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永久性起搏器植入术围手术期护理发表时间：2014-03-12T13:36:57.483Z 来源：《医药前沿》2013年第36期供稿作者：沈凌雅赵菊伟王娇[导读] 心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲沈凌雅赵菊伟王娇（杭州市红十字会医院浙江杭州 310008）【摘要】探讨永久性起搏器植入术围手术期的护理要点。
方法：对14例行永久性起搏器植入术的患者加强围手术期护理，包括术前心理护理，患者准备，手术准备；术中护理；术后加强心电监护，安置合适体位，切口护理，饮食与排便的护理；并发症的观察与护理；出院指导及健康教育。
结果：14 例病人的手术均获成功，术后无并发症发生。
结论：重视术前术后护理，对患者严密观察、做好心电监护、预防并发症的发生、并及时做好心理护理和健康指导，对促进患者及早康复、提高生命质量意义重大。
【关键词】心脏起搏器围手术期护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）36-0319-02 心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。
1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。
在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。
而其手术的成功不仅取决于手术者的水平，还与专科护理水平密切相关。
本文就如何做好安装永久起搏器患者的护理和保证患者术后生活质量提高的护理体会总结如下。
一、资料与方法（一）、临床资料选择本院2013年4月至2013年9月心内科植入埋藏式永久性心脏起搏器患者14例，其中新安装7例；起搏器更换术7例；男7例，女7例。
心脏病人围术期管理的若干问题北京阜外心血管病医院李立环一、麻醉前准备和麻醉前用药（一）冠心病理想的术前准备及麻醉前用药应使病人入手术室呈嗜睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围漠不关心。
心率慢于70/min，血压较在病房时低5%～10%，无胸痛、胸闷等任何心血管方面的症状。
为达到上述要求，麻醉前用药除投以适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和（或）钙通道阻滞药。
一般情况下，劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主，不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药。
术前心率偏快者（>70/min），应加大β阻滞药的药量。
血压偏高者，可考虑增加钙通道阻滞药的用量。
心绞痛多在凌晨发作的，亦应给以钙通道阻滞药。
心绞痛发作时伴随的循环动力学变化亦应作为术前用药的参考。
心绞痛发作时伴心率增快者，应加大β阻滞药的用量；如血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量。
如病人心功能良好，可投予较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药。
不同的手术模式也应作为术前用药的参考，即在心肺转流（CPB）下完成手术还是不用心肺转流（off-pump）？如在off-pump下手术，为便于术中控制心率，可考虑加大β阻滞药的用量。
一般情况下，冠心病人对上述术前用药有较大的耐受性，尤其是左主干或3支病变、术前无心肌梗死病史者。
该类病人接受较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药非常有利于安全渡过术晨和麻醉诱导前心肌缺血易发期。
但对术前心功能较差者，尤其是高度依赖交感神经张力维持心排血量者，β阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭。
因此，对心脏扩大、合并室壁瘤、左室射血分数（LVEF）低下、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药。
（二）瓣膜性心脏病除单一的主动脉瓣损害者外，需行瓣膜置换的心脏病人术前往往有心房纤颤。
严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率。
在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍>90/min，可谨慎给予小量的β阻滞药（阿替洛尔或美托洛尔 3.125mg-6.25mg）或钙通道阻滞药(维拉怕米或地尔硫卓15mg-30mg)。
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。
术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1.急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。
停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
腹部手术临时心脏起搏器植入患者的围术期护理叶津;吴曙霞;徐丹;饶爱华【摘要】总结18例腹部手术临时心脏起搏器植入患者的围术期护理.术前完善各项检查,做好临时心脏起搏器植入和专科疾病手术准备;术后正确安置患者体位,做好临时心脏起搏器起搏功能监测及护理,预防起搏器相关并发症,加强心律失常观察与护理,做好专科疾病手术的护理.15例于手术完成后24 h内取出临时心脏起搏器,3例于术后60～96 h取出临时心脏起搏器;18例患者腹部手术后7～15 d康复出院.【期刊名称】《护理与康复》【年(卷),期】2014(013)006【总页数】3页(P545-547)【关键词】腹部手术;临时心脏起搏器;护理【作者】叶津;吴曙霞;徐丹;饶爱华【作者单位】丽水市中心医院,浙江丽水323000;丽水市中心医院,浙江丽水323000;丽水市中心医院,浙江丽水323000;丽水市中心医院,浙江丽水323000【正文语种】中文【中图分类】R473.6随着人工心脏起搏治疗技术的发展，人工心脏起搏器的使用扩大了外科手术的适应证，使许多患有心律失常、心力衰竭的外科患者获得了及时的手术治疗。
围手术期临时心脏起搏器的植入，可以预防和治疗术中、术后缓慢型心律失常及心力衰竭，为心脏病患者的麻醉、手术及术后提供安全可靠的保证。
2008年4月至2012年12月，本院普外科对18例心律失常患者在临时心脏起搏器植入后行腹部手术，现将围术期护理报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组18 例，男13例，女5例；年龄57～78岁，平均65.5岁；病态窦房结综合征8例，Ⅱ度房室传导阻滞伴右束支传导阻滞2例，窦性心动过缓8例，符合心律失常诊断标准[1]，平均心率50次/min；合并糖尿病2例、高血压病6例。
17例患者为择期手术，其中胃癌根治术7例、结直肠癌根治术5例、胆石症手术4例、胰十二指肠手术1例，急诊腹股沟嵌顿疝手术1例；腹腔镜手术8例。
术前0.5～1 h为患者植入临时心脏起搏器，其中16例经右颈内静脉入路、2例经股静脉入路。
围手术期抗凝治疗指南在围手术期抗凝治疗指南中，针对术前抗凝治疗、术中抗凝治疗和术后抗凝治疗等不同阶段，会有相应的建议和措施。
术前抗凝治疗主要包括术前5到7天的抗凝准备工作。
对于患有静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险的患者，会建议在术前进行抗凝治疗。
抗凝治疗的方式可以是药物治疗、物理治疗或二者联合治疗。
药物治疗方面，可以采用华法林、低分子肝素等药物，并结合个体化评估的结果进行剂量的调整。
而物理治疗则主要是通过穿着弹力袜或使用机械方法（如带充气式外袖和应用梯形压力外套等）来增加下肢的血液流动。
术中抗凝治疗则是指手术过程中的抗凝措施。
在手术过程中，需要根据手术的性质以及患者的疾病情况来决定是否进行抗凝治疗，以及具体的抗凝方式。
一般情况下，术中会使用肝素类药物进行抗凝治疗，如低分子肝素或普通肝素。
具体的剂量和使用的时机会根据患者的年龄、疾病情况、手术时间和术中出血风险等因素进行调整。
此外，还需要注意术中的监测，包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板数量等指标的监测。
术后抗凝治疗是指手术结束后的抗凝措施。
在术后，可以继续使用肝素类药物进行抗凝治疗。
此时，剂量和使用时机的选择也需要根据患者的具体情况来确定。
在长时间卧床不动的情况下，可以考虑使用低分子肝素进行持续静脉滴注。
然而，对于低危患者或小手术后的低危患者，抗凝治疗的必要性仍存在争议。
在术后抗凝治疗中，还需要注意出血的风险，并在必要时进行出血治疗。
此外，在围手术期抗凝治疗指南中，还提到了一些特殊情况下的抗凝治疗。
比如，对于骨盆骨折、颈动脉内膜剥离术等高出血风险手术，需要根据患者的具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
对于患有机械瓣膜的患者，需要进行口服抗凝治疗，并在手术前根据特定的方案进行馏出治疗。
对于一些特殊的心脏疾病，如非瓣膜性心脏病引起的心脏栓塞等，也需要根据具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
总之，在围手术期抗凝治疗指南中，会根据手术前、术中和术后的不同阶段以及特定患者群体的情况，给出相应的抗凝治疗建议和措施。
起搏器相关血栓的抗凝治疗随着人口老龄化和科学技术的发展，越来越多的患者需要接受心脏植入装置的治疗。
最新调查显示，每年约有125万例心脏起搏器和41万例植入式心脏复律除颤器的患者，其中14~35％的患者因具有中高危血栓栓塞风险（≥5％/年）需要长期接受抗凝或抗血小板治疗。
对于这些患者的CIEDs围手术期出血及血栓栓塞风险的评估，尤其是抗凝策略的选择对于临床医生仍然是一个难点，也成为近年研究的热点。
现对CIEDs围手术期维生素K拮抗剂、新型口服抗凝药、抗血小板药物的停止、重新启动以及药物过量逆转进行阐述。
1、维生素K拮抗剂的抗凝管理在非瓣膜房颤CHA2DS2－VASc评分≥3分的中高危血栓栓塞患者，既往指南推荐在CIEDs围手术期采用停用抗凝药物，采用普通肝素或低分子肝素桥接抗凝（heparin bridge strategy，HBS）。
但近来越来越多临床研究表明囊袋血肿风险的增加与HBS有明显相关性。
此外，囊袋血肿可能会延长抗凝时间，显著增加住院时间和费用有的甚至需要再次手术。
最重要的是，囊袋血肿的形成和之后设备装置的感染有关联。
在2015年EHRA立场文件：接受心脏电生理手术患者的抗血栓治疗中指出，对于高血栓栓塞风险的非瓣膜房颤患者等可继续使用VKA或术前3－4天停用VKA，但以上均无需给予普通肝素或低分子肝素桥接治疗。
术后抗凝增加大出血风险，因此华法林常在术后当夜或第二日启用，因为其抗凝血活性在口服24－72小时起效。
华法林出血是其最常见并发症，与INR值相关。
出血风险与年龄、既往出血史和特殊合并症有关，当出现INR值异常升高，甚至伴有皮肤、黏膜、颅内出血时，华法林的逆转策略也显得尤为重要（表1、2）。
2、新型口服抗凝药的抗凝管理对于NOACs治疗的患者，与传统华法林相比，围手术期NOACs 使用可以显著简化其抗凝策略。
但对此类药物围手术期使用的出血与血栓风险尚未明确，目前已知数据有限。
最近的研究结果表明CIEDs术前48小时停用利伐沙班/阿哌沙班（和依据肾小球滤过率调整停用时间的达比加群酯）与口服NOACs直至手术当日晨起相比，其出血和血栓栓塞风险相当。
心脏起搏器植入患者围术期抗栓策略选择
随着人口老龄化和心脏起搏技术的不断发展，越来越多的患者需要接受心脏起搏器植入治疗，其中一部分中高危血栓风险患者，需要长期接受抗凝或抗血小板治疗。
对于这些患者在围手术期如何平衡出血及血栓栓塞风险，对于临床医生仍然是一个难点。
下面就目前心脏起搏器植入围术期抗栓策略做一简要阐述。
1.围术期患者出血和栓塞风险评估
心脏起搏器植入围手术期出血并发症主要为囊袋血肿，其发生率总体在5%左右[1]。
囊袋血肿虽不直接威胁生命，但可导致局部疼痛、住院日增加、感染概率增加。
某些情况下还需行血肿清除术或囊袋修复二次手术，给患者带来经济负担和身心痛苦。
为避免出血性并发症，围手术期临床医师常盲目中断服用抗栓药物。
虽然停药期间出血事件发生概率较小，但后果常严重，尤其华法林停药后可出现暂时性高凝状态从而增加血栓栓塞风险。
因此，权衡患者出血及血栓栓塞风险至关重要。
2. 临床常用抗栓药物的管理策略
1）维生素K拮抗剂的抗凝管理
华法林：多少年来已成为主要的口服抗凝药物。
众多一、二级抗凝预防试验结果表明，华法林能大大降低血栓栓塞风险，这些临床研究中采用的目标国际正常化比值(I N R ) 多数在2 .0 ~ 3 .0 之间。
华法林出血是其最常见并发症，除与INR值相关外，还与年龄、既往出血史和特殊合并症有关。
在非瓣膜房颤患者CHA2DS2－VASc评分≥3分的中高危血栓栓塞患者，既往指南推荐在起搏器植入围手术期采用停用抗凝药物，采用普通肝素或低分子肝素桥接抗凝（heparin bridge strategy，HBS）。
但近来越来越多临床研究表明囊袋血肿风险的增加与HBS有明显相关性[2]。
Birnie等研究显示：将需要植入心脏起搏器的长期抗栓治疗患者，分为不中断华法林组和HBS组，其发生囊袋出血的概率分别为3.5%和16.0%，P<0.001[3]。
因而，与HBS组相比，不中断华法林组能够显著降低CIED植入术后囊袋出血的风险，而血栓栓塞的几率极小。
许多瓣膜置换术后和房颤长期使用抗凝治疗的患者需要接受心脏起搏器手术，但由于担心围手术期出血，尤其囊袋出血，手术通常推迟到INR降到接近正常的水平，这会增加患者血栓栓塞的风险。
因此，对于心脏起搏器植入术前抗凝治疗的患者，不停用华法林可以显著减少因中断抗凝治疗带来的血栓栓塞风险[4]，华法林常在术后当夜或第二日启用，因为其抗凝血活性在口服24－72小时起效。
2）新型口服抗凝药(novel oral anticoagu- lants，NOAC) 的抗凝管理
对于NOAC治疗的患者，与传统华法林相比，围手术期NOAC使用可以显著简化抗凝策略。
但对NOAC药物围手术期使用的出血与血栓风险尚未明确，目前已知证据有限。
最近的研究结果表明起搏器植入术前48小时停用利伐沙班/阿哌沙班与口服NOAC直至手术当日晨起相比，其出血和血栓栓塞风险相当。
且服用NOAC的患者均无需在围手术期采用肝素桥接[5]-[6]。
术后≥24－48小时即可重启抗凝，但具体NOAC重新启动时间因具体临床情况及囊袋血肿风险相关，应视个体化而定。
3）抗血小板药物（单联、双联）的抗栓管理
血小板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢，增加血小板内cAMP浓度等机制抑制血小板黏附、聚集和分泌功能。
主要包括阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP II b/ III a 受体阻断药（阿昔单抗），停用8 ~ 24 h后血小板功能一般恢复正常。
目前临床试验显示，起搏器植入围手术期单独应用阿司匹林不增加囊袋出血的风险，而应用双联抗血小板药物或抗凝+抗血小板治疗则使囊袋出血风险增加[7]，说明心脏搏器植入围手术期应慎用双联抗血小板治疗。
美国Johns Hopkins[8]医院电生理中心提出，对于心
血管事件一级预防患者，可直接停用抗血小板治疗5-7天，如果是二级预防，则根据危险评估分为高危和低危患者，高危患者继续抗血小板治疗，低危患者停用5-7天。
如果双联抗血小板治疗小于AHA指南[9]推荐的治疗时间，则围术期继续双联抗血小板治疗并告知患者出血风险增加。
如果双联抗血小板治疗时间已到推荐时间，可停用氯吡格雷5-7天继续使用阿斯匹林治疗。
总之，在CIED围手术期抗栓治疗中，不中断华法林、单联抗血小板抗栓方案，能有效降低囊袋出血风险，而不增加血栓栓塞发生率，已得到国内外同行的公认。
相较而言，HBS及双联抗血小板方案则会显著增加囊袋血肿等出血并发症的发生，增加医患痛苦及医疗负担。
在心脏植入或更换过程中，根据病人具体情况，评价其出血与血栓栓塞风险，恰当的抗凝或抗血小板治疗策略的应用对于减少手术并发症、手术风险，从而减少手术费用是至关重要的。
