首都医科大学附属北京妇产医院北京妇幼保健院
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首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院
青年基金专项申请书
项目名称
科 室
项目负责人
起止年限
填报日期
首都医科大学附属北京妇产医院团委
二○一八年修定 2 首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院
青年基金专项管理办法及填报说明
1、本申请书适用于申报“青年基金专项”临床医学、护理、医技类的课题，以疾病的预防、诊断、治疗和预后为研究内容，研究结果预期能够取得较好的临床应用前景。
2、专项的研究周期为两年，起止年限为2019年12月1日至2021年11月30日。
3、专项基金的主要来源：医院拨款。
4、专项基金基础医学类经费可支付试剂费、动物实验费、耗材，临床医学类可支付试剂费、耗材、印刷费。专项基金不支付学术会议的会务及差旅费、仪器设备购置费、人员津贴费、交通费、餐费等，专项基金不提取管理费。如有特殊项目需要列支，请做特殊说明。购买试剂需通过采购中心的审批手续。
5、申请书统一采用宋体小四字体，1.5倍行距格式填写；申请书中所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“无”表示。
6、专项资助的有关论文、专著、成果评议鉴定资料等，均应标注“首都医科大学附属北京妇产医院青年基金专项”资助课题和课题编号。如果取得专利知识产权，所有权应归首都医科大学附属北京妇产医院。
7、2019年专项申报时间为2019年8月1日至8月20日。 3 摘要（限500字）
关键词（3-5个）： 4 一、基本情况
姓 名 性 别 出生年月 民 族
政治面目 行政职务 技术职称
学 历 毕业时间及院校 年 月毕业于
学 位 所学专业 现从事专业
第一外语 ： 第二外语：
工作部门 电子邮箱
院内电话 申报人手机
二、学习经历（从高中毕业以后）
起止时间 学校及院系 所学专业 学历、学位 导师
三、工作经历
起止时间 工 作 单 位 及 部 门 行政职务及专业技术职称
四、立题依据
研究目的、研究意义、国内外研究现状分析、参考文献
（要求：格式清晰、逻辑合理；意义叙述简明扼要；现状分析全面、透彻；拟解决的问题目的明确。参考文献需标注、需有近1-2年最新文献）
五、研究目标
要求：目标合理适当，具有可实现性。
六、研究设计
1、研究内容（要求围绕目标突出重点）
2、研究技术方案与技术路线（要求详细、具体） 5 （1）技术方案
（详细阐述如何开展研究，即详细阐述开展课题研究的临床设计方案，包括病例纳入和排除标准、样本量计算方法、治疗方案、观察指标、疗效判定标准、安全性评价、社会经济效益、随访方案、受试者权益保护、数据管理及统计分析方法、研究质量控制等内容）
（2）技术路线
（实施研究内容的具体的、可执行的工作方案和流程，可用流程图或示意图表示）
七、现有技术基础（项目实施的可行性分析）
前期工作基础、技术力量、设备条件、协作条件等。
八、创新点（本项目的自身特点、特色与创新，关键是与他人研究项目的不同之处）
九、研究活动及进度安排与考核指标 （半年为一阶段）
时间安排 研究内容 考核指标
2019.12-2020.5
2020.6-2020.11
2020.12-2021.5
2021.6-2021.11
十、经费概算（分类列表说明）
不支付学术会议的会务及差旅费、仪器设备购置费、人员津贴费、交通费、餐费等，专项基金不提取管理费。
科目 申请经费（元） 用 途 测算依据与说明
请写明细如：0.2元×3页/份×600份=360元
十一、研究产出形式（课题预期效果；学术成果:科技论文、专利、成果、人才培养等）
1、课题预期效果、研究产出：制定诊疗规范、新的诊断、治疗方法等 6 2、发表论文情况（SCI论文、核心期刊论文）
3、人才培养情况
4、成果推广等
十二、课题负责人及参加人
姓 名 性别 出生年月 职 称 专 业 分 工
十三、青年学委会评审意见
十四、伦理委员会评审意见
