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□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高空作业工作票高空作业工作票注：1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×2、本作业票保存期为一年作业部门：作业地点：作业内容：作业时间：年月日时分始至年月日时分止安全风险分析安全措施内容确认（〇/×） 1高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工作的疾病，可能引发事故作业人员身体条件符合要求2作业过程中易出现刮伤、碰伤、物体打击、高空坠落作业人员需正确佩戴安全带、安全帽等防护用品，并在作业前检查是否安全有效3 作业过程中工具掉落造成高空赘物伤人和物体打击事故作业人员携带有工具袋，或将工具固定到适当位置4 人员经过作业下方时，易被高空落物砸伤作业地点下方设警戒区并有警示标志5在有条件却未搭设脚手架而冒险作业，易造成人员跌落现场搭设的脚手架、防护围栏牢固、合理，需安装防坠落护网6 多层作业时，上方物体坠落易造成下方人员受伤垂直分层作业中间有隔离措施7在无法承重的工作面上冒险作业，易造成塌陷、掩埋等事故在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板。
8攀爬作业，梯子或绳梯不符合规范，存在安全隐患，易造成人员跌落梯子或绳梯符合安全要求。
9夜间作业视线不佳，易出现意外事故；禁火区域作业未安装防爆灯具，易造成火灾、爆炸夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯。
10 特级高空作业通讯不良，不能及时发现应对突发情况特级高空作业配有通讯工具11其他风险及控制措施：需使用的个人防护用品：（打√）□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□焊工头盔；□救生绳；□安全带；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；□其它：作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业人员姓名监护人员工种作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
作业部门负责人签字：年月日时分安全环保管理办公室签字：年月日时分相关方签字：年月日时分作业负责人签字：完工验收时间：年月日时分。
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证 □ 特级高处作业注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5编号：XXX 有限公司第一联︓存根℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV 带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施□一级高处作业□二级高处作业高处作业安全许可证□特级高处作业编号：注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
工作票填写备注解释：
一.项目负责人（签名）：
“项目负责人（签名）：”这一栏是消缺，本单位开票，项目负责人为签发人；若为外委项目，项目负责人为负责该项目的专工或主任、签发人等。
二.高处作业票属于是专项作业票，一般作为附票使用，对于特殊情况也可以作主票使用。
不论作主票或附票使用本工作票票编号空格栏“”都应填上工作票编号，当作主票使用对应的工作票编号栏“”可填写“无”，作附票使用应在对应的工作票编号空格栏“”填写主票编号。
三.高处作业许可证属于专项票不可以办理延期，检修工作不能按时完成，应重新签发新的工作票，并注明原因。
四.安全技术交底，作业风险栏的“工作班员”一栏填写：应该包括专职监护人。
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：
XXX 有限公司
第一联：存 根
高处作业风险分析和安全措施
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：
第二联：作业人随身携带
XXX 有限公司
高处作业风险分析和安全措施。
