2021年重大手术报告审批管理制度

阿克苏地区第二人民医院重大（特殊）手术汇报审批制度与流程为完善手术管理，减少手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术汇报审批制度，以保证院内重大（特殊）手术安全。

按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、重大手术界定：重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大旳多种手术。

包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门同意旳高风险科研项目手术。

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得对应专题手术旳准入资格者，但手术医师旳手术权限均不可超过我院旳手术权限。

凡属下列之一旳视为重大（特殊）手术1、我院《手术分级管理制度》中规定旳四级手术中难度尤其大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、著名社会人士及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在旳引起医疗纠纷旳手术、进司法程序旳患者旳手术；4、多种诊断不明旳探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良旳手术等；5、外院医师来本院参与手术者异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等有关规定执行；6、也许导致毁容或致残旳手术；7、高风险手术、患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展旳手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务科审批、立案。

二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行旳重大手术（包括不同样状况、不同样类别手术）旳审批权限。

1、对重大手术，科室必须先进行讨论。

主管医师填写重大手术审批书，诊断组长审，科主任指示后，报医务科。

医务科审批后，立案，报分管院长同意后，方可进行手术。

2、重大、疑难、致残手术，新开展旳大手术由医师提出汇报并填写《重大及疑难手术申报审批单》，科主任签订意见后报医务科，由业务副院长审批后才能手术。

住院重点手术管理制度一、总则为了规范和管理住院病人的重点手术行为，提高手术治疗的效果和安全性，特制订此管理制度。

二、适用范围本管理制度适用于所有需要进行重点手术治疗的住院患者。

三、手术需求评估1. 住院医生应根据患者的病情情况，结合相关辅助检查结果，对患者的手术治疗需求进行评估。

2. 对于需要进行重点手术的患者，应当进行全面的术前准备工作，包括手术前检查、术前用药和预防感染等。

3. 住院医生应及时将手术治疗需求评估结果报告给主治医生，并参与方案制订和术前准备工作。

四、手术安排和预约1. 主治医生应根据患者的病情和手术需求，制定手术安排和预约计划。

2. 手术安排应遵循医院的相关规定，确保手术室和医疗器械的合理利用。

3. 手术预约应提前进行，避免因手术时间冲突而延误患者的治疗计划。

五、手术操作流程1. 手术前：患者应在手术前进行全面的准备工作，包括术前检查、体征监测和用药等。

2. 手术中：手术过程中应保持手术室内的安静和整洁，避免感染和交叉感染的发生。

3. 手术后：患者应在手术后进行严密的观察和护理，预防并发症的发生。

六、术后管理及随访1. 术后病情观察：患者应在术后进行密切观察和护理，及时发现和处理并发症。

2. 术后指导：医护人员应对术后患者进行康复指导和护理，帮助患者尽快康复。

3. 术后随访：患者应定期进行术后随访，确保手术治疗的效果和安全性。

七、不良事件处理1. 对于术中和术后发生的不良事件，医院应及时报告，开展事故调查和处理。

2. 对于患者因手术治疗而发生的不良后果，医院应根据相关规定进行赔偿和协商处理。

以上内容为住院重点手术管理制度的主要内容，希望医院能够严格执行，确保患者的安全和康复。

医院重大手术报告审批制度1.目的为降低医疗风险，保证医疗质量，严格执行病情复杂及疑难等重大手术报告审批制度。

2.范围本制度适用于医院各手术科室。

3.标准3.1重大手术界定及手术权限3.1.1重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

凡属下列之一的可视作重大手术：（1）卫生行政部门有其他特殊技术准入要求的；（2）手术分级四级手术；（3）非计划再次手术；（4）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展；（5）有重大医疗事故争议的、涉及法律风险，有医疗纠纷倾向的可能导致司法纠纷；（6）患者系：外宾；华侨；港澳台同胞；高干；著名人士（7）新技术新项目中的三级及以上手术；（8）人体器官移植手术；（9）各种原因可能导致毁容或致残手术。

3.1.2 一般情况下副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术。

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

3.2 重大手术审批权限及程序3.2.1 重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

（1）资格准入手术：资格准入手术是指按卫健委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

任何级别的资格准入手术均需向医务科备案，由手术科室主任签发手术通知单。

（2）高度风险手术或可能导致毁容或致残的：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论或请院内会诊讨论，科主任签字同意后报医务科审核备案同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（3）本院因术后并发症需再次手术的和请外院医师手术的，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科审核并备案后审批同意，由手术科室科主任签发手术通知单。

3.3 重大手术管理要求3.3.1 在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

手术审批制度
1、手术审批内容包括术前诊断、术前准备，手术方式、麻醉方式，参加手术人员及其具体分工等。

2、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上职称的医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科（或院总值班）汇报。

3、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后，由主管医师决定。

4、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内（或病区内）进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任决定，申请单科主任签字后，报医务科审批，同意后方可进行手术。

5、采用新技术开展的手术，必须组织讨论后制定出详细手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务科审批，医务科组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，向卫生行政部门申请准入或备案后，方可实施治疗。

6、对一次住院同种疾病再次手术病人，须事先申报医务科备案。

7、本制度自2021年xx月xx日起施行。

重大手术报告审批管理制度为规范和加强医院内重大手术的审批管理工作，保障患者的安全和医疗质量，特制定本制度。

一、适用范围本制度适用于医院内进行重大手术的审批和管理，包括对手术方案的制定、手术操作的执行和术后管理等环节。

二、审批的程序和要求1.报告的编写：重大手术报告应由主治医师负责编写，内容包括患者基本情况、手术指征、手术方案、手术风险评估等。

2.审批的主体：重大手术报告的审批主体为医院的手术管理委员会，由院长组织成立，成员包括手术科主任、麻醉科主任、护理部主任、医学影像科主任等相关负责人。

3.会议的召开：每周定期召开手术管理委员会会议，对当周的重大手术报告进行审批。

特殊情况下，也可以临时召开会议。

4.审批的流程：重大手术报告经主治医师编写后，提交给手术管理委员会秘书处。

秘书处负责整理报告，录入会议议程，确定审批时间和地点，通知相关人员参加会议。

会议上由主治医师对手术方案进行介绍和解释，委员会成员对手术方案进行讨论，并根据可行性和风险评估等因素进行表决决定是否通过审批。

5.审批的结果：手术管理委员会根据会议的表决结果，对通过审批的手术方案签发批准书，并将批准书交给主治医师。

如果报告未通过审批，主治医师需根据委员会提出的修改意见进行修改，然后重新提交审批。

6.审批结果的通知：手术管理委员会秘书处将审批结果通知相关部门，包括麻醉科、护理部、手术室等。

通知的内容包括手术时间、手术方案和术后管理要求等，以确保相关部门的配合和协调。

三、术前准备和术前讨论1.术前准备：医务部门应为重大手术提供必要的设备、器械和药品等。

相关部门应按照方案要求，提前做好准备工作。

2.术前讨论：主治医师、麻醉科医生、手术室护士等参与术前讨论。

讨论的重点包括手术方案、风险评估、手术步骤等，并制定相应的应急措施。

四、术中操作和术后管理1.术中操作：严格按照手术方案和操作规范进行手术操作，密切监测患者的生命体征和手术进展，确保手术的安全和顺利进行。

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案欧阳光明（2021.03.07）与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、*欧阳光明*创编 2021.03.07经济。

6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4.CT检查阳性率≥70％。

5.MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

7.急危重症抢救成功率≥80％。

重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度是指医疗机构为确保手术安全和质量，对重大手术进行审批和监控的制度。

重大手术是指风险高、操作复杂、需要特殊技术和资源支持的手术，包括心脏手术、脑部手术、器官移植手术等。

下文将从制度背景、制度要求、执行流程和效果评估等方面进行详细介绍。

制度背景：重大手术的风险较高，手术过程复杂，需要团队协作以及特殊技术和设备支持，一旦出现意外事故，后果将不堪设想。

为了保证患者的安全和手术质量，提高医疗机构的管理水平，相关部门和卫生管理机构相继出台了重大手术报告审批制度。

制度要求：1.手术报告的内容应包括患者的基本信息、病情描述、手术目的、手术方案、手术风险评估等。

2.手术报告要经过明确的审核流程，包括科室内部的审核、专家组的评审和相关部门的审批。

3.审批机构应有专业资质，成员应具有相应的专业背景和经验。

4.审批机构应按照一定的标准和指导意见进行评审，对手术方案的合理性、手术风险的评估等进行科学判断。

执行流程：1.医疗机构内部成立重大手术审批工作小组，由专家组成，负责收集、审核和评审手术报告。

2.患者就诊时，医生会根据患者的病情和诊断结果，判断是否需要进行重大手术，并向患者解释手术的风险和必要性。

3.如果医生判断需要进行重大手术，则将手术报告提交给审批工作小组。

4.审批工作小组对手术报告进行详细评审，包括手术方案的可行性和合理性、手术风险的评估等，提出建议和意见。

5.审批工作小组将手术报告和评审结果提交给相关部门进行审批，待审批通过后，方可进行手术。

6.手术完成后，医疗机构应将手术结果及时上报给审批部门，以供监控和评估。

效果评估：1.减少手术风险：通过手术报告的审批，可以避免一些不必要的手术，减少手术风险。

2.提高手术质量：审批过程中可以对手术方案进行评估和优化，提高手术的技术水平和质量。

3.规范医疗行为：制度的执行要求医疗机构按照标准和流程进行手术，规范医疗行为。

4.监控和评估：报告系统可以对手术进行监控和评估，及时发现问题并采取措施。

1.目的
为降低手术风险,保证医疗质量,确保患者安全,制定本制度。

2.目标
确保手术安全有序开展，杜绝手术安全隐患。

3.适用范围
适用于在本院开展的所有重大手术。

4.名词定义
重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险程度高、对社会和对患者生活质量有较大影响的各种手术。

5.内容
5.1界定范围
重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险程度高、对社会和对患者生活质量有较大影响的各种手术。

包括但不限于以下手术：
5.1.1特殊类型手术：凡属下列之一的可视作特殊类型手术
5.1.1.1导致毁容、致残或切（摘）除重要脏器的手术，如摘除眼球、截肢、切除非恶性肿瘤病变的肾、睾丸、卵巢、子宫等；
5.1.1.2非急诊的探查性手术；
5.1.1.3危重患者或失去知觉的无主患者的手术；
5.1.1.4发生医疗纠纷或涉及司法事件患者的手术；
5.1.1.5科研项目手术或新开展的手术（10 例之内）。

5.1.2其他重大手术
5.1.2.1高风险、高难度手术（如心脏大血管外科手术，以及80周岁以上高龄患者全麻四类手术、合并多脏器病变、病情危重、特殊体质等）；
5.1.2.2特殊人员手术（包括外籍人员及特殊保健对象）；
5.1.2.3非计划再次手术。

5.2审批流程。

手术分级管理制度2021一、手术分类根据手术的复杂程度和危险性，手术可分为三级：一级手术、二级手术和三级手术。

1. 一级手术：即常规手术，操作简单，风险较低，患者术前常规检查符合手术指征。

2. 二级手术：即中等手术，操作中等复杂，风险中等，患者术前需要较为全面的评估和准备。

3. 三级手术：即重大手术，操作复杂，风险高，患者术前需要全面综合评估和准备。

二、手术分级管理制度的内容手术分级管理制度主要包括以下内容：1. 手术科室管理① 手术科室要根据医院的规模和专科特点设立不同级别的手术室，确保手术活动的有序进行。

② 手术科室要配备足够数量和质量的手术室和手术设备，保证手术质量和安全。

2. 手术人员管理① 手术科室要配备合格的主治医师、副主任医师、主任医师和助理护士，确保手术质量和安全。

② 手术科室要定期对手术医师和护士进行培训和考核，提高他们的专业水平和技术能力。

3. 手术风险评估① 手术前，患者需进行手术风险评估，包括患者的年龄、病史、疾病情况等因素，评估手术的危险性和后果。

② 根据手术风险评估的结果，确定手术的等级和适用的手术方式，保证患者手术的安全性和有效性。

4. 手术过程管理① 手术科室要严格执行手术流程和操作规范，确保手术过程规范有序。

② 手术医师和护士要认真落实手术安全核查程序，确保手术患者身份和手术部位的正确性。

5. 术后管理① 手术后，患者要接受专业的术后护理和康复指导，避免手术并发症和不良事件的发生。

② 手术后，患者要定期进行复查和随访，及时掌握手术效果和患者的康复情况。

6. 不良事件处理① 手术科室要建立不良事件报告和处理制度，及时报告和处理手术中发生的不良事件。

② 对于不良事件的发生要进行深入分析和研究，找出原因并制定改进措施，避免不良事件再次发生。

7. 质量管理① 手术科室要建立和完善质量管理制度，定期开展内部评审和外部评估，提高手术质量和患者满意度。

② 手术科室要主动接受患者的监督和投诉，及时处理患者意见和建议，提高医疗服务质量和患者安全。

2021年医院手术分级管理制度（一）手术医师分级标准1.住院医师(1)低年资住院医师：本科毕业，从事临床工作3～5年，专科专业固定2年以内者。

(2)高年资和专科住院医师：本科毕业，从事临床工作5年以上，专科专业固定2年以上者。

2.主治医师3.副主任医师、主任医师（二）手术分类标准1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（三）各级医师参加手术范围：1.低年资住院医师由在上级医师的帮助下，学习并掌握一类手术及做二类手术的助手。

2.高年资住院医师应熟练掌握一类手术，做二、三类手术的助手，学习并掌握二类手术，在上级医师指导下，也可担当个别二类手术的术者。

3.主治医师应熟练掌握二类手术，在上级医师帮助下熟悉三类手术，可担当个别三类手术的术者。

高年资主治医师可配合副主任、主任医师，开展四类手术。

4.副主任医师应掌握本院已开展的三、四类手术，主任医师应努力开展本院未做过的四类手术。

5.实习医师只能在医师指导下做简单的一类手术，进修医师手术范围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。

（四）手术审批制度：1.一类手术可由高年资住院医师施行，由主治医师指导，科主任审批。

2.二类手术可由主治医师负责施行，科主任审批。

3.三类手术由副主任医师负责施行，科主任审批。

4.四类手术由副主任或主任医师施行，科主任审批并参与。

5.新开展的四类手术由科主任报告医务科审批，主任、副主任医师施行。

6.节假日、夜班急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批并帮助进行。

7.择期手术的手术通知单必须由科室主任签名认可后才能送手术室安排手术。

十八项核心制度欧阳光明（2021.03.07）(1)首诊医师负责制度。

(2)三级医师查房制度。

(3)疑难病例讨论制度。

(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。

(6)手术分级分类管理制度。

(7)术前讨论制度。

(8)死亡病例讨论制度。

(9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。

(11)值班与交接班制度。

(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。

(14)危急值报告制度。

(15)抗菌药物分级管理制度。

(16)手术安全核查制度。

(17)临床用血审核制度。

(18)信息安全管理制度。

首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。

危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

妇科三四级手术管理制度手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗〔以下统称手术〕。

依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

〔一〕低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

〔二〕高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

〔三〕低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

〔四〕高年资主治医师：可主持三级手术。

〔五〕低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

〔六〕高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术。

〔七〕主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术。

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

〔一〕正常手术1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师及以上人员签发手术通知单。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师及以上人员签发手术通知单。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师及以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

特殊病例手术须填写?手术审批单?，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由分管院长审批。

(二) 手术审批权限，原那么上是逐级审批。

1、低年资〔1-3〕年住院医师主持手术，由主治医师审批。

2、高年资〔3年以上〕住院医师主持手术，由主治医师审批。

3、主治医师主持手术，由科主任审批。

手术分级管理制度欧阳光明（2021.03.07）一、手术分级本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。

依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。

（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、医师手术权限根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。

（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内（含2年）者，可实施一级手术。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。

（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。

（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。

（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。

三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。

（一）择期手术二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。

《病案管理委员会xx年第一季度工作会议纪要》xxxx年xx月xx日xx，xxxxxx病案管理委员会主任xx在xxxxxx 主持召开了病案管理委员会xx年度第一次工作会议，现将会议议定事项纪要如下：一、审议xx年第一季度病案管理工作报告事宜会议听取了xxx 副主任委员兼秘书关于xx年第一季度病案管理工作汇报（附后）。

经会议讨论决定同意汇报内容。

二、审议xxxxxx新增“术后沟通记录、重大手术申请审批表”模板事宜会议听取了xxx副主任委员兼秘书关于xxxx新增“术后沟通记录、重大手术申请审批表”模板的汇报。

经会议讨论决定，同意xxxxx新增该2项模板。

三、审议xxxxx修订“手术同意书、手术计划审批书、植入性医用器材使用知情同意书”模板事宜会议听取了xxx副主任委员兼秘书关于xxxx修订“手术同意书、手术计划审批书、植入性医用器材使用知情同意书”模板的汇报。

经会议讨论决定，同意xxxx修订该3项模板。

四、审议xxxx功检放检查申请单统一规范模板事宜会议听取了xxx副主任委员兼秘书关于xxx功检放检查申请单统一规范模板的汇报。

经会议讨论决定，同意对功检放检查申请单统一规范模板。

五、审议xx年第二季度病案管理工作计划会议听取了xxx副主任委员兼秘书关于xx年第二季度病案管理工作计划的汇报。

经会议讨论，同意从科室加强督查、加强质量管理、加强医患沟通和医教科坚持检查、加强监管等方面制定下季度工作计划（附后）。

六、会议要求xxxx主任对下一步工作提出要求：（一）要规范、完整填写病案首页，保证drgs病种医保付费无误；（二）要整理、规范各种检查申请单模板，统一形式及格式，保证各种病历文书质量；（三）要继续坚持每月对运行病历、归档病历的督查，不断提高病历内涵质量；（四）要加强病案首页填写专项管理及检查，以确保病案质量、保障医疗安全。

出席：xxxxxxxxxxxxxxx列席：xxx记录：xxx参会领导确认：第二篇：病案管理委员会会议纪要自治区第二济困医院医院病案管理委员会会议记录会议时间：xx年3月22日12：00会议地点：五楼会议室参加人员：会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；2、住院病历存在的问题：1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

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二、疑难、危重病例报告制度
（二）上述诊疗活动需要外请专家协助时，经科主 任同意后，上报医务科和分管院长，并负责组织安 排专家会诊讨论。
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二、疑难、危重病例报告制度
（三）对于危重患者必须按危重病例信息管理流程 图要求进行管理，科室医护人员必须高度重视，由 科主任指定治疗组长分管，应及时评估患者病情变 化，开出病危（重）医嘱，详细客观地向家属（必 要时连同单位负责人）告知病情及转归并签字，予 以重点管理。
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疑难、危重病例讨论及 报告制度
主讲人 李 燕 2014-09-02
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一、疑难、危重病例讨论制度
（一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院7 天内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关 检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病 情复杂疑难或者本院、本地区首次发现的罕见疾病； 病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为 必须讨论的其他病例。
二、疑难、危重病例报告制度
（五）对重大抢救，要严格按照医院有关医疗管理 程序，要求根据病情订出抢救治疗方案，抢救结束 后，要详实书写抢救记录、进行讨论并上报医务科 存档，不断促进抢救技术水平的提高。如未履行医 院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照 有关法律法规对当事人追究责任。
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一、疑难、危重病例讨论制度
（五）疑难、危重病例讨论内容由主管医师详实记 录在《疑难危重病例讨论登记本》内，由医务科主 持组织的全院性讨论时，各参与讨论的专家应于全 院大会诊申请表内签字，医务科存档。

高风险手术操作与审核制度一、目的和适用范围本制度的目的是确保高风险手术在医院内进行时，能得到充分的安全和质量保障。

该制度适用于医院内全部高风险手术的操作与审核。

二、定义1.高风险手术：指那些手术风险较大、术中可能显现严重并发症或病情变动，并对患者生命安全和术后病愈产生重点影响的手术。

2.手术操作者：指拥有相关手术资质和经验，能独立完成高风险手术的医生。

三、操作和审核程序1.术前评估–手术团队应对患者进行全面的术前评估，包含患者的病史、体格检查、辅佑襄助检查结果等，以确定患者是否适合进行高风险手术。

–手术团队应综合评估患者对手术的风险，并供应充分的信息给患者和其家属。

–患者和其家属应签署知情同意书，明确了解手术的风险和可能的并发症，确认同意进行手术。

2.手术操作–手术操作者应具备相关手术资质和经验，能独立完成高风险手术。

–手术前，手术操作者应与麻醉科医生、手术护士等相关人员进行术前安全核查，并确认手术所需设备、药品等符合标准，并处于良好工作状态且未过期。

–麻醉科医生和手术护士应依照规范操作程序，确保麻醉操作和手术准备工作的安全性和合理性。

–手术操作者应全程关注患者的生命体征和手术操作过程中的异常情况，并随时做好记录。

3.手术审核–手术审核委员会由医疗质控科及相关专家构成，负责审核高风险手术的申请和操作资质。

–手术操作者在申请进行高风险手术前，须向手术审核委员会递交认真的手术计划、病例资料以及自身的专业本领证明。

–手术审核委员会对申请进行认真评估，审查手术操作者的资质、手术计划的合理性和安全性，并提出审核看法。

–审核结果应及时通知手术操作者和相关部门，包含通过审核、需要修改手术计划或供应更多资料、短时间不予批准等。

四、质量管理与监督1.定期会诊–全部高风险手术患者应定期组织会诊，由多学科构成的专家团队对患者的病情和手术计划进行讨论和评估，供应引导性看法。

–会诊记录应认真记录患者的病情、讨论过程和看法建议，并由与会专家签字确认。