医学影像管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点 4.17.1医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

4.17.1.1 【C】医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》，取得《放射诊疗许可证》。

记，符合《放射诊疗管理 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。

规定》，取得《放射诊疗3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

许可证》，提供诊疗服务【B】符合“C”，并满足临床需要。

1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。

2.CT、MRI提供24×7天的急诊检查服务。

3.有完善的PACS系统。

【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。

2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

4.17.1.2 【C】根据医院规模和任务配 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

备医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。

队结构合理。

【B】符合“C”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。

2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。

3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。

【A】符合“B”，并1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。

2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。

4.17.1.3 【C】科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

抢救用的药品器材，相关【B】符合“C”，并人员具备紧急抢救能力，1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的有与临床科室紧急呼救能力。

十七、医学影像管理与持续改进存在问题责任部门/人评审标准评价要点支撑材料自查情况4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目1. 《放射诊疗许可证》许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取2. 医学影像服务项目目录得《放射诊疗许可证》。

3.急诊和床旁摄影制度（可已有2.提供医学影像服务项目与医院功能任务并入医学影像科工作制度），一致,能满足临床需要。

4.17.1.1排班表3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的医学影像科通过急诊（包括床边急诊）检查服务。

医疗机构执业诊【B】符合“C”，并疗科目许可登记，1.服务项目、时限规定公示；1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普符合《放射诊疗管现场查看20/8通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执理规定》，取得《放 2.见“医学影像科工作制度”，行。

射诊疗许可证》，排班表2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。

提供诊疗服务满足临床需要。

1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一1.查看个唯一编码管理。

20/82.查看，信息系统支持2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3.查看，信息系统支持3年以上离线存储功能。

3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。

1.人员一览表及资格证书执--【C】业医师、护士执照4.17.1.21.医师、技术人员和护士配备符合相关规2.放射人员上岗证、大型设备已有根据医院规模和范，满足工作需要。

上岗证任务配备医疗技2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。

术人员，人员梯队结构合理。

【B】符合“C”，并放射诊断、技术、CT、MR、介已有根据医院功能任务与设备的种类设若干专入组人员架构图业组，人员梯队结构合理。

【A】符合“B”，并职称证科主任为副主任医师或以上人员。

威远民康医院医技科医学影像质量管理与持续改进自查报告为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就今年医疗质量控制分析总结如下：1. 工作量：放射：1708人次B超（含彩超）： 1568人次2. 阳性率：B超（含彩超）： 71%；放射：78％3. 与临床诊断符合率：放射： 84%B超（含彩超）： 90%4. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。

5. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，X光机老化，基本运行正常。

6. 工作人员紧张，排班困难。

7. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。

8. 防护设施及标识仍然没到位。

9. 治疗室的相关问题仍然存在。

10. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。

11. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。

12. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入不高）。

建议解决措施：1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。

3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。

4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。

5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。

6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。

7. 科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。

十七、医学影像管理与持续改进存在问题责任部门/人评审标准评价要点支撑材料自查情况 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

【C】 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目 1. 《放射诊疗许可证》许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取 2. 医学影像服务项目目录得《放射诊疗许可证》。

3.急诊和床旁摄影制度（可已有 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务并入医学影像科工作制度），一致,能满足临床需要。

4.17.1.1 排班表 3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的医学影像科通过急诊（包括床边急诊）检查服务。

医疗机构执业诊【B】符合“C”，并疗科目许可登记， 1.服务项目、时限规定公示；1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普符合《放射诊疗管现场查看 20/8通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执理规定》，取得《放2.见“医学影像科工作制度”，行。

射诊疗许可证》，排班表 2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。

提供诊疗服务满足临床需要。

【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一1.查看个唯一编码管理。

20/82.查看，信息系统支持 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3.查看，信息系统支持3年以上离线存储功能。

3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。

1.人员一览表及资格证书执-- 【C】业医师、护士执照 4.17.1.2 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规 2.放射人员上岗证、大型设备已有根据医院规模和范，满足工作需要。

上岗证任务配备医疗技2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。

术人员，人员梯队结构合理。

【B】符合“C”，并放射诊断、技术、CT、MR、介已有根据医院功能任务与设备的种类设若干专入组人员架构图业组，人员梯队结构合理。

医学影像管理与持续改良时间：地点：负责人：质控人员：一、医学影像质量与平安管理〔〔★〕〔★〕为核心条款，〔★〕为核心制度〕〔一〕部门设置、布局、设备设施；效劳工程；急诊效劳1、医学影像〔放射、超声、CT等〕部门设置、布局、设备设施符合"放射诊疗管理规定"，效劳工程满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像效劳："放射诊疗许可证"；24 小时×7天的急诊〔包括床边急诊〕检查效劳〔Ｘ线摄影、超声检查〕；编码与ＰＡＣＳ系统功能；医生工作站；人员资质；〔1〕以前存在的问题及改良情况〔2〕目前存在的问题及对策2、科室"紧急意外抢救预案"、药品、器材；"与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程"〔1〕以前存在的问题及改良情况〔2〕目前存在的问题及对策〔二〕规章制度、岗位职责、技术操作规、保护患者隐私，实行质量控制，定期进展图像质量评价1、专职人员对设备进展定期校正和维护并记录。

〔1〕以前存在的问题及改良情况〔2〕目前存在的问题及对策2、图像质量评价小组采用多种形式定期对图像质量进展评价，并纳入对部门效劳质量与相关人员技术能力评价的容；对评价结果进展分析〔1〕以前存在的问题及改良情况〔2〕目前存在的问题及对策〔三〕及时提供规的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

1、科室"诊断报告书写规、审核制度与流程"：普通报告准确到“时〞，急诊报告准确到“分〞；科室每月对诊断报告质量进展检查，总结分析，落实改良措施；职能部门评价结果。

〔1〕以前存在的问题及改良情况（2）目前存在的问题及对策2、"重点病例随访与反应制度"：定期召开疑难病例分析与读片会，临床医师参加，记录，随访，重点病历资料完整〔1〕以前存在的问题及改良情况（3）目前存在的问题及对策〔四〕医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业安康防护等相关制度，遵照实施并记录。

416医学影像管理与持续改进4.16.2超声科人员、设备、技术准入规范一、人员准入规范1．超声科医师必须具备扎实的临床医学基础、超声诊断基础与操作技能。

超声诊断医师应具有“医师执业证书”（应为医学影像和放射治疗专业）。

（1）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件：①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；②完成卫生部制定的住院医师规范化培训计划并获得合格证书；③通过卫生部委托中国医师协会组织的全国医师定期考核；④从事一般性超声检查，须经过国家卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班正规培训，经考试、考核，获得合格证书；⑤从事专科特性很强的超声检查，如血管超声、超声造影、产前筛查等，须经过专业培训，掌握相关专业规范化操作指南，通过考核，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书。

（2）从事介入性超声工作的医师除具备超声科医师规定的所有条件之外，还应符合以下条件：①具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格；②有3年以上临床诊疗工作经验；③经过国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业正规培训，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书；2．超声科护士二、设备准入规范1．实时超声诊断仪，并配有与检查项目有关的探头及软件。

主机具有深度增益补偿(DGC)、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、机内设置的不同脏器专用软件等，彩色超声诊断仪应具有彩色多普勒、能量图、脉冲及连续多普勒、彩色增益、彩标量程、彩色灵敏度、滤波等技术与参数。

承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位，应具有一台以上彩色多普勒超声诊断仪，并配有较完整的产科软件。

承担心血管超声检查的单位配有较完整的心血管科软件。

介入超声配有穿刺引导相关装置。

2、超声探头原有性能指标75％以上，无电缆断线或图形黑条、探头表面无开裂或磨损。

仿体(标准模块)测试合格。

-1222-3、配备图像打印、记录设备对诊断有关的阳性或阴性切面，应作图像打印或其他图形记录提供临床资料并存档。

二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引第一篇：二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引概括：一、评审标准：共计五大类，17小类二、评价要点：（共81项）均按C、B、A三个等级划分细则三、评审方法：（共71项）查看情况、记录和资料等59项，实地或现场查看，实地或现场检查7项，抽查情况5项，现场考核及考核6项，各种记录、资料、措施、制度、规范、流程、报告、档案等共61项，培训资料2项，内容：4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

4.17.1.1C 1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可证》。

2．查看专业设置、服务项目开展情况。

3．抽查近6个月来放射、超声等专业24 小时急诊医技人员值班表。

4.17.1.1B 1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。

2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。

3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。

4.17.1.1A1．实地查看各类影像检查的编码情况。

2．实地检查ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。

3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。

4.17.1.2C 1．查看人员配备情况。

2．查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、放射工作人员证及大型医用设备上岗证等)。

4.17.1.2B 查看各专业组设置及人员梯队结构情况。

4.17.1.2A 查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。

4.17.1.3C 查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。

4.17.1.3B 1．查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救预案流程的程度及紧急抢救的能力。

2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

4.17.1.3A 1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。

医学影像质量安全管理与持续改进检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

考核方法与改进措施：1、加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。

2、人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。

3、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。

改进措施：1、加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

2、具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。

检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责、质量控制标准文件、质量控制记录、随访记录、医护人员学习、培训和考核档案。

改进措施：1、科室有质量管理组织；有质量管理标准；有图像资料保存使用流程与制度；有质量失控处理改进措施。

2、加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。

3、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

如常规X线与手术病理诊断对照分析。

4、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：1、坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度。

对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。

2、定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核，保证医学影像资料的质量。

影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

（二）评价指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

2. CT检查阳性率≥70％。

3.MRI检查阳性率≥70％。

4.大型X光机检查阳性率≥70％。

5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

（三）影像科质量考核标准项目 质量考核内容及标准 评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或CR 、数字胃肠X 线机、CT 、MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT 有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

1.实地检查普通放射和CT 是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT 、MRI 出具报告时间。

4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。