房环境卫生记录，及时发现问题并进行整改，确保病房环境清洁卫生。

二、医疗器械使用记录2.1 记录医疗器械的使用情况，包括消毒情况、维护情况等。

2.2 定期检查医疗器械的有效期和质量，及时更换损坏或过期的器械。

2.3 分析医疗器械使用记录，确保医疗器械的安全可靠，避免感染和事故的发生。

三、药品管理记录3.1 记录药品的采购、存储和使用情况，包括药品种类、数量、有效期等。

3.2 定期检查药品的质量和有效期，避免使用过期或变质的药品。

3.3 分析药品管理记录，确保药品使用规范，避免药品浪费和错误使用。

四、护理记录4.1 记录患者的护理情况，包括生活护理、病情观察、用药情况等。

4.2 定期检查护理记录的完整性和准确性，及时纠正错误或遗漏。

4.3 分析护理记录，评估护理质量，确保患者得到及时有效的护理服务。

五、医疗事故记录5.1 记录医疗事故的发生情况，包括事故原因、处置过程和处理结果。

5.2 定期开展医疗事故的分析和评估，总结经验教训，完善医疗安全管理制度。

5.3 分析医疗事故记录，及时发现医疗事故的隐患，避免类似事故再次发生。

结论：病房管理质控记录是医院管理工作中不可或缺的一部分，通过记录和分析各项数据，可以及时发现问题、改进工作，提高医疗服务质量，确保患者安全。

医院管理者应重视病房管理质控记录的建立和完善，不断提升管理水平，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

内科科室质控管理记录本为了提高内科科室的医疗质量和服务水平，提高医院的整体评价和科室的市场竞争力，我们建立了内科科室质控管理记录本。

以下是其具体内容。

1.质控目标和原则：明确了科室质控的目标，包括提高医疗工作的科学性、规范性和协调性，提升医疗质量和服务满意度。

质控原则包括科学性、合理性、及时性、全面性、有效性和可操作性。

2.质控指标和措施：列举了科室的关键质控指标，包括医疗纠纷率、不良事件发生率、满意度调查结果等。

同时，配套了相应的质控措施，如培训和考核医务人员的技能、制定和修订临床路径、开展患者满意度调查等。

3.质控计划和落实情况：制定了质控年度计划，包括具体的质控项目、责任人、时间节点和预期目标。

记录了每项质控计划的落实情况，包括计划执行情况、存在的问题和解决方案。

4.质控数据分析和改进措施：对科室的关键指标进行数据分析，包括了质控指标的趋势和变化情况，找出存在的问题和改进的空间。

结合分析结果，制定了相应的改进措施，如加强医疗纠纷的防控措施、加强不良事件的报告和处理等。

5.质控评估和报告：定期对科室的质控工作进行评估，评估内容包括质控指标的达标情况、措施的有效性和改进措施的执行情况。

评估结果及时形成评估报告，并向科室全体人员进行通报和交流，鼓励积极回应，进一步改进工作。

6.质控培训和会议记录：记录了科室相关的质控培训和会议的情况。

包括培训计划、培训内容、培训人员和参与人员等信息。

对会议进行记录，包括会议议程、会议内容、会议决议和行动计划等。

7.质控档案和信息管理：建立了科室质控档案，包括质控计划、工作报告、评估报告、培训记录等相关文件。

对质控信息进行管理，包括统计和分析质控指标、存储和保管相关文件和资料。

以上是内科科室质控管理记录本的主要内容。

通过建立质控管理记录本，可以帮助科室进行全面、系统的质控工作，提高医疗服务质量和安全水平，提升科室的竞争力。

喀喇沁旗医院令狐文艳科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科_年度：2017科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

标题：内科2024年度科室质控管理方案一、引言科室质控是医院内各科室质量管理的基础和关键，对于提高医疗质量、保障患者安全、提升科室整体水平具有重要作用。

为了提高内科的质量管理水平，本方案旨在明确内科2024年度的质控目标、质控内容、质控周期和质控流程，以保障内科的高质量服务。

二、质控目标1.提高内科医疗质量水平，确保医疗行为符合规范要求；2.提升患者满意度，提供安全、优质的医疗服务；3.加强科室人员的专业能力培养，提高团队整体水平；4.提高内科质控管理的科学性和有效性，持续改进。

三、质控内容1.安全质控a.开展患者安全风险评估，制定科室安全管理制度；b.建立完善的感染控制管理体系，加强感染病例的报告和分析；c.加强药品合理使用管理，开展药物不良反应的监测和评估。

2.临床质控a.制定临床路径管理制度，推广适宜的临床路径；b.对常见疾病进行病例分析和总结，提高诊疗水平；c.加强重症监护病房的病例管理和护理工作。

3.管理质控a.建立科室人员绩效考核制度，定期进行评估；b.规范医疗文件管理，加强医疗质量数据的收集和分析；c.提高科室沟通交流能力，加强与其他科室的协作。

四、质控周期内科2024年度质控周期为12个月，按季度进行质控工作的总结和评估，并根据评估结果进行调整和改进。

五、质控流程1.制定质控计划：根据质控目标和内容，制定内科2024年度质控计划，确定每个质控项目的时间节点和实施人员。

2.质控执行：按计划，执行各项质控内容，包括数据收集、分析和报告。

3.质控评估：每季度进行质控工作的总结和评估，评估质控结果的达成情况，发现问题并提出改进建议。

4.调整和改进：根据评估结果，对质控计划进行调整和改进，优化质控流程，提高质量管理水平。

六、质控保障措施1.质控指导人员：设立专职质控指导人员，负责质控工作的组织和指导。

2.质控培训：定期组织内科医生和护士参加质控培训，提升专业能力。

3.质控奖惩机制：建立激励和约束相结合的质控奖惩机制，激发科室人员的积极性和主动性。

科室质量与安全管理小组工作记录本内二科二零一六年要求1、科室成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组。

2、本工作记录本由科室主任负责保管。

3、科室每年度要制订年度质量与安全管理计划，根据每月会议内容制定下月管理重点。

质量控制指标要细化，分配落实到管理人，并每月监控。

4、每月至少召开一次“科室质量与安全管理例会”，对质控指标进行汇报、分析，并做好会议记录。

会议要求科室全体医务人员参加。

质控指标应当包含：入院人次、门诊人次、手术台次、每床工作日、平均住院天数、交接班完成情况、会诊及时率、抢救成功率、危急值记录、合理用血情况（成份输血率大于95%）、业务学习情况、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、DDD值、I类切口抗生素使用率、细菌培养送检率。

每半年进行一次总结。

5、科室会议内容应当包括：上个月需要改进问题的整改情况反馈，本月的质控指标情况反馈，针对本月质控情况制定的整改措施等。

6、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范、临床操作规范以及科室质量管理指标为质量评价标准。

7、对于医务科及质控科的检查反馈，科室要制定针对性整改措施，并列入质量与安全管理计划。

目录1、科室质量与安全管理小组成员及职责2、科室医生情况一览表3、科室护士情况一览表4、科室质量与安全管理小组工作计划5、医疗质量控制指标及相关责任管理人6、科室质量与安全管理会议记录7、科室质量与安全管理小组总结8、医院质量与安全管理制度目录9、科室质量与安全管理会议模板一、科室质量与安全管理小组成员及职责科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室质量和安全管理。

2、负责制定科室质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度质量安全持续改进计划及质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室质量进行检查和考核。

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。

姓名职称/职务组长副组长医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员设备管理、消防安全质控员法律法规及业务学习质控员医技科室室内室间质控员医技科室操作规范质控员医技科室图像质量及报告质控员医院感染质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室： 年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任☎或质控员✆任副组长，并设有专职质控员。

、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任☎或质控员✆任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。

管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

目录科室质量与安全管理小组 (1)科室质量与安全管理督查重点内容 (8)科室质量与安全管理工作计划 (11)医疗质量指标质控工作记录 (12)全年工作总结： (36)科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

内科2017科室质控管理记录本(总78页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

2016-2017质控活动记录本-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1质控小组活动及持续改进记录本重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。

组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。

质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。

改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

2011年2月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况。

质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。

内科科室质控管理记录本在医疗领域中，内科科室作为医院的重要组成部分，其医疗质量的控制和管理至关重要。

为了确保内科科室的医疗服务能够达到高质量、安全、有效的标准，建立一本完善的质控管理记录本是必不可少的。

这本记录本不仅是对日常工作的记录，更是对医疗质量进行持续改进的重要依据。

一、质控管理记录本的重要性质控管理记录本是内科科室质量管理的重要工具。

它能够详细记录科室在医疗服务过程中的各项工作情况，包括医疗操作的规范程度、医疗文书的书写质量、患者满意度调查结果、医疗差错和事故的发生及处理情况等。

通过对这些记录的分析和总结，可以及时发现科室存在的问题和不足，为制定针对性的改进措施提供有力支持。

同时，质控管理记录本也是医疗质量管理的重要证据。

在医疗纠纷和事故处理中，记录本中的记录可以作为重要的参考依据，帮助医院和科室维护自身的合法权益。

此外，记录本还可以向上级主管部门和相关评审机构展示科室的质量管理工作情况，为科室的发展和评价提供有力支持。

二、质控管理记录本的内容（一）科室基本信息记录本应首先记录内科科室的基本信息，包括科室名称、科室负责人、科室成员名单、科室的诊疗范围和特色等。

这些信息可以帮助读者快速了解科室的基本情况。

（二）质量管理目标和计划明确科室的质量管理目标和计划是质控管理的重要环节。

记录本应详细记录科室在本年度或本阶段的质量管理目标，如降低医疗差错发生率、提高患者满意度、缩短平均住院日等，并制定相应的实施计划和措施。

（三）医疗质量检查记录医疗质量检查是科室质控管理的重要手段。

记录本应详细记录每次医疗质量检查的情况，包括检查的时间、检查的项目、检查的结果、存在的问题和整改措施等。

检查项目可以包括病历书写质量、医嘱执行情况、医疗操作规范、合理用药情况、医疗设备维护情况等。

（四）医疗文书管理记录医疗文书是医疗服务的重要记录和依据，包括病历、医嘱单、检查报告、护理记录等。

记录本应记录医疗文书的书写规范情况、归档情况、借阅情况等，对存在的问题及时进行整改和规范。