下肢静脉血栓的护理查房共22页文档

评价：10-13患者今仍大便失禁。继续服用止泻， 调节肠道菌群药物。
6）10-11营养失调：与摄入量少，消耗增加有关 目标：患者住院期间体重未明显减轻，血浆白蛋
白维持在正常范围，贫血得以纠正。
措施：放置胃管，给予优质低蛋白，无盐低磷， 高糖，高维生素饮食。监测血浆白蛋白,血红蛋 白水平。
评价：10-13患者未明显消瘦，血浆白蛋白22.2 g/l. 血红蛋白77g/l.
3）10-11疼痛：与肢体高度肿胀有关
目标：三天患者疼痛减轻
措施：抬高患肢30°，使患肢高于心脏20-30cm， 利于静脉回流，禁止按摩活动患肢。避免挤压， 碰撞患肢。每班测量双下肢周径并记录，观察患 肢肿胀的消长情况。
评价：1-14翻身时患者仍表现出痛苦貌，保护性 的用手抚摸患肢，继续予制动。
4）10-11自理缺陷：与神志不清楚有关。 目标：患者住院期间生活所需得到满足。
措施：鼻饲流质，保证营养的供给。口腔护理 bid,保留导尿，翻身q2h，床上擦浴tid，及时 清洗大便，保持皮肤清洁。
评价：10-14患者生活所需得到满足。
5）10-11排便性状的改变：与 肛门括约肌松弛， 肠道菌群失调有关。
目标：两天后患者大便性状恢复正常
措施：留取粪便标本，明确腹泻的性质。保暖，避 免受凉。予低脂肪，低纤维，少渣饮食。遵医嘱 予调节肠道菌群药物，掌握药物的保存方法，避 免药效降低。
9）潜在并发症： 致死性栓塞，肺梗死，右心衰。 慢性肾衰 肢体溃疡，坏疽。静脉血栓后综合征 。 脑出血。 休克 误吸 感染 气胸 CRRT并发症
相关知识 1栓子的种类？ 2栓子运行的途径？ 3血栓形成的发病机制？ 4血栓栓塞患因素（原发 性；继发性：高龄，吸烟，肥胖，恶性疾病， 血栓性静脉炎，静脉曲张，近期手术，全身 性感染，创伤，心肺或神经系统疾病，既往 血栓病史，长期制动或卧床，服用避孕药或 雌激素等。）心肌梗死，脑卒中，ICU病人 发生率分别为17%-34%，11%-75%，25%42%。
查体：患者意识模糊，呼之能睁眼，双侧瞳
孔不等大，左侧0.25cm，对光反射灵敏，右侧 0.3cm对光反射迟钝，球结膜水肿。右颈内静脉 置管在位，自主呼吸平稳，T36.6℃，P102次/分， R20次/分，BP136/87mmHg。Spo299%。保留导 尿通畅，尿色深黄。右下肢肿胀明显，髌骨上 2cm周径51cm,肢端温暖，足背动脉未扪及，左侧 髌骨上2cm周径38cm。
6症状性（ DVT ）临床特点
（1）存在易感因素
（2）起病较急，患肢肿胀，发硬，静脉走行区明 显疼痛，活动后加重，偶有发热，心率加快。
（3）血栓部位压痛，沿血管走行区可扪及索状物 血栓远端肢体肿胀，皮肤青紫或暗红，皮温降低， 足背动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽， 血栓延伸至下腔静脉时，双下肢，臀部，下腹和 外生殖器均明显水肿。
辅助检查：胸腹部CT（外院）：两下肺感 染，两侧胸腔积液，胆囊炎，左肾盂扩张。 血气分析：PH7.43 PCO229mmHg PO2103mmHg K3.6mmol/l Lac3.2mmol/l HCO3-19.2mmol/l BE-4.4mmol/l。
WBC：14.85（4-10）
NE%：91.8（50-70）
护理计划
1）10-11 水 电解质 酸碱平衡紊乱：与肾功能 损害有关。
目标：住院期间水电解质酸碱平衡紊乱得到纠正。
措施：控制输液速度，观察利尿剂的效果，采集 血标本，观察电解质的变化。鼻饲流质中限制钠 和钾，熟悉药物的应用，避免使用肾毒性药物。
评价：10-12BUN7,12mmol/L,CR103.1ummol/L 10-13 血电解质示K3.61mmol/L 10-13 24h尿量 730 ml。
7）10-13体温高于正常：与感染有关。
目标：两天内体温恢复正常。
措施：严格无菌操作，颈内静脉置管换药，股静 脉置管换药，严格按照规程执行，口护,尿道口 消毒，尿袋保持在膀胱以下水平，防止逆行感染。 翻身拍背，雾化吸入，防止坠积性肺炎。发热时 给予温水擦浴，减少盖被，冰袋冷敷等。
监测体温q4h,定时通风，盖被适当，避免受凉。 评价：10-14 14：00T37.2℃。
HB：88g/L（120-160）
BUN：16.5(1.7-8.3)mmol/L
CR：714.6(50-130)umol/L
血电解质：K3.14
初步诊断：急性肾衰，右下肢深静脉血栓， 肺动脉栓塞，垂体瘤术后，肺部感染。
给予告病危，监测生命体征，吸氧，抗感 染，利尿，鼻饲流质，保护胃肠黏膜，化 痰，改善肾灌注，止泻，保肝退黄，补液， CRRT治疗，完善各项检查，右下肢制动, 注意右下肢血运。
8）10-11皮肤完整性受损的可能：与长期卧床；肢 体水肿，缺血，缺氧；频繁粪便刺激有关。
目标：患者住院期间未发生皮肤破损。
措施：卧气垫床，翻身q2h；全身擦浴tid,保持皮 肤清洁；患肢制动但避免受压，观察患肢皮温， 血运，皮肤张力；及时清洗粪便，肛周予消毒涂 药保护.
评价：10-12患者肛周皮肤发红，予红外线灯照 射。10-13患者肛周皮肤发红伴点状破溃，继续 给予上述处理。10-14患者肛周皮肤破溃较前好 转，今转内科治疗，与内科护士交接班。
患者张某，男，59岁，农民，因“右下肢肿 胀伴意识模糊三天，少尿二天”于2019年10月11 日12：00入院。两月前有脑垂体瘤手术史，术后 长期卧床，有尿崩，三天前无明显诱因下出现右
下肢肿胀，并突发意识模糊，呼吸困难，全身湿 冷，BP测不出，来我院就诊。第二天转上级医院 诊治，外院CT:双下肺感染，左肾占位？因费用问 题再次转入我院。
2）10-11 体液过多：与肾功能受损，高分解代谢 内生水增多有关
目标：三天内患者的液体达到出入平衡。
措施：控制输液速度和输液量，遵医嘱使用利尿剂， 并观察疗效， 记每小时尿量和24小时出入量， 行CRRT治疗期间，严格掌握出入平衡。
评价：10-14患者昨天24h平衡 正10 ml,今天转内 科继续治疗。