肝功能不全与合理用药

肝功能不全者用药建议肝脏疾病对药物作用的影响当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，患者低蛋白血症导致其与药物结合减少，药物生物转化也会减慢，血浆游离药物增多而其作用增强。

因此必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予肝毒性的药物时更需慎重，应制定个体化给药方案。

一、肝功能不全时的药动学特点1、吸收：肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。

内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，药物不能有效地经过肝脏的首过效应，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。

例如，肝脏疾病或晚期肝硬化时，药物的生物利用度大大增加，哌替啶和普萘洛尔增加2倍；对乙酰氨基酚增加50%。

首过消除明显的药物有阿司匹林、利多卡因、吗啡、硝酸甘油、对乙酰氨基酚、哌唑嗪和氯丙嗪等。

2、分布：在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。

这些药物包括维拉帕米、呋塞米、利多卡因、吗啡、普萘洛尔、地西泮、保泰松、苯妥英钠和红霉素等。

3、代谢：在肝脏疾病时，肝细胞的数量减少，肝细胞功能受损，肝细胞内的多数药物酶，特别是细胞色素P450酶系的活性和数量均可有不同程度的减少，使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。

二、肝功能不全时的药效学特点慢性肝病时，血浆白蛋白合成减少，药物的蛋白结合率下降，在应用治疗范围的药物剂量时，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应增加。

例如临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。

肝功能不全患者合理用药方案作者：赵栋来源：《中国社区医师》2008年第04期肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。

在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。

如果不适当减少给药剂量或延长给药时间，会导致体内药物浓度过高而中毒。

长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。

当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。

因此，必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予肝毒性的药物时更需慎重。

肝功能不全时的药动学一般来说，不同程度的肝功能损害时，药动学均有不同程度的改变。

主要的改变是药物的吸收、体内分布及代谢清除。

对药物吸收的影响肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。

内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，影响高摄取药即流速限定药物的摄取比率，药物不能有效地经过肝脏的首关作用，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，同时，药物的不良反应发生率也可能升高。

对药物在体内分布的影响药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。

药物的血浆蛋白结合率主要与血浆蛋白浓度减少程度密切相关，血浆中与药物结合的蛋白质主要是白蛋白、脂蛋白和酸性α－糖蛋白。

酸性药物主要与白蛋白结合，碱性药物主要与脂蛋白和酸性糖蛋白结合。

在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。

XXXX肝功能障碍患者合理用药肝功能障碍是指肝脏的功能受到不同程度影响，包括肝内合成代谢功能、解毒功能、排泄功能和免疫功能等方面。

肝功能障碍患者需要注意避免使用对肝脏有损害的药物，并在合理的范围内使用药物，以减轻对肝脏的进一步损害。

一、避免使用对肝脏有损害的药物1.乙醇类药物：乙醇是肝脏的主要代谢产物之一，长期大量饮酒容易导致脂肪肝、肝炎和肝硬化等疾病。

肝功能障碍患者应避免饮酒，尤其是重度饮酒。

2.阿司匹林和非甾体抗炎药：长期大量使用这类药物容易引起消化道溃疡和出血，并对肝脏造成一定损害。

肝功能障碍患者应慎重使用这类药物，最好在医生的指导下使用。

3.抗生素：一些抗生素如氨基糖苷类、大环内酯类和头孢菌素类等可能对肝脏产生损害，肝功能障碍患者应避免滥用这类药物。

4.对肝脏有毒性的药物：一些药物如对乙酰氨基酚、四环素、异烟肼等对肝脏有明显毒性，肝功能障碍患者应避免使用这类药物。

二、合理用药原则1.根据肝功能情况选择药物：肝功能障碍程度不同，药物代谢和排泄能力也不同，应根据患者的肝功能情况选择合适的药物，避免对肝脏产生进一步损害。

2.严格控制用药剂量：肝功能障碍患者应遵医嘱控制药物用量，特别是容易对肝脏造成损害的药物，如解热镇痛药和抗生素等。

3.避免多药合用：肝功能障碍患者应尽量避免多药合用，以免药物之间产生相互作用，导致不良反应。

4.定期监测肝功能：肝功能障碍患者在用药期间应定期监测肝功能指标，及时了解肝功能状况，以便及时调整用药方案。

5.避免自行选用药物：肝功能障碍患者应避免自行选用药物，应根据医生的建议和处方合理用药，避免对肝脏产生不良影响。

三、常用药物及注意事项1.肝保护药物：对于肝功能障碍患者，有些肝保护药物如氨基酸、磷脂酰胆碱和甘草酸等可以帮助恢复肝脏功能，减轻肝脏负担。

但在使用过程中需遵医嘱，不能滥用。

2.调节血脂药物：肝功能障碍患者同时合并高脂血症，需要控制血脂水平。

常用的调节血脂药物包括他汀类药物、贝特类药物和瓜子类药物等。

肝功能不全患者的用药选择肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。

在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。

会导致体内药物浓度过高而中毒。

长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物肝功能不全患者的药动学改变的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。

当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。

特别是给予肝毒性的药物时更需慎重[1]。

一、肝功能不全患者如何选用抗菌药物患者选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度[2]、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等。

虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出非常准确的调整，但临床上遇到肝功能损害的患者, 在选择药物时一定要重视并考虑这个问题。

（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）林可霉素、克林霉素属此类。

（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用经肾肝两途径排出的青霉素类头孢菌素类均属此种情况。

（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

临床合理用药评价指标及合理用药分析近年来，随着医疗水平的不断提高，合理用药在临床实践中越来越受到重视。

临床合理用药评价指标成为评估医师在用药过程中是否满足科学、合理用药的重要标准。

本文将介绍一些常见的临床合理用药评价指标，并对合理用药进行深入分析。

一、剂型合理性评价指标剂型合理性评价指标是对药物剂型选择是否合理的评判标准。

常见的评价指标有：合理使用给药途径、合理选择给药方式、合理选用药物剂型等。

在临床实践中，医师需综合考虑患者的病情、肝肾功能以及患者自身的用药条件等因素，选择合适的给药途径。

例如，对于肝功能不全的患者，口服给药途径可能会降低药物代谢的速度，从而减轻其在体内的副作用。

二、药物剂量合理性评价指标药物剂量合理性评价指标是衡量医师是否根据患者的病情合理调整药物剂量的重要标准。

常见的评价指标有：合理使用最小有效剂量、合理选择给药频次、合理调整剂量等。

在实际应用中，医师需要根据患者的年龄、性别、肝肾功能等因素，权衡药物的疗效和副作用，调整药物的剂量。

合理使用最小有效剂量可减少患者对药物的不良反应，提高治疗效果。

三、疗程合理性评价指标疗程合理性评价指标是判断患者的用药时间是否合理的重要标准。

常见的评价指标有：合理确定疗程长度、合理选择间隔时间等。

在医疗实践中，医师需要根据患者的病情和治疗反应，合理确定药物的疗程长度。

例如，在治疗细菌感染时，医师需要根据患者的病情，确定使用抗生素的疗程长度，以避免药物过量使用或疗程过短导致治疗失败。

合理用药分析是了解患者用药情况并找出不合理用药的重要手段。

通过对药物的使用情况进行统计分析，可以发现药物的滥用、重复用药等问题，并及时采取措施加以纠正。

举例来说，某医院的药学部门通过对院内抗生素的使用情况进行分析，发现有些医生在处方中频繁使用某种抗生素，导致了药物的过度使用和耐药性增加。

药学部门针对这种情况，与相关科室进行了沟通，并给出了合理用药的建议，从而达到了减少耐药性的目的。

临床合理用药原则与注意事项每一药物都有其固有的药理作用。

在质的方面表现为选择性作用，在量方面表现为作用强度与持久度。

同一剂量的药物在不同个体所形成的血药浓度和作用部位的浓度不同，持续时间也不同，因而作用强度和维持时间也出现很大差异。

要保证临床上每个病人都能达到最大疗效，最小不良反应的治疗目的，单纯根据药理作用选药和用药显然是不够的，必须掌握药物作用因素，结合病人的具体情况和一些检测数据，在严密的科学原则基础上，根据情况做出具体处理。

下面介绍临床合理用药几个必须考虑的原则及注意事项。

1、血药浓度测定与合理给药：药物的血药浓度测定具有非常重要的意义，因为血药浓度不仅是药效动力学的根据，也是药代动力学的主要内容，特别是对安全幅度小，血药浓度个体差异大，药理作用强与血药浓度密切相关，而治疗效果不易在短期内作出判断的药物，测定其血药浓度，从而依据血药浓度制定合理的给药方案，是提高药物疗效降低毒性反应的可行办法之一。

例如：洋地黄是治疗心力衰竭疗效确切的药物，其缺点是最适剂量不易掌握，稍一不慎常致中毒，甚至死亡，或剂量不足达不到治疗心衰的效果。

特别是在长期使用该药时，因功能变化或因更换别种强心甙，或因换用生物利用度不同的制剂，引起血药浓度改变而导致意外。

因此有必要根据病人血药浓度与药物代谢有关的脏器功能，及前阶段用药情况来设计合理的给药方案。

2、肝功能与合理用药：肝脏是代谢药物的主要器官，有些药物经代谢时对肝脏有一定的毒性作用，肝功能不足时那些在肝解毒的药物作用将加强并延长，而在肝活化的药物则作用减弱。

（1）如新生霉素、利福平等，当肝功能不足时易引起药物在体内蓄积升高血药浓度产生不良反应，这类药物应慎用。

有些药物需要经肝脏代谢的活化才能发挥药理作用，以皮质激素为例，肾上腺皮质激素药物如可的松在肝脏中转化为氢化可的松时才能发挥药效；同样，强的松在肝脏中转化为强的松龙才能发挥药效，所以严重肝功能不良的病人药物在肝中转化发生障碍，只有使用氢化可的松或强的松龙才能发挥疗效。

肝功能不全患者合理用药情况调查及案例分析崔李平[河南省焦作市第二人民医院(河南理工大学第一附属医院)药学部ꎬ焦作㊀４５４００１]摘㊀要㊀目的㊀分析肝功能不全患者药物使用情况ꎬ为促进该类患者合理用药提供参考ꎮ方法㊀采用回顾性调查方法ꎬ收集河南省焦作市第二人民医院２０１７年７月 ２０１８年７月出院的肝功能不全患者７４８例ꎬ对不合理用药类型㊁不合理药物种类进行帕累托图分析ꎬ并对不合理用药问题进行评价ꎮ结果㊀７４８例肝功能不全患者中ꎬ１７３例存在不合理用药问题ꎬ不合理率为２３.１３％ꎻ不合理用药主要为:用法用量不适宜(３０.６４％)㊁遴选药物不适宜(２４.２８％)等ꎻ不合理药物种类主要为:消化系统药物(２３.７０％)㊁中药注射剂(１６.７６％)等ꎮ结论㊀肝功能不全患者用药存在诸多问题ꎬ临床药师应根据造成不合理用药的主要因素进行针对性干预ꎬ持续提高合理用药水平ꎮ关键词㊀肝功能不全ꎻ合理用药ꎻ临床药师中图分类号㊀Ｒ９６９.３ꎻＲ５７５㊀㊀㊀文献标识码㊀Ｂ㊀㊀㊀文章编号㊀１００４－０７８１(２０２０)０９－１２８９－０４ＤＯＩ㊀１０.３８７０/ｊ.ｉｓｓｎ.１００４￣０７８１.２０２０.０９.０２１㊀㊀㊀㊀㊀开放科学(资源服务)标识码(ＯＳＩＤ)㊀㊀肝功能不全指某些病因造成肝细胞严重损伤ꎬ引起肝脏形态结构破坏ꎬ并使其分泌㊁合成㊁代谢㊁免疫等功能严重障碍ꎬ出现黄疸㊁出血倾向㊁严重感染㊁肝肾综合征㊁肝性脑病等临床表现的病理过程或者临床综合征ꎮ如果损伤比较严重而且广泛ꎬ会引起明显的物质代谢障碍㊁肝功能降低㊁胆汁形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变[１￣２]ꎮ合并肝损伤患者药物代谢必然受到严重影响ꎬ此时药物生物转化速度下降㊁血液游离药物增多ꎬ药效受限且毒性上升[３]ꎮ此时合理用药尤为重要ꎬ笔者回顾我院２０１７年７月 ２０１８年７月７４８例肝功能不全住院患者ꎬ对其入院后药物不合理使用情况进行统计分析ꎬ旨在为临床合理用药提供参考ꎮ１㊀资料与方法㊀１.１㊀临床资料㊀收集我院入院时肝功能不全患者的归档病例ꎬ纳入标准为入院前已发生肝功能不全(包括原发疾病为肝功能不全及药物性肝损伤)的患者ꎬ排除住院期间发生药物性肝损伤的患者ꎬ共７４８例ꎮ其中男４７６例(６３.６４％)ꎬ女２７２例(３６.３６％)ꎬ年龄２７~９０岁ꎮ１.２㊀方法㊀使用杭州逸耀信息技术有限公司研发的逸耀合理用药管理系统Ｖ３.０软件ꎬ以入院诊断为 肝损伤 肝硬化 肝癌 脂肪肝 肝功能不全 肝功能异常 肝脓肿 肝占位 等关键词为索引ꎬ在医院病案工作站中检索出目标病例ꎬ记录患者的姓名㊁性别㊁年龄㊁体质量ꎬ住院期间肝功能[总胆红素㊁丙氨酸氨基转移酶(ＡＬＴ)㊁天冬氨酸氨基转移酶(ＡＳＴ)㊁白蛋白等]ꎬ凝血功能[凝血酶原时间㊁国际标准化比值(ＩＮＲ)等]ꎬ有无腹腔积液黄疸以及入院后用药情况收稿日期㊀２０１８－０９－１８㊀修回日期㊀２０１９－０２－１４作者简介㊀崔李平(１９８１－)ꎬ女ꎬ山西晋城人ꎬ副主任药师ꎬ硕士ꎬ研究方向:药学ꎮＯＲＣＩＤ:００００￣０００３￣１０９２￣２９０９ꎮ电话:０３９１－２７５８５３３ꎬＥ￣ｍａｉｌ:８５４４３１７９８＠ｑｑ.ｃｏｍꎮ等ꎮ以«国家抗微生物治疗指南»(第２版)[４]中肝功能损伤患者抗菌药物的应用ꎬ«质子泵抑制剂临床应用的药学监护»[５]中肝肾功能异常者使用质子泵抑制剂的药学监护ꎬ«中国医师药师临床用药指南»(第１版)[６]㊁«中华人民共和国药典临床用药须知»(２０１５年版)[７]㊁«马丁代尔药物大典»(原著第３７版)[８]及«新编药物学»(第１７版)[９]等相关药物药动学特点ꎬ«肝功能不全患者治疗临床药师指导手册»[１０]及相关疾病诊疗指南等对肝功能不全患者的用药合理性进行评价ꎬ采用ＭｉｃｒｏｓｏｆｔＥｘｃｅｌ２０１０软件计算不合理用药类型及药物类别的累积构成比ꎬ并分别进行帕累托图绘制分析ꎬ根据累积构成比将因素分为主要因素(Ａ要素)㊁次要因素(Ｂ要素)㊁一般因素(Ｃ要素)３个类型ꎮ根据美国国家癌症研究所(ＮＣＩ)２００９年发布的不良事件呈报指南(ＣＴＣＡＥｖ４.０２)[１１]ꎬ按ＡＬＴ㊁ＡＳＴ㊁血清胆红素水平将肝功能不全患者分为４级(表１)ꎮ表１㊀采用生化指标划分肝功能不全的严重程度㊀肝功能受损情况ＡＳＴＡＬＴ血清胆红素轻度>１~３ＵＬＮ①>１~２.５ＵＬＮ>１~１.５ＵＬＮ中度>３~５ＵＬＮ②或>３ＵＬＮ③>２.５~５ＵＬＮ>１.５~３ＵＬＮ重度>５~２０ＵＬＮ或>５ＵＬＮ(持续２周及>５~２０ＵＬＮ>３~１０ＵＬＮ㊀２周以上)严重>２０ＵＬＮ>２０ＵＬＮ>１０ＵＬＮ㊀㊀①ＵＬＮ:正常值上限(ｕｐｐｅｒｌｉｍｉｔｏｆｎｏｒｍａｌ)ꎻ②无症状ꎻ③同时出现疲劳㊁恶心㊁呕吐㊁右上腹痛㊁发热㊁发疹或嗜酸性粒细胞增多ꎮ２㊀结果㊀２.１㊀不合理用药类型构成比及帕累托图㊀７４８例肝功能不全患者中ꎬ１７３例存在不合理用药问题ꎬ不合理率２３.１３％ꎮ不合理用药类型方面ꎬ用法用量不适宜所占的比例最大ꎬ为３０.６４％ꎻ其次为遴选药物不适宜ꎬ为２４.２８％ꎻ疗程不适宜亦占有较大比例ꎬ为２１.３９％ꎮ上述３种类型构成不合理用药的主要因素ꎬ应引起临床医师及药师的足够重视ꎮ见表２㊁图１ꎮ表２㊀不合理用药类型的构成比及因素分型㊀序号不合理用药类型例数构成比累积构成比％因素类型１用法用量不适宜５３３０.６４３０.６４Ａ２遴选药物不适宜４２２４.２８５４.９２Ａ３疗程不适宜３７２１.３９７６.３１Ａ４联合用药不适宜２３１３.２９８９.６０Ｂ５存在禁忌证用药９５.２０９４.８０Ｃ６其他９５.２０１００.００Ｃ合计１７３１００.００㊀㊀Ａ类为０~８０％ꎬＢ类为８０％~９０％ꎬＣ类为９０％~１００％ꎮ图１㊀不合理用药类型的帕累托图㊀２.２㊀不合理药物分类的构成比及帕累托图㊀１７３例不合理用药医嘱共涉及９类药物ꎬ具体种类分布及因素类型见表３ꎬ相关帕累托图见图２ꎮ表３㊀不合理药物分类的构成比及因素分型㊀序号不合理用药类型例数构成比累积构成比％因素类型１消化系统用药４１２３.７０２３.７０Ａ２中药注射剂２９１６.７６４０.４６Ａ３抗感染药２５１４.４５５４.９１Ａ４维生素㊁电解质及１８１０.４０６５.３１Ａ㊀营养类药物５血液系统用药１７９.８３７５.１４Ａ６心血管系统用药１４８.０９８３.２３Ｂ７内分泌系统用药１２６.９４９０.１７Ｃ８抗肿瘤药物１１６.３６９６.５３Ｃ９其他６３.４７１００.００Ｃ合计１７３１００.００㊀㊀Ａ类为０~８０％ꎬＢ类为８０％~９０％ꎬＣ类为９０％~１００％ꎮ图２㊀不合理药物分类的帕累托图㊀３㊀典型病例分析㊀帕累托图可以体现帕累托法则ꎬ该法则通常称为８０/２０原则ꎬ以累积构成比０~８０％的因素为主要因素ꎬ记为Ａ类ꎻ累积构成比８０％~９０％的因素为次要因素ꎬ记为Ｂ类ꎻ累积构成比９０％~１００％的因素为一般因素ꎬ记为Ｃ类[１２]ꎮ通过帕累托图找出导致不合理用药的主要因素和次要因素ꎬ对主要因素和次要因素进行分析讨论ꎬ为开展合理用药提供依据ꎮ帕累托图分析结果显示ꎬ导致不合理用药的主要因素为用法用量不适宜㊁遴选药物不适宜及疗程不适宜ꎮ３.１㊀用法用量不适宜㊀３.１.１㊀过度抗凝引起出血㊀患者ꎬ男ꎬ７２岁ꎮ入院诊断:缺血性心肌病ꎻ快速性心房颤动ꎻ肝功能不全ꎮ医嘱给予华法林３ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎬ抗凝治疗ꎬ入院的第１天ＩＮＲ１.４１ꎬ第２天ＩＮＲ１.６９ꎬ华法林增至４.５ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎬ第５天患者出现牙龈出血ꎬＩＮＲ５.１２ꎬ立即停用华法林ꎬ并给予维生素Ｋ１注射液５ｍｇｉｍ㊁凝血酶冻干粉１０００Ｕ＋０.９％氯化钠注射液２０ｍＬ含服ꎮ分析:该患者为老年患者ꎬ一方面老年人各脏器功能低下ꎬ另一方面该患者合并肝功能不全ꎬ凝血因子的合成和成熟都会出现障碍ꎬ华法林几乎全部通过肝脏Ｐ４５０酶代谢ꎬ肝功能异常时可能引起肝药酶合成障碍ꎬ影响华法林的代谢ꎬ导致华法林消除半衰期延长ꎬ华法林抗凝作用增强ꎬ导致出血[１３]ꎮ第８天ＩＮＲ１.６６ꎬ患者未再有出血现象ꎬ临床药师建议改用达比加群酯胶囊１１０ｍｇꎬｐｏꎬｂｉｄꎬ继续抗凝ꎬ达比加群酯口服吸收后水解为活性产物达比加群ꎬ这种水解过程不受细胞色素Ｐ４５０同工酶或其他氧化还原酶影响ꎬ可减少因华法林过度抗凝引起的出血的发生ꎮ３.１.２㊀给药剂量不适宜㊀患者ꎬ男ꎬ５７岁ꎮ入院诊断:真菌性肺炎ꎻ肝功能不全ꎻ高血压病３级ꎬ高危组ꎮ血清总胆红素５５μｍｏｌ Ｌ－１ꎬＡＬＴ１２４Ｕ Ｌ－１ꎬＡＳＴ１３１Ｕ Ｌ－１ꎬ给予０.９％氯化钠注射液１００ｍＬ＋注射用醋酸卡泊芬净５０ｍｇꎬ静脉滴注ꎬｑｄꎬ抗真菌治疗ꎮ卡泊芬净主要在肝内清除ꎬ依据«国家抗微生物治疗指南»(第２版)[４]ꎬ肝功能轻度损伤无需调整剂量ꎬ中度损伤维持剂量减至３５ｍｇ ｄ－１ꎬ重度损伤可考虑进一步减量ꎮ该患者属于中度肝功能不全[５]ꎬ推荐在给予首次７０ｍｇ负荷剂量后ꎬ根据药动学数据将本品的剂量调整为３５ｍｇ ｄ－１为宜ꎮ３.２㊀遴选药物不适宜㊀患者ꎬ女ꎬ５５岁ꎮ入院诊断:伊曲康唑引起的药物性肝损伤ꎻ胆囊结石ꎻ肝功能不全ꎮ血清总胆红素４９μｍｏｌ Ｌ－１ꎬＡＬＴ１１６Ｕ Ｌ－１ꎬＡＳＴ１２８Ｕ Ｌ－１ꎬ医嘱给予注射用还原型谷胱甘肽１.２ｇꎬ静脉滴注ꎬｑｄꎻ熊去氧胆酸胶囊０.２５ｍｇꎬｐｏꎬｂｉｄꎻ甘草酸二铵肠溶胶囊０.４５ｇꎬｔｉｄꎬｐｏꎻ注射用腺苷蛋氨酸１.０ｇꎬ静脉滴注ꎬｑｄꎮ大多数保肝药物在肝内生物转化ꎬ如果同时应用过多保肝药ꎬ会增加肝脏负担ꎬ使肝功能损伤进一步加重ꎬ也容易引起药物之间的相互作用[１４]ꎬ保肝药物不可滥用ꎬ宜少用为佳ꎮ目前认为药物性肝损伤的发生机制主要有２种ꎬ即直接肝毒性和不良的免疫反应[１５]ꎮ大多数情况下ꎬ药物性肝损伤由可能造成肝细胞损伤的药物直接作用或药物的活性代谢产物引起[１６]ꎬ活性代谢产物包括亲电子物质和自由基等ꎮ谷胱甘肽是机体赖以清除亲电子物质和自由基的关键成分ꎬ因此患者宜选用还原型谷胱甘肽ꎻ也可选甘草酸二铵ꎬ该药是中药甘草有效成分的第３代提取物ꎬ具有较强的抗炎㊁保护肝细胞膜及改善功能的作用ꎮ建议使用还原性谷胱甘肽和甘草酸二铵即可ꎬ医生接受建议ꎬ经过２１ｄ治疗ꎬ患者肝功能逐渐恢复正常ꎮ患者ꎬ女ꎬ６０岁ꎮ入院诊断:类风湿关节炎ꎻ子宫附件切除手术后ꎻ肝损伤ꎻ高脂血症ꎮ三酰甘油(ＴＧ)３.４９ｍｍｏｌ Ｌ－１㊁高密度脂蛋白胆固醇(ＨＤＬ￣Ｃ)１.５３ｍｍｏｌ Ｌ－１㊁低密度脂蛋白胆固醇(ＬＤＬ￣Ｃ)３.４９ｍｍｏｌ Ｌ－１ꎮ医嘱:非诺贝特缓释胶囊０.２５ｇꎬｐｏꎬｑｎꎮ依据«２０１４年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议»[１７]ꎬ低密度脂蛋白胆固醇升高是导致动脉粥样硬化形成的关键ꎬ在降脂治疗中ꎬ应将ＬＤＬ￣Ｃ作为主要干预靶点ꎬ而他汀类药物是干预血脂异常的主要药物ꎮ随机临床研究虽然证实贝特类可降低ＴＧ并升高ＨＤＬ￣Ｃꎬ但未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率ꎬ因此不推荐首选用于血脂异常药物的干预ꎬ若ＴＧ严重升高(ȡ５.６ｍｍｏｌ Ｌ－１)ꎬ为降低急性胰腺炎风险ꎬ可首选贝特类或烟酸类治疗ꎮ本例ＴＧ未严重升高ꎬ患者无他汀类药物禁忌证ꎬ建议首选他汀类药物调脂ꎮ３.３㊀疗程不适宜㊀患者ꎬ女ꎬ６６岁ꎮ入院诊断:原发性肝癌介入手术后ꎻ丙型肝炎肝硬化失代偿期ꎻ肝功能不全ꎻ高血压病３级ꎬ高危组ꎮ血清总胆红素５８μｍｏｌ Ｌ－１㊁血清白蛋白３７.１ｇ Ｌ－１ꎮ医嘱:感冒灵颗粒１０ｇꎬｐｏꎬｔｉｄꎬ用药２１ｄꎻ人血白蛋白注射液５ｇꎬ静脉滴注ꎬｂｉｄꎬ用药２１ｄꎻ血栓通注射液１７５ｍｇ＋０.９％氯化钠注射液２５０ｍＬꎬ静脉滴注ꎬｑｄꎬ用药５１ｄꎮ分析:严重肝肾功能不全者禁用感冒灵颗粒ꎬ且长期大量用药会导致肝肾功能异常ꎻ人血白蛋白注射液治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时ꎬ可每日给予本品５~１０ｇꎬ直至水肿消失ꎬ血清白蛋白含量恢复正常为止ꎬ患者白蛋白已恢复正常ꎬ建议适当停止使用ꎻ血栓通注射液为中药制剂ꎬ疗程２周ꎬ可间隔２~３ｄꎬ根据病情需要再继续下一个疗程ꎬ不建议长期连续用药ꎬ该患者连续用药长达５１ｄꎮ３.４㊀联合用药不适宜㊀患者ꎬ女ꎬ６４岁ꎬ绝经年龄５２岁ꎮ入院诊断:重度骨质疏松症ꎻ肝功能不全ꎮ骨密度提示腰椎Ｔ值－３.０㊁股骨颈Ｔ值－２.７ꎬＡＬＴ１０７Ｕ Ｌ－１ꎬＡＳＴ９９Ｕ Ｌ－１ꎮ医嘱:注射用鲑降钙素５０Ｕ＋０.９％氯化钠注射液１.５ｍＬꎬｉｈꎬｑｄꎻ盐酸雷洛昔芬片６０ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎻ唑来磷酸注射液５ｍｇ＋０.９％氯化钠注射液５００ｍＬꎬ静脉滴注ꎮ依据«原发性骨质疏松症治疗指南»(２０１７年)[１８]ꎬ不建议联合应用相同机制的药物ꎮ个别情况为防止快速骨丢失ꎬ可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用ꎬ如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬ꎬ降钙素与双磷酸盐短期联合使用ꎮ且依据雷洛昔芬说明书ꎬ绝经后的前１０年内骨丢失明显加快ꎬ雷洛昔芬预防骨质疏松症适用于绝经１０年以内的妇女ꎮ综合考虑ꎬ建议联用鲑降钙素及唑来磷酸即可ꎮ患者ꎬ女ꎬ６１岁ꎮ入院诊断:肝癌ꎻ肝功能不全ꎻ高血压病３级ꎻ类风湿关节炎ꎮ血压:１８１/１００ｍｍＨｇ㊁血清总胆红素５５μｍｏｌ Ｌ－１ꎮ医嘱:替米沙坦片４０ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎻ贝那普利片１０ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎮ分析:二者均属于肾素￣血管紧张肽￣醛固酮系统抑制剂ꎬ依据«高血压合理用药指南»[１９]ꎬ血管紧张肽转化酶抑制剂(ＡＣＥＩ)和血管紧张肽Ⅱ受体拮抗剂(ＡＲＢ)联用并不优于单药加倍剂量ꎬＥＳＢＡＲＩ㊁ＲＥＩＮ㊁ＣＯＯＰＥＲＡＴＥ研究结果显示ꎬ与仅适用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ的患者比较ꎬ两药联用者肾衰竭和高钾血症发生风险均增加１倍以上ꎻ更应注意的是ꎬ联用ＡＲＢ和ＡＣＥＩ的患者中ꎬ８６％仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全ꎻ此外ꎬ低血压发生率也升高ꎮ建议联用其他类型的降压药物ꎮ３.５㊀存在禁忌证用药㊀患者ꎬ男ꎬ４２岁ꎮ入院诊断:脂肪肝ꎻ肝功能不全ꎻ２型糖尿病ꎻ高血压病ꎮ空腹血糖８.９ｍｍｏｌ Ｌ－１㊁餐后血糖１３.１ｍｍｏｌ Ｌ－１ꎬＡＬＴ１６１Ｕ Ｌ－１ꎬＡＳＴ６５Ｕ Ｌ－１ꎮ医嘱给予吡格列酮片１５ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎬ依据说明书ꎬ如患者ＡＬＴ水平超过正常上限的２.５倍ꎬ不应用本品治疗ꎮ而该患者ＡＬＴ１６１Ｕ Ｌ－１(正常值０~４０Ｕ Ｌ－１)是正常值上限的４倍ꎮ３.６㊀其他㊀如频繁更换用药品种:患者ꎬ女ꎬ８１岁ꎮ入院诊断:右股骨颈骨折ꎻ瓣膜性心脏病ꎻ肝功能不全ꎮ血清总胆红素５３μｍｏｌ Ｌ－１ꎬ血清白蛋白３０.１ｇ Ｌ－１ꎬＡＬＴ１４１Ｕ Ｌ－１ꎬ右侧人工股骨头置换手术后给予低分子肝素钠注射液４２５０Ｕꎬｉｈꎬｑｄꎬ用药６ｄꎬ更换为那曲肝素钙注射液４１００Ｕꎬｉｈꎬｑｄꎬ用药３ｄꎬ再次更换为依诺肝素钠注射液４０００Ｕꎬｉｈꎬｑ１２ｈꎬ用药５ｄꎮ分析:依据低分子肝素钠说明书ꎬ低分子肝素的相对分子质量和比活可能因生产方法的不同而不同ꎬ因此治疗过程中不建议更换产品的品牌ꎮ而依诺肝素钠注射液说明书亦指出ꎬ由于生产过程㊁相对分子质量㊁抗Ｘａ活性及剂量等不同ꎬ不同的低分子肝素不可互相替代使用ꎮ４㊀结束语㊀肝功能不全患者作为临床上常见的特殊群体ꎬ肝功能的下降不仅会对一些药物的疗效造成影响ꎬ同时也会增加药物治疗期间的不良反应ꎬ开展必要的药学监护是改善此类患者预后和提高治疗效果的重要方式[２０]ꎮ肝损伤患者相对于正常患者而言ꎬ在用药剂量㊁用药方式及用药种类方面均有其特异性ꎬ针对患者的肝损伤程度制定个性化的药学服务方案十分必要ꎮ①通过分析汇总本院肝功能异常患者不合理用药问题ꎬ及时反馈至临床各科室ꎬ避免同类问题再次出现ꎻ②临床药师应加强肝功能异常患者的审核干预工作ꎬ在参考相关权威资料的同时ꎬ密切结合具体临床情况ꎬ协助医生为患者提供合理的用药方案ꎻ③对反复出现的不合理用药问题上报医务科ꎬ纳入科室绩效考核ꎬ督促医生重视合理用药ꎻ④对患者在用药期间ꎬ采取全程健康教育ꎬ涉及药品的合理应用㊁护肝常识㊁健康保健等方面ꎬ提高患者的用药依从性㊁自身疾病知晓率等ꎬ以实现对患者用药的全程监护ꎻ⑤可以通过安装临床合理用药监测系统等软件ꎬ加强临床用药的监管和干预ꎮ总之临床药师参与肝功能不全患者的临床用药监管ꎬ不仅能够提高患者的治疗效果ꎬ且能够使患者在诊疗费用和整体治疗体验上获益ꎬ值得提倡ꎮ参考文献[１]㊀ＦＡＮＸꎬＷＡＮＧＪꎬＸＩＥＬꎬｅｔａｌ.ＡｎｅｗａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌｆｏｒＰｏｌｙｇｏｎｕｍｍｕｌｔｉｆｌｏｒｕｍｔｈｕｎｂ￣ｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙｉｎｒａｔｓａｎｄｉｔｓｐｏｔｅｎｔｉａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ[Ｊ].ＴｏｘｉＲｅｓꎬ２０１５ꎬ４(４):１０８５－１０９７.[２]㊀史秀梅ꎬ胡永领ꎬ梁艳丽ꎬ等.肝功能损害患者临床药学服务模式的探索及效果评价[Ｊ].中国药物警戒ꎬ２０１８ꎬ１５(５):２８６－２９０.[３]㊀章超ꎬ邹红ꎬ康建华ꎬ等.１例肺炎患者应用莫西沙星引起肝功能异常的药学监护[Ｊ].当代医学ꎬ２０１６ꎬ２２(３):８２－８３.[４]㊀国家卫生计生委医政医管局ꎬ国家卫生计生委合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[Ｍ].２版.北京:人民卫生出版社ꎬ２０１７:２３６.[５]㊀中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ２０１３:３８－３９.[６]㊀卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[Ｍ].重庆:重庆出版社ꎬ２００９:９１－９３. [７]㊀国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知(２０１５年版)[Ｍ].北京:中国医药科技出版社ꎬ２０１７:１－１４９９.[８]㊀斯威曼.马丁代尔药物大典(原著第３７版)[Ｍ].北京:化学工业出版社ꎬ２０１３:１－２３６４.[９]㊀陈新谦ꎬ金有豫ꎬ汤光.新编药物学[Ｍ].１７版.北京:人民卫生出版社ꎬ２０１４:１－１０７１.[１０]㊀文爱东.肝功能不全患者治疗临床药师指导手册[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ２０１３:１－２７３.[１１]㊀美国卫生和公共服务部ꎬ美国国家卫生研究院ꎬ美国国立癌症研究所.常见不良反应事件评价标准(ＣＴＣＡＥ)４.０２版[ＥＢ/ＯＬ].[２０１８－０９－１５].ｈｔｔｐｓ://ｗｗｗ.ｍｅｄｄｒａｍｓｓｏ.ｃｏｍ.[１２]㊀吴珊珊ꎬ蔡旭镇ꎬ黄丽娜ꎬ等.１０２２份住院患者不合理用药医嘱的帕累托图分析[Ｊ].中国医院用药评价与分析ꎬ２０１８ꎬ１８(４):５４７－５５３.[１３]㊀韩晓娟ꎬ刘易慧ꎬ张静ꎬ等.１例华法林过度抗凝治疗的原因分析[Ｊ].安徽医药ꎬ２０１８ꎬ２２(３):５２３－５２５. [１４]㊀朱红ꎬ杜春辉ꎬ任秋霞ꎬ等.肝病患者临床治疗的药学监护[Ｊ].医药导报ꎬ２０１８ꎬ３７(８):１０１２－１０１４.[１５]㊀ＣＡＤＬＥＲＭꎬＭＡＮＳＯＵＲＩＭＤꎬＤＡＲＯＵＩＣＨＥＲＯ.Ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ￣ｉｎｄｕｃｅｄｅｌｅｖａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｅｎｚｙｍｅｌｅｖｅｌｓ[Ｊ].ＡｎｎＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒꎬ２００６ꎬ４０(６):１１８６－１１８９.[１６]㊀孙涛ꎬ杨蒙蒙ꎬ杨鹏ꎬ等.万古霉素致患者肝功能异常分析[Ｊ].西北药学杂志ꎬ２０１８ꎬ３３(１):１００－１０３. [１７]㊀２０１４年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组ꎬ中华心血管病杂志编辑委员会血脂与动脉粥样硬化循证工作组ꎬ中华医学会心血管病学分会流行病学组.２０１４年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议[Ｊ].中华心血管病杂志ꎬ２０１４ꎬ４２(８):６３３－６３６. [１８]㊀中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(２０１７)[Ｊ].中国全科医学ꎬ２０１７ꎬ２０(３２):３９６３－３９８２.[１９]㊀王鸿懿ꎬ孙宁玲.«高血压合理用药指南»介绍和解读[Ｊ].中华高血压杂志ꎬ２０１６ꎬ２４(６):５１５－５１８. 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肝功能不全者用药建议
患有肝功能不全者在用药时，应当加以特别注意，以避免发生药物毒
性反应和药物相互作用，造成病情进一步加重。

肝功能不全者用药建议以
下几点：
（1）优先使用对肝脏更安全的药物：在选择药物时，要优先使用对
肝脏较为安全的药物，比如氨苄青霉素、奴米定、哌拉西林等药物；
（2）不要大剂量单次使用药物：肝损害患者易产生局部细胞性肝损伤，一次使用药物的剂量不要过高，选择血清健康参考值ια，以此为
最低用药基准，定时、定量使用药物；
（3）要注意药物的相互作用：尤其是高质量的特殊类药物，要防止
药物的相互作用，如生物制品、强效抗生素、类固醇及抗癌治疗药物；
（4）避免使用药物的持续性应用：在肝损伤患者中，给予药物持续
性使用可引起药物性毒性反应，对肝脏的损伤会更为严重，应避免持续性
使用药物；
（5）抗菌药物使用要谨慎：肝损害患者易产生抗菌药物的毒性反应，应避免使用抗强效抗生素，如第二代及以上类固醇；
（6）要减少药物治疗对肝脏的损害：避免使用有对肝器官毒性的药物，更佳的方法是减少药物治疗带来的副作用对肝脏的损害；。

改善肝功能药品适应症及使用说明肝脏是人体内最大的脏器之一，具有重要的生物化学功能。

然而，现代生活中的不健康饮食、缺乏运动、药物滥用等因素，容易导致肝功能下降。

为了改善肝功能，许多药品被开发出来并被广泛应用。

本文将介绍几种常见的改善肝功能药品以及它们的适应症与使用说明。

一、草本药品1. 乌鸡白凤丸适应症：肝阴虚所致的肝功能损伤、肝炎、肝纤维化等症状。

使用说明：每次口服2粒，每日3次。

连续服用1个月后，应停药1周，然后根据情况酌情调整用药方案。

2. 桑果膏适应症：肝脾双虚引起的肝功能不全、食欲不振、疲劳等症状。

使用说明：每次口服15毫升，每日2次。

连续服用2个月，然后间断1个月，如有需要可继续使用。

二、化学合成药品1. 丹参片适应症：肝气郁结、血瘀互结引起的肝脏湿热、黄疸等症状。

使用说明：每次口服1片，每日3次。

连续服用2个月，然后停药1个月，如有需要可继续使用。

2. 赛诺肝素片适应症：肝肾不足引起的肝阴虚、脾虚等症状。

使用说明：每次口服1片，每日2次。

连续服用3个月，然后停药1个月，如有需要可继续使用。

三、生物制品1. 人血白蛋白适应症：重症肝炎、肝硬化和肝癌等疾病导致的肝功能衰竭。

使用说明：根据医生建议，通过静脉注射给予适当剂量。

治疗期间需密切监测肾功能和电解质平衡。

2. 丝氨酸胶囊适应症：肝炎病毒感染、脂肪肝、肝纤维化等疾病。

使用说明：每次口服2粒，每日3次。

连续服用3个月，然后停药1个月，如有需要可继续使用。

需要注意的是，使用改善肝功能药品时，应遵循以下几点：1. 在使用这些药品之前，请咨询医生的意见并进行全面检查，以确定肝功能是否需要药物辅助疗法。

2. 严格按照医生的指示使用药品，并且不要超过推荐的剂量和使用频率。

3. 在用药期间，避免饮酒、吸烟和进食过多油腻食物等不健康的生活习惯。

4. 注意观察用药后身体状况的变化，如出现不良反应或不适，应及时咨询医生并停药。

总之，通过合理使用改善肝功能药品，可以有效促进肝脏健康，减轻肝病的发病率和病情严重程度。