护理三级质控实施方案

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护理质控工作计划
《护理质控工作计划》
为了提高护理质量，确保患者的安全和满意度，护理部需要制定一个有效的质控工作计划。

以下是一个可能的护理质控工作计划的范例：
一、目标设定
1. 确定本部门的质控目标：如提高护理质量，减少医疗事故发生率等。

2. 制定相应的时间表和具体的目标指标：如每季度减少医疗事故发生率5%，提高患者满意度评分10%等。

二、数据收集和分析
1. 收集相关的护理数据：包括医疗事故报告、患者满意度调查结果、护理质量评估等。

2. 对数据进行分析：找出存在的问题和改进的空间，并制定相应的改进措施。

三、质控活动的实施
1. 制定具体的改进方案：如培训护士提高技能、完善护理流程、加强医患沟通等。

2. 确定责任人和时间节点：明确每个改进方案的责任人和实施时间，确保计划的顺利执行。

四、监控和评估
1. 设立监控机制：定期对改进方案的实施情况进行监控，发现
问题及时进行调整。

2. 对质控效果进行评估：比对前后数据，评估质控计划的效果，对结果进行总结和汇报。

五、总结经验和持续改进
1. 对质控工作计划进行总结：总结工作的成效和经验教训，为下一步的质控工作提供参考。

2. 持续改进：根据评估结果进行持续改进，不断提高护理质量和服务水平。

通过以上《护理质控工作计划》，护理部可以有条不紊地进行质控工作，持续改进护理服务水平，确保患者获得最优质的护理。

护理三级质控的分工重点
一、一级护理质量管理（一级指控）
1、责任人：责任护士、责任组长
2、质控重点内容：
（1）责任护士：执行护理核心制度、遵循护理技术规范和工作指引，确保患者安全；积极参与病区质量管理活动。

（2）责任组长：负责本专科危重患者/复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理，把握不同病人关键环节的工作重点；跟踪下级护士及时准确完成医嘱和护嘱情况；督导科室护士完成质控分管项目，使质控常规化职责化。

不同病人的工作重点
新入院病人住院病人手术（检查）病人出院病人
①评估并做好入院介绍
②指导管床责任护士书写
护理评估单和记录单
③检查、指导标本送检情况①评估病人状况，及时更
换床头温馨提示，危重病
人护理查房，跟踪护嘱落
实
②手术、检查等相关事宜
告知
③解决患者疑难问题①术前教育和康复指导
②手术当日检查准备
情况，接送重大手术病人
③跟踪特殊检查和治
疗的病人，以及病人外
出的时间、安全等衔接
问题①检查护理工作完成情况，特别关注有留置针、伤口、造口及带管出院的病人
②出院指导
二、二级护理质量管理（二级质控）
1、责任人：专科护士、护士长
2、重点质控内容：
（1）根据广东省《临床护理技术规范》、《临床护理文书规范》和《护理管理规范》结合本专科工作实际，建立专科护理指引和专科护理质量评价标准。

（2）建立病区护理质量管理网，并使质量管理工作常态进行。

（3）监控各项核心制度的执行，培训护士掌握专科工作常规、指引，落实质量持续改进。

（4）有效调配人力，调整临床护士工作模式，实行管床责任制、小组。

科室护理三级质控职责[一级质控]责任人：责任护士/高级责任护士工作重点：遵循患者安全目标，严格遵守技术规范及指引去执行医嘱，落实核心制度，保障病人安全，保值保量完成病人的护理工作。

质控职能：1、检查上一班基础护理完成的情况，病人口服药服用情况，各种管道是否固定通畅，卧床病人皮肤护理，环境安全卫士等。

2、根据护士长/护理组长分工分管病人，完成各项基础护理和专科护士工作，自我检查护理质量，如病人床铺、皮肤、口腔、伤口是否清洁，管道是否通畅固定良好，卧位是否正确，饮食、排泄是否正常，使用的仪器是否运转良好等。

3、规范执行查对制度，自我质控执行单，输液卡的签名，下班前再检查医嘱执行的情况，各种执行单，电脑的医嘱是否按时签名齐全。

4、加强巡视病人，掌握病人病情，有疑难问题，及时向护理组长汇报，跟进护理措施落实的效果。

5、对外检查的病人，质控病人对检查前准备的晓知度，质控输送交接病人的身份识别，送检查项目的准确性。

6、质控口服药正确发放，做到按时并发药到口，对有特殊不能马上服药者，放置相应提示的标识，或及时向医生反馈，做好交班。

7、按要求完成病情观察及时护理记录，下班前检查护理记录书写有无遗漏及书写的质量。

8、质控病人安全护理情况，根据病情使用安全温馨提示牌，并正确宣教。

9、质控护理用品，治疗物品、药品、仪器等的质量，确保在有效期内使用，基数相符，性能良好。

10、做好学生带教，质控学生的护理质量。

[二级质控]责任护士/专科护士工作重点：在关键环节，通过评估，检查护理工作的落实情况，指导护士的护理工作，对专科的指引及标准提出的建议。

质控职能：1、质控本组责任护士基础护理执行的情况。

2、质控本组责任护士治疗执行的情况，重点检查查对制度和输液安全制度落实及病人服药依从性。

3、质控新入院病人入院宣教，手术病人术前宣教完成的情况。

4、通过业务查房重点质控术后病人，危重病人的病情观察，各项治疗执行，健康宣教和实时护理记录情况。

2014年护理部护理质量控制管理方案（第一次修订）根据《医院评审细则》2011版要求，对我院护理质量控制标准进行修订，将护理制度执行、患者查对专项进行合并为患者查对专项质量标准，基础护理、分级护理质量检查标准合并，临床路径质控标准由一级质控组检查，三级质控组暂不督查。

建立科室、追踪检查、护理部三级护理质控体系,强调护理质量领导小组是质控体系的核心,质量监控小组是质控体系的重心,各病区的质控小组是质控体系的基础。

通过护理三级质控体系的建立、运行、全体护理人员的参与,从而不断提高医院的护理质量。

一级质控（护理人员人人参与质控）通过一年的运行，运行效果不佳，因此，经护理质量管理委员会讨论决定，对我院科室一级质控模式进行调整，调整后的科室一级质控模式如下：科室一级质控组成员为3-4名，组长为护士长，组员为科室组长或科室骨干力量，每个组员负责3-4项质控项目，组长负责全部质控项目。

每月护士长组织质控成员根据每项质控标准进行不定期检查，做到每月有质控检查重点、总结，每季度覆盖。

针对每月检查的质控实际合格率低于护理部制定的标准合格率，将本质控项目继续纳入下月的质控重点。

一级质控问题（护士长已追踪检查确认整改）追踪检查由科护士长二周后完成，追踪检查的合格率为80%。

第一组：患者查对专项、重点环节质量检查（中/夜）组长：黄淑梅组员：张芳芳、柯细华、邹淑芹第二组：基础、分级护理质量检查、健康教育、围手术期护理质量检查组长：李月梅组员：戴小青、王晶（大）、邹蓉第三组：科室急救药品、物品检查，科室药品检查、护理安全、病区管理质量检查组长：曹丽花组员：林佳、严昭仪、谭娟第四组：护理文书、实习带教组长：汪兰组员：李华、李艳芳、朱先花、邹萌丽第五组：综合ICU，门诊，急诊，手术室，供应室、消毒隔离质量检查组长：夏慧华组员：徐琴、王晶（小）、殷艳【工作职责】1、负责全院护理质量控制管理；2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准；3、制定并完成年、季质控计划及年总结、季总结；4、定期检查、考核。

护理三级质控实施方案护理质量管理是医院护理管理的主题，也是护理管理重要的职能之一，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵，护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理方法的优劣及护理管理水平的高低，为提高医院护理管理水平，保证护理质量及护理安全，因此，经护理管理委员会通过，制订医院护理管理质量考评标准及护理质控实施方案。

一、护理质控组织及管理形式：1、个人质量护理：全体护士是护理质量的操作者，是自我管理责任人，必须树立正确的质量管理理念，明确个人岗位职责，确保护理质量是整体质量基础。

主要职责：按照医疗法规、规章制度的要求，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作流程，按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠，不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求。

2、各科成立护理质控组：由护士长任组长，科内主管护师或护师以上为成员的质控护士组成（3-5人）主要职责：根据护理管理总体要求，结合本科实际，制定切实可行的病区管理制度，措施，，工作指引，对本科的护理质量进行自查，并做好日常检查和全面质量管理，每次质量督查有分析记录，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，每月汇总在护士长手册上交护理部3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各专科护理质控成员担任，由主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。

主要职责：主要负责全院护理质量标准修订和完善，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。

二、护理质量管理指标：1、基础护理合格率≥95%2、特级、一级护理合格率≥95%3、护理文书合格率≥95%4、急救物品完好率100%5、住院患者满意率≥95%6、护理人员培训覆盖率≥90%7、护理理论考试合格率≥100%（合格分≥85）8、健康教育覆盖率≥98%9、病人知晓率≥95%10、护理事故发生率为011、护理差错发生率≤0.5/10012、年压疮发生率为013、护理计划实施率100%14、一人一针一管执行率100%15、常规器械消毒灭菌率100%三、质控内容：病房管理、基础护理、服务品质、护理安全、病历文书、危重病人护理、静脉输液、消毒隔离、急救物品、药品管理、护士规范化培训、技术操作四、质控方法：构建三级质控体系，明确各级质控的职责，按照护士分层级使用原则，各科室护士分为高级责任护士、初级责任护士和助理护士三个层级1、一级质控：各责任护士自我检查各项护理工作制度，各种治疗、护理的执行情况以及病人的护理效果。

PICC置管护理三级质控模式（一）成立质量控制小组质量控制小组由三级人员组成：护理管理者、PICC专科护士、病房PICC质量控制护士。

学科带头人担任PICC质量控制小组组长、质量控制小组成员的基本要求为：具有专科及以上学历，有5年临床护理工作经历，有扎实的理论基础、全面的专业知识和熟练的操作技能，责任心强。

质量控制小组负责建立PICC护理各项操作流程，制定质量控制标准，制定并落实培训计划，定期进行操作考核，建立留置PICC患者患者的护理质量，指导PICC维护的方法，对置管并发症进行原因分析，提出整改意见，对小组工作情况进行小结和公式。

（二）质量控制小组的培训对质量控制小组成员进行规范化操作培训，包括标准的置管程序、导管留置期间的维护等。

同时对小组成员进行系统的理论培训，内容包括PICC相关知识、实际操作、并发症处理、质控标准和质控分析等。

小组每月集中培训一次，讲解PICC管理的最新要求，并且在患者床边演示操作，统一操作规范。

组员每2个月阅读一篇PICC相关文献并书写读后感。

组长根据成员的工作态度、完成任务质量、学习能力和奉献精神，每6个月考核筛选一次。

（三）制定PICC护理操作流程1.制度感染质控制度、PICC置管室管理制度、维护间制度、置管间制度、安全事件上报制度、进修护士管理制度、PICC感染监控制度、会诊制度等。

2.职责PICC护理门诊护士职责、各班职责、PICC护士技术能力要求等。

3.流程门诊就诊流程，置管、维护、赌管及破损处理流程，并发症处理流程（感染、渗血、渗液、血栓等）。

4.应急预案导管破裂应急预案、导管滑落应急预案、导管滑入体内应急预案、置管时心脏骤停应急预案等。

5.操作规范置管操作规范、维护操作规范、拔管操作规范等。

（四）质量控制考核质量控制的考核分为4个层面1.每日检查PICC置管护士在患者置管3-7d到床边检查，观察新置管者置管后早期穿刺点愈合情况；检查预防并发症的护理措施（功能锻炼等）是否完成；评价患者舒适度、满意度和自护能力；检查护理文件书写是否正确及时等。

三级质控职责
工作重点：全面负责病区护理质控工作，制定和完善护理质控制度，监督并评价护理工作的质量和效果，提高护理水平和病人满意度。

质控职能：
1、制定和完善护理质控制度，包括护理质量评价标准、
护理操作规范、护理记录规范等，确保护理工作符合规范和标准。

2、组织和开展护理质量评价活动，对病区护理工作进行
全面、系统、科学的评价，发现问题并及时采取措施加以改进。

3、监督和评价护理工作的质量和效果，对护理工作中存
在的问题进行跟踪和分析，提出改进意见和建议，促进护理工作的不断提高。

4、组织和开展护理培训和研究活动，提高护理人员的专
业素质和工作技能，促进护理工作的规范化和标准化。

5、建立和完善病人投诉处理机制，及时处理和解决病人
的投诉和意见，提高病人满意度和信任度。

6、参与和协调病区内部和外部的质量管理工作，与其他
科室和医院相关部门紧密合作，共同推进医疗质量的提高。