康复科疑难病例讨论-修正版.pdf

2016年三季度康复科护理病历讨论记录时间：2016年7月19日17：00地点：医生办公室主持人：（主管护师）主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论记录人：参加人员：主管护师：护师：内容记录：主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。

护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。

现在请责任护士苏娟汇报病例。

责任护士汇报病史：1.简要病史：患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。

入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。

2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。

精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。

双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。

腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。

脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。

疼痛NRS评分：8分。

3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。

“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。

有“青霉素”过敏史。

4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。

腹部彩超示：胆囊结石，余未见明显异常。

DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。

5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。

（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。

康复科脑卒中病例讨论记录1、一般资料：吕某某女46岁20xx年11月11日因“头昏、头痛8+年，突发加重伴意识障碍2+小时”。

2、入院诊断：1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成2、高血压病3级极高危3、入院病史：：入院前8+年，患者无明显诱因出现头昏、头痛，无耳鸣、视物旋转，无颈项强直，无四肢僵硬及麻木，无晕厥、一过性黑朦、意识障碍及大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、心前区疼痛，无心悸、气紧，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，遂到当地医院治疗，诊断为高血压，经降压治疗后症状缓解（具体用药不详）。

2+小时前患者头晕、头痛加重并出现意识障碍，呼之不应，失语伴呕吐，呕吐出黄白色胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，无畏寒、发热等不适，遂急诊送入我院，急诊行头颅CT检查示：脑出血、脑疝形成，以“脑出血”收入我科。

患病以来，患者呈浅昏迷状态，未进食，小便正常，体重无下降。

4、入院查体：：体温36.1℃，脉搏61次/分，呼吸17次/分，血压211/69mmHg 发育正常，营养良好，无病容，浅昏迷状态，查体不能配合。

色泽正常，全身皮肤未见皮疹，未见皮下出血，毛发分布正常，温度，湿度，弹性均正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。

头颅大小正常。

无畸形。

无其他异常。

眼睑正常。

结膜正常。

眼球正常。

巩膜无黄染。

角膜正常。

瞳孔等圆等大，右侧对光反射灵敏，左侧迟钝。

耳廓正常浅昏迷状态，查体不能配合，左侧瞳孔约4mm、对光反射消失、右侧瞳孔约2.5mm、对光反射迟钝，颈阻阳性，右侧肢体肌张力降低、病理征阳性。

5、既往史：平素健康状况：良好；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑；否认过敏史；否认外伤史；否认手术史。

2016年三季度康复科护理病历讨论记录时间：2016年7月19日17：00地点：医生办公室主持人：（主管护师）主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论记录人：参加人员：主管护师：护师：内容记录：主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。

护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。

现在请责任护士苏娟汇报病例。

责任护士汇报病史：1.简要病史：患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。

入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。

2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。

精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。

双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。

腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。

脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。

疼痛NRS评分：8分。

3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。

“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。

有“青霉素”过敏史。

4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。

腹部彩超示：胆囊结石，余未见明显异常。

DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。

5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。

（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。

康复科膝关节病疑难病例讨论记录范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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2013年二季度康复科护理病历讨论记录时间：2013年5月13日 16：30地点：护理站主持人：陈英兰（护士长主管护师）主题：面神经炎病人疑难病例讨论记录人：李玲参加人员：主管护师：护师：内容记录：护士长陈英兰：我们康复科从去年成立病房到现在还不到一年，许多常见疾病如面神经炎，采取中西医结合治疗，我们的护理知识及措施还不够。

今天我们针对7床包理明进行病例讨论，讨论的主要目的是：提面神经炎病人的护理及相关知识。

现在请责任护士李玲汇报病例。

责任护士汇报病史：1.简要病史：患者7床包理明，男，49岁，住院号：1308307 ，因“右眼闭合不全，口角左斜3天”于2013-05-05收我科。

入院诊断：1、右侧面神经炎 2、颈椎病 3、脂肪肝，4、肝囊肿。

2.查体：T 36.8℃ P 73次/分 R 20次/分 BP 119/74mmHg神志清楚，查体合作。

双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及杂音。

腹部平坦，触之软，未及压痛、反跳痛。

右侧前额皱纹消失，眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角歪向左侧，伸舌据中。

颈椎活动度正常，椎旁肌肉紧张，压痛，双侧C2横突压痛，引颈试验(+)，压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双上肢臂丛牵拉试验（-），旋颈诱发试验（-），双上肢浅感觉、肌力正常，生理反射存在，病理反射阴性。

3.既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史4.辅助检查：糖化血红蛋白6.52%，腹部彩超示：1、脂肪肝，肝囊肿，2、肝胆胰肾未见异常。

心电图示可疑心电图，窦性心律，左室高电压。

5、入院后治疗：治疗予以活血化瘀（血塞通），营养神经（腺苷钴胺），改善循环（星状神经节阻滞治疗），消炎(强的松），理疗（针灸、偏振光照射）。

6.目前情况：今天是住院第9天，患者未诉颈部疼痛，诉右侧面部肌肉能够轻微活动，右眼也能缓慢闭合，食物残渣少许停留在右侧齿颊部，查体：右额可见略浅皱纹，眼睑能闭合，右侧鼻唇沟略浅，示齿口角略歪向左侧，伸舌据中。

尊敬的各位专家、同仁：大家好！今天很荣幸能在这里参加这次康复科病例讨论会。

下面，我将就近期遇到的一例康复病例进行汇报，希望大家提出宝贵意见和建议。

病例背景：患者，男性，45岁，因“左侧肢体活动障碍1个月”入院。

患者入院前1个月无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，在当地医院诊断为脑梗死。

经过治疗，患者病情有所好转，但仍遗留左侧肢体活动障碍。

为寻求进一步康复治疗，患者转入我院康复科。

入院查体：神志清楚，言语流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。

左侧肢体肌力3级，左侧肢体肌张力正常，左侧肢体关节活动度正常。

右侧肢体肌力、肌张力、关节活动度正常。

辅助检查：头颅MRI示：左侧大脑中动脉供血区脑梗死。

康复评估：1. 巴氏指数（Barthel指数）：55分；2. Fugl-Meyer运动功能评分：60分；3. 简化FIM评分：64分；4. MMSE评分：28分。

康复治疗：1. 药物治疗：抗血小板聚集、改善脑循环等；2. 康复治疗：运动疗法、作业疗法、言语治疗、心理治疗等；3. 生活护理：饮食、睡眠、个人卫生等。

讨论意见：1. 患者目前存在的主要问题为左侧肢体活动障碍、言语不清。

康复治疗应以恢复患者日常生活能力为目标。

2. 运动疗法：针对患者左侧肢体活动障碍，可进行Bobath技术、PNF技术等康复训练，提高肢体肌力、关节活动度。

3. 作业疗法：针对患者日常生活能力，可进行日常生活技能训练，如穿衣、进食、如厕等。

4. 言语治疗：针对患者言语不清，可进行发音、语言理解等方面的康复训练。

5. 心理治疗：针对患者心理状态，可进行心理疏导，提高患者康复信心。

存在问题：1. 患者康复进程较慢，可能存在康复治疗依从性不高的情况。

2. 康复治疗过程中，患者可能出现疼痛、疲劳等不良反应。

建议：1. 加强患者康复治疗依从性教育，提高患者康复意识。

2. 优化康复治疗方案，针对患者个体差异进行个性化康复治疗。

3. 定期评估患者康复效果，调整康复目标及计划。

尊敬的各位专家、同仁：大家好！今天，我很荣幸能在这里参加康复科病例讨论会，下面我将就一位脑卒中后遗症患者的病例进行汇报，并发表我的观点。

患者信息：李某某，女，65岁，因左侧肢体活动障碍、言语不清8个月入院。

入院诊断：脑梗塞后遗症、高血压病、冠心病等。

一、病例分析1. 病史回顾：患者8个月前因突发左侧肢体无力、言语不清，在当地医院诊断为脑梗塞。

经过治疗后，症状有所缓解，但遗留左侧肢体活动障碍、言语不清等症状。

2. 查体：神志清楚，言语不清，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，右侧肢体活动正常。

3. 辅助检查：头颅CT示脑梗塞灶。

二、康复治疗方案1. 药物治疗：针对高血压病、冠心病等进行药物治疗。

2. 康复治疗：主要包括以下几个方面：（1）运动疗法：针对患者的左侧肢体活动障碍，进行被动、主动活动训练，逐步提高肌力。

（2）言语治疗：针对言语不清，进行发音、构音训练。

（3）心理疏导：针对患者心理压力，进行心理疏导，提高患者康复信心。

（4）日常生活能力训练：指导患者进行日常生活自理能力训练，提高生活质量。

三、治疗过程中遇到的问题及对策1. 患者肌力低下，活动困难：针对此问题，我们采用了循序渐进的训练方法，逐步提高患者肌力。

2. 患者言语不清：针对此问题，我们进行了针对性的言语治疗，提高患者发音、构音能力。

3. 患者心理压力较大：针对此问题，我们进行了心理疏导，帮助患者树立康复信心。

四、治疗体会1. 脑卒中后遗症患者康复治疗需个体化：针对患者的具体病情，制定相应的康复治疗方案。

2. 康复治疗过程中，需关注患者的心理变化，及时调整治疗方案。

3. 康复治疗团队需紧密合作，提高康复治疗效果。

最后，感谢各位专家、同仁的聆听，希望能借此机会与大家共同探讨脑卒中后遗症患者的康复治疗，为患者带来更好的康复效果。

谢谢！。

康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录(总4页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除2016年三季度康复科护理病历讨论记录时间：2016年7月19日17：00地点：医生办公室主持人：（主管护师）主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论记录人：参加人员：主管护师：护师：内容记录：主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。

护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。

现在请责任护士苏娟汇报病例。

责任护士汇报病史：1.简要病史：患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。

入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；型糖尿病。

2.查体：T ℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。

精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。

双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。

腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。

脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。

疼痛NRS评分：8分。

3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。

“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。

有“青霉素”过敏史。

4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。

腹部彩超示：胆囊结石，余未见明显异常。

DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。

5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。