慢病访视之高血压

慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发高血压患者，及时转诊。

2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

慢病门诊患者随访制度范本一、目的为了更好地管理慢性病患者，提高患者的生活质量，降低并发症发生率，根据国家卫生健康委员会关于慢性病管理的相关要求，制定本慢病门诊患者随访制度。

二、适用范围适用于本地区所有慢性病患者，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等患者。

三、随访内容1. 一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。

2. 疾病状况：包括病情稳定情况、药物使用情况、并发症发生情况等。

3. 生活方式：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。

4. 心理健康：了解患者心理状况，提供心理支持和健康教育。

5. 药物依从性：评估患者对药物的依从性，指导正确用药。

6. 定期体检：鼓励患者定期进行体检，及时发现并处理疾病变化。

四、随访方式1. 门诊随访：患者在门诊就诊时，由接诊医生进行随访。

2. 家庭访视：由社区医生或护士定期对患者进行家庭访视。

3. 电话随访：通过电话定期了解患者病情和生活状况。

4. 网络平台：利用互联网平台，进行在线咨询和随访。

五、随访频率1. 初始随访：患者确诊后1个月内进行首次随访。

2. 定期随访：根据患者病情，每3个月至6个月进行一次随访。

3. 紧急随访：患者病情发生变化或出现并发症时，立即进行随访。

六、随访流程1. 患者就诊时，由接诊医生对患者进行首次随访，并建立随访档案。

2. 社区医生或护士定期进行家庭访视，了解患者病情和生活状况。

3. 随访过程中，发现患者病情变化或并发症，立即进行紧急随访。

4. 定期随访时，对患者进行药物依从性评估、生活方式指导、心理健康支持等。

5. 随访结束后，对随访结果进行记录和分析，提出改进措施。

七、随访效果评价1. 患者满意度：通过问卷调查了解患者对随访服务的满意度。

2. 疾病控制情况：通过随访期间疾病复发率、并发症发生率等指标评价。

3. 生活质量改善情况：通过随访期间患者生活质量评分变化评价。

4. 药物依从性：通过随访期间药物使用情况评价。

二级高血压随访标准
高血压是一种慢性病，需要进行长期的管理和随访。

随访标准可以根据患者的具体情况和医疗实践的指导原则而有所不同。

以下是一般情况下对于高血压患者的随访标准，但请注意，具体标准可能会因国家、地区、医疗机构的不同而有所变化：
1.频率：高血压患者通常需要进行定期随访，频率取决于病情的
严重程度、治疗方案以及医生的建议。

一般来说，慢性病患者
可能需要每三到六个月进行一次随访。

2.测量血压：随访时，医生通常会测量患者的血压。

此过程可以
在医疗机构进行，也可以通过患者在家中使用血压计自行监测。

3.评估症状：医生可能会询问患者是否有高血压相关的症状，如
头痛、眩晕、视觉问题等。

4.调整治疗方案：如果患者的血压目标未达到或有其他不适应，
医生可能会考虑调整治疗方案，包括药物的更改或增加非药物
治疗。

5.生活方式建议：随访时，医生可能会提供关于生活方式变化的
建议，如饮食、运动、戒烟等，以帮助患者更好地管理高血压。

总的来说，高血压患者的随访标准应该是个性化的，基于患者的具体状况和医疗专业的建议。

患者应按医生的建议参与随访，以确保他们的血压得到有效控制，并且病情得到妥善管理。

高血压的随访流程和分类干预措施高血压是一种常见的慢性疾病，若控制不当，会增加心脑血管疾病、肾脏疾病等的发病风险。

因此，对高血压患者进行规范的随访和分类干预至关重要。

以下将详细介绍高血压的随访流程和分类干预措施。

一、随访流程1、建立健康档案在患者确诊高血压后，为其建立详细的健康档案，包括基本信息（如姓名、年龄、性别、联系方式等）、家族病史、生活方式（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）、血压测量值、合并疾病等。

2、确定随访频率根据患者的血压控制情况、危险因素和并发症等因素，确定随访的频率。

一般来说，血压控制稳定且无并发症的患者，可每 3 个月随访一次；血压控制不满意或出现并发症的患者，应缩短随访间隔，每 1 2 个月随访一次。

3、测量血压在每次随访时，使用经过校准的血压计测量患者的血压。

测量前，患者应安静休息 5 10 分钟，测量时采取正确的体位（如坐位或卧位），测量至少2 次，每次间隔1 2 分钟，取平均值作为本次测量的血压值。

4、评估症状和体征询问患者是否有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力模糊等症状，检查患者的心、肺、肾等重要脏器的体征，以及四肢动脉搏动情况。

5、评估生活方式了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒、心理状态等生活方式，并给予相应的指导和建议。

6、评估药物治疗询问患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等，评估药物的疗效和不良反应。

7、实验室检查根据患者的病情，必要时进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、心电图等实验室检查，以了解患者的整体健康状况和并发症的发生情况。

8、制定和调整治疗方案根据患者的血压测量值、症状体征、生活方式、药物治疗效果等，综合评估患者的病情，制定或调整治疗方案。

9、健康教育向患者讲解高血压的相关知识，包括病因、危害、治疗方法、自我管理等，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。

10、记录随访信息将随访过程中收集到的信息，如血压值、症状体征、治疗方案、健康教育内容等，详细记录在患者的健康档案中。

高血压是一种常见的慢性疾病，需要长期随访和健康指导。

以下是一些可能包含在高血压随访健康指导中的内容：
饮食指导：建议控制摄入的盐量，多食用新鲜的水果、蔬菜和全谷类食品，减少高脂肪和高胆固醇的食品的摄入。

运动指导：建议适度的体育运动，如散步、慢跑、游泳、瑜伽等，每周进行至少150分钟的中等强度运动。

减轻体重：对于存在肥胖的患者，建议通过控制饮食和增加运动量来减轻体重。

戒烟限酒：建议戒烟，避免饮酒过多，尽可能减少饮酒频率。

药物治疗：高血压患者需要长期服用降压药物，建议按时按量服药，定期到医院检查血压。

监测血压：建议定期测量血压，建议高血压患者自己购买血压计，在家测量血压。

管理情绪：建议控制情绪，保持心情愉快，避免过度疲劳和压力。

定期随访：建议高血压患者定期到医院进行随访和检查，及时调整治疗方案。

这些内容是高血压随访健康指导的一些常见内容，需要根据个体情况进行具体的调整和制定。

在指导中，医护人员需要耐心解答患者的问题，为患者提供正确的指导和建议，帮助患者有效控制血压，减少并发症的风险。

齐街镇高血压随访反馈单
村别：随访日期：
姓名：档案号：
血压值：随访人签名：
健康指导：
1、限制钠盐摄入量，建议每人每天钠盐的摄入量在6g以下。

2、增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入、补充钾、镁离子，对高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予注意。

此外，水果蔬菜的大量摄入，还可能引起摄入能量（糖分）的增加，糖尿病患者也应该注意。

3、限制饮酒及戒酒：每天不应超过20-30ml。

4、减轻体重：合理的减肥应控制在每月1-2kg为宜。

5、适度的体力活动和体育运动。

6、戒烟。

7、保持良好的心理状态。

高血压慢病标准诊断标准高血压是一种常见的慢性疾病，它是指在静息状态下，血压持续升高，超过正常范围。

高血压是一种慢性疾病，它会对人体的各个器官造成不同程度的损害，严重的甚至会危及生命。

因此，对高血压的诊断和治疗非常重要。

本文将介绍高血压慢病标准诊断标准。

高血压的定义高血压是指在静息状态下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

高血压的分类如下：1.正常血压：收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg。

2.正常高值：收缩压120-129mmHg和/或舒张压80-84mmHg。

3.1级高血压：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg。

4.2级高血压：收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg。

5.3级高血压：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg。

高血压的危害高血压是一种慢性疾病，它会对人体的各个器官造成不同程度的损害，严重的甚至会危及生命。

高血压的危害主要表现在以下几个方面：1.心血管系统：高血压会导致心脏负荷加重，容易引起心肌梗死、心力衰竭等疾病。

2.脑血管系统：高血压会导致脑血管病变，容易引起脑出血、脑梗死等疾病。

3.肾脏系统：高血压会导致肾脏功能受损，容易引起肾衰竭等疾病。

4.眼部：高血压会导致眼底血管病变，容易引起视网膜病变等疾病。

高血压的诊断高血压的诊断主要依据血压测量结果。

血压测量应该在安静状态下进行，测量时应该坐在椅子上，双脚平放在地上，胳膊放在桌子上，手掌向上，袖口应该卷起，测量前应该休息5分钟以上。

血压测量应该在早晨和晚上各测量一次，连续测量3天，取平均值作为血压值。

高血压的治疗高血压的治疗主要包括非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗包括控制体重、戒烟限酒、饮食调节、增加体育锻炼等。

药物治疗包括降压药物和辅助药物。

降压药物包括钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等。

辅助药物包括抗凝剂、抗血小板药物等。

高血压患者日常随访内容高血压患者是一类需要长期管理和随访的慢性疾病患者。

日常随访是为了及时监测患者的病情，指导患者合理用药和调整生活方式，防止并发症的发生。

以下是高血压患者日常随访内容的主要内容：1. 生活方式指导：- 饮食指导：控制食盐摄入，减少高胆固醇、高脂肪食物，增加蔬菜水果摄入。

- 运动指导：鼓励进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每周至少进行3-5次，每次30分钟。

- 戒烟戒酒：引导患者戒烟戒酒，避免过度饮酒和二手烟的接触。

- 控制体重：针对超重和肥胖的患者，建议采取科学减肥方法。

2. 用药指导：- 引导患者按时按量服用降压药物，不间断治疗，不自行停药。

- 提醒患者关注药物的不良反应，特别是首次用药期间可能出现的反应。

- 了解患者是否存在其他疾病或正在使用其他药物，避免药物相互作用。

3. 血压监测：- 随访期间测量患者的血压，并记录血压值，以了解病情控制情况。

- 对于血压波动较大的患者，建议自行在家测量血压，并记录在随访表格中。

4. 并发症筛查：- 定期进行并发症筛查，包括心脑血管、肾脏等器官功能评估。

- 监测患者的心电图、尿常规、血糖、血脂等检查项目，及时发现异常情况。

5. 生活质量评估：- 询问患者的身体状况和心理状态，关注患者的生活质量。

- 倾听患者的疾病体验和需求，提供相应的支持和帮助。

6. 用药依从性评估：- 了解患者对药物治疗的依从性，解决患者在用药过程中可能遇到的问题。

7. 生活习惯评估：- 询问患者是否坚持健康的生活习惯，如饮食、运动、戒烟戒酒等情况。

8. 随访记录：- 每次随访结束后，对患者的随访情况进行详细记录，包括血压、用药、检查结果等内容。

- 根据随访记录，制定个性化的健康管理方案，为患者提供更好的医疗服务。

高血压患者日常随访内容的目的在于及时发现问题、指导治疗，使患者的血压得到有效控制，减少并发症的风险，并提高患者的生活质量。

慢病随访内容及注意事项慢病随访是指针对患有慢性疾病的患者进行定期的随访与管理。

通过慢病随访，可以及时了解患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案，提高患者的生活质量和健康管理水平。

下面将介绍慢病随访的内容和注意事项。

一、慢病随访的内容1.基本信息登记：随访时，首先要对患者的基本信息进行登记，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这样可以方便进行后续的随访工作。

2.疾病治疗情况：了解患者的疾病治疗情况，包括目前所用的药物、剂量和用法等。

同时，还要了解患者是否按时用药，是否有药物不良反应等情况。

3.症状和体征：询问患者当前是否有症状出现，如头痛、胸闷、气短等。

同时，还要对患者的体征进行检查，如血压、心率、体重等。

4.生活方式：了解患者的生活方式，包括饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒等习惯。

根据患者的生活方式，提供相应的健康指导和建议。

5.心理状况：关注患者的心理状况，了解患者是否有焦虑、抑郁等情绪问题。

通过心理疏导，帮助患者积极面对疾病，保持良好的心态。

6.并发症筛查：对患者进行并发症的筛查，及早发现并进行干预治疗。

如糖尿病患者要进行眼底检查、肾功能检查等。

7.健康教育：向患者提供相应的健康教育，包括疾病的相关知识、预防和控制方法等。

帮助患者树立正确的健康观念，积极参与自我管理。

8.随访记录：将患者的随访情况进行记录，包括病情变化、治疗调整等。

这样可以为随后的随访提供参考，做到有的放矢。

二、慢病随访的注意事项1.定期随访：慢病患者需要定期进行随访，一般为3个月或6个月一次。

要确保患者按时到医院进行随访，避免病情的恶化。

2.随访方式：可以采用门诊随访、电话随访、家庭访视等方式进行随访。

根据患者的实际情况，选择合适的随访方式。

3.专业团队：慢病随访需要由专业的医疗团队进行，包括医生、护士、营养师等。

他们需要具备相应的专业知识和技能，为患者提供全方位的服务。

4.个性化管理：针对不同的患者，要进行个性化的管理。

4种重点慢病随访记录4种重点慢病随访记录一、高血压患者随访记录1.基本信息- 患者姓名、性别、年龄- 就诊日期、随访日期- 主诉：患者近期是否有不适症状2.体格检查- 血压测量：收缩压、舒张压- 体重测量：记录患者的体重变化情况- 身高测量：记录患者的身高变化情况3.生活方式指导- 饮食指导：控制摄入盐量，推荐低盐饮食；减少高脂肪和高胆固醇食物的摄入；增加蔬菜水果的摄入。

- 运动指导：根据患者的身体状况，制定适合的运动计划，如散步、游泳等。

- 戒烟限酒：提醒患者戒烟限酒，避免过度饮酒和吸烟对血压产生不良影响。

4.药物治疗情况- 用药情况：记录患者所服用的降压药物名称、剂量和用法。

- 药物不良反应：询问患者是否出现药物不良反应，如头痛、眩晕等。

- 服药依从性：评估患者的服药依从性，是否按时按量服药。

5.并发症筛查- 心脑血管并发症：询问患者是否有心脏疾病、脑血管疾病等，并进行相关检查。

- 肾功能评估：检测肾功能指标，如肌酐、尿微量白蛋白等。

6.教育指导- 高血压知识普及：向患者介绍高血压的相关知识，提醒患者注意自我管理和生活方式调整的重要性。

- 注意事项：告知患者避免精神紧张、情绪波动，保持良好的心态和作息习惯。

二、糖尿病患者随访记录1.基本信息- 患者姓名、性别、年龄- 就诊日期、随访日期- 主诉：患者近期是否有糖尿病相关症状2.体格检查- 血压测量：收缩压、舒张压- 体重测量：记录患者的体重变化情况- 身高测量：记录患者的身高变化情况3.生活方式指导- 饮食指导：控制碳水化合物摄入，推荐低脂低糖饮食；增加蔬菜水果和纤维素的摄入。

- 运动指导：根据患者的身体状况，制定适合的运动计划，如散步、慢跑等。

- 戒烟限酒：提醒患者戒烟限酒，避免过度饮酒和吸烟对血糖产生不良影响。

4.药物治疗情况- 用药情况：记录患者所服用的降血糖药物名称、剂量和用法。

- 药物不良反应：询问患者是否出现药物不良反应，如低血糖等。

高血压患者随访的方式与方法一、高血压随访团队的构成人员张医生是一名预防保健科的防保医师。

每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。

今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。

【我的笔记】小王你好。

张大夫。

小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。

这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。

另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。

这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。

然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。

好的，辛苦您了。

不客气。

这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。

然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。

公共卫生人员，经常下你们居委会来。

然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。

然后我希望你们也配合一下。

好的，没问题。

然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。

我们三个人是一个团队的。

以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。

然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。

比如重点人群的归档，这些张老师都在管。

也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。

但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。

【我的笔记】看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。

您答对了吗？【我的笔记】二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。

作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。

喂。

您好，我们是社区卫生服务中心。

我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。

您，请问您是张成同志吗。

是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。

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高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数心率／／／／其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）／／／／心理调整1良好 2一般3差□1良好 2一般3差□1良好 2一般3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般3差□1良好 2一般3差□1良好 2一般3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

高血压的随访指导内容
高血压是一种常见的慢性疾病，需要长期的治疗和管理。

随访是高血压治疗中至关重要的一环，能够及时发现疾病变化和治疗效果，帮助患者控制血压，减少并发症发生。

以下为高血压的随访指导内容： 1. 定期随访：建议高血压患者每3-6个月进行一次随访，确保血压得到有效控制，并及时调整治疗方案。

2. 检查血压：随访时应监测患者的血压，记录每次的值，并与前次对比，评估治疗效果。

3. 检查体重和腰围：建议患者每次随访时测量一次体重和腰围，并记录，以评估治疗效果和控制并发症的风险。

4. 监测生活方式：随访时应询问患者的运动、饮食、抽烟和饮酒等生活方式，指导患者采取健康的生活方式，减轻疾病负担。

5. 规范用药：随访时应评估患者的用药情况，检查药物副作用，指导患者规范用药，减少不良反应。

6. 鼓励自我监测：建议患者购买血压计自我监测血压，能够更好地控制血压和发现疾病变化。

7. 定期检查并发症：建议患者每年进行一次眼科、肾脏、心脏和血管等检查，以发现并控制可能出现的并发症。

8. 心理关怀：随访时应注意患者的心理状态，鼓励患者积极面对疾病，减轻心理负担，提高生活质量。

9. 预防复发：指导患者注意生活方式、用药规范等，预防高血压的复发和加重。

10. 加强宣教：随访时应加强高血压知识宣教，让患者了解疾病的病因、预防和治疗措施，提高自我管理和预防意识。