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儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
标准完整儿科病历范文
《标准完整儿科病历范文》
主诉：患儿为男性，6岁。
主诉发热伴头痛、咳嗽3天。
个人史：患儿平时体健，无过敏史。
家族史：无传染病史。
生活史：家庭生活和饮食习惯正常。
既往史：曾患过感冒，无手术史。
体格检查：患儿面色潮红，体温38.5℃，咽部轻度充血，气管无啰音，肺部听诊无干罗音。
心率100次/分，心音有力，未
闻及杂音。
腹部平软，无压痛反跳痛。
初步诊断：患儿感冒咳嗽，证实发热，需详细诊治，自然观察。
处理方案：1、对症治疗：根据患儿体温和症状，对发热、头
痛和咳嗽进行对症治疗。
2、注意休息：患儿需要充分休息，
不宜过度活动。
3、清淡饮食：多喝温水和吃清淡食物。
随访：复查患儿体温，观察症状变化，指导家长注意患儿的休息和饮食。
医生签名：审核：日期：。
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科大病历书写姓名：___，性别：男，年龄：1岁，住址：XX市XX区XX路XX号，入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分。
患儿主诉呕吐3天，腹泻2天。
患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。
曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗后症状好转，患儿呕吐停止。
2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。
喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。
家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压92/55mmHg。
一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。
以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。
2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。
3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。
体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。
体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。
头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。
2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。
3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。
本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。
儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。
，坐高42．5cm，头围45cm。
胸围44crn。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。
听诊：心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。
质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。
WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。
X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991—12—7）1．支气管肺炎，急性2．佝偻病，活动期初步诊断1．支气管肺炎，急性2．佝偻病，活动期病历书写规范各专科病历的书写要点 1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4．体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。
舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。
医.学.全.在.线（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。
心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。
心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。
心脏听诊。
（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。
（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。
（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。
（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期 1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
月4日起发热， 38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
