基于结构化护理记录的信息化提取方案

护理学中的信息技术应用信息技术的快速发展已经渗透到各个领域，护理学也不例外。

在现代医疗环境中，信息技术的应用已经成为了提高护理质量、促进患者安全和改善护理过程的重要手段。

本文将探讨护理学中的信息技术应用，包括电子病历、远程监护系统和护理决策支持系统等。

一、电子病历电子病历是信息技术在护理学中的一项重要应用。

相比传统的纸质病历，电子病历具有以下优势：1. 数据共享和协同工作：电子病历可以方便地共享和传输，实现医护人员之间的协同工作。

不同科室的护士和医生可以通过电子病历系统共享患者的病历信息，提高信息的流动性和共享性，从而更好地协同工作，提高护理效率。

2. 提高患者安全：电子病历系统可以提醒医护人员关于患者用药、治疗方案等关键信息，避免因人为疏忽而导致的错误。

此外，电子病历系统可以记录患者的过敏史、病史等重要信息，减少患者因为医疗过程中信息缺失而带来的风险。

3. 数据分析和统计：电子病历系统可以对大量的病历数据进行分析和统计，帮助医院管理层进行决策和制定政策。

护理部门可以通过分析病历数据，了解护理工作的情况和发现潜在的问题，从而改进护理质量和提高护理水平。

二、远程监护系统随着通信技术和无线传输技术的不断发展，远程监护系统在护理学中的应用越来越广泛。

远程监护系统利用传感器和无线通信技术，可以实时监测患者的生命体征和病情变化，为护理人员提供全面的健康信息。

远程监护系统的应用可以带来以下好处：1. 及时警报和监测：远程监护系统可以在患者的生命体征出现异常时及时发出警报，提醒护理人员采取相应的措施。

同时，护理人员可以通过手机或电脑实时监测患者的生命体征，及时了解患者的健康状况。

2. 减少患者不适和住院时间：远程监护系统可以帮助护理人员及时发现患者的病情变化，减少并发症的发生，降低不适程度。

同时，远程监护系统可以在患者病情稳定后，及时办理出院手续，减少患者的住院时间。

3. 提高护理效率：远程监护系统可以实现对多个患者的同时监护，并对监测到的数据进行分析和处理，提高护理效率。

·调查研究·中国当代医药2021年1月第28卷第1期CHINA MODERN MEDICINE Vol.28No.1January 2021国家医药卫生体制改革重点方案[1]、全国医疗卫生服务体系规划纲要[2]都将重点推动医疗信息标准化语言建设。

护理术语标准化和结构化是护理学科发展的基础,也是护理信息化建设的关键[3]。

目前,我国尚未建立统一的护理术语标准化体系。

本研究选取了上海市两家通过JCI 第六版国际评审的医疗卫生机构,两家机构均实施护理程序的整体护理模式,以PIO[P-Problem(问题)、I-Intervention(措施)、O-Outcome(结果)]格式进行护理记录。

本研究采用国际护理实践分类(International Classification of Nursing Practice,ICNP)中护理诊断术语作为对比标准,将2家医疗机构PIO护理记录中提取的护理诊断术语与ICNP 的术语构成原则进行比较,以了解护理记录中护理诊断的表述现况,为推进和建设标准化的护理信息系统提供依据。

1资料与方法1.1一般资料采用目的抽样法,于2017年6月,收集上海市2家二、三级综合性医疗卫生机构(各1家)的131份出院患者病历,涉及科室包含内、外、妇、儿科、急重症科等,疾病诊断包括22个专科,其中内科病历54份,包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、消化系统疾病、慢性肾脏疾病等;外科病历共收集46份,包括颅脑外伤和肿瘤、甲状腺疾病、肾脏系统结石、胃肠道肿瘤、胆囊疾病等;妇儿科病历共收集15份,包括妇科肿瘤、异常妊娠、小儿呼吸道疾病、消化系统疾病、新生儿疾病;ICU 重症监护病历16份,包括脑梗死急性期、脓毒症、多器官损伤功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。

PIO 护理记录中护理诊断术语的结构化现状及分析孟祥红顾建芳禹小娟邹丽雯黄燕红毕婷婷邱红上海市浦东医院护理部,上海201399[摘要]目的了解住院患者PIO 护理记录中护理诊断的书写结构化现状。

结构化护理电子病历在等级医院评审中的应用郭　健　戴长娟　王喜华摘　要　结构化电子病历做为新一代电子病历系统,具有更强大、更科学的功能,在全国范围内积极推广。

结构化护理电子病历的实施缩短了护士书写病历的时间,监督护理人员及时完成病历的书写,提高了护士书写电子病历的真实性、正确性和完整性,提升了护理病历质量,为等级医院评审信息数据采集分析提供了良好基础。

关键词　结构化电子病历;护理;等级医院评审 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.15.056 等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段,是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。

在卫生部新一轮等级医院评审中,电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分,其功能不仅仅是对患者综合医疗信息电子文件集合,更重要的是通过电子病历系统的运行,为医院运行、医疗质量与安全监测指标提供正确、有效的概念和数值,促进医疗质量持续改进。

护理电子病历做为医院病案的重要组成部分,其质量的好坏直接反应医院病案管理水平、信息化建设程度的高低。

2012年9月,我院顺利通过了新一轮三级甲等医院复审工作,现将结构化护理电子病历在等级医院评审中的推广、运行效果和体会总结如下。

1　医院概况 我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健和社区卫生服务为一体的大型综合性三级甲等医院。

目前,医院床位2750张,另设有2所分院,1个社区门诊部,总院设有56个临床科室,16个医技科室,68个护理单元。

护理人员1633名,其中主任护师12名,副主任护师57名,主管护师188名,护师461作者单位:830001　新疆自治区人民医院妇科郭健:女,本科,主管护师,护士长通讯作者:戴长娟名,护士921名。

研究生学历及以上13名,本科279名,大专809名,中专532名。

2　结构化护理电子病历推广使用概况2.1　研发使用目的　无论在优质护理服务示范工程、等级医院评审工作以及创建国家优质医院工作中无一不把患者安全放在首位,这都需要大量的护理人员全身心地投入到护理工作中去。

急诊预检分诊信息管理系统项目建设需求说明一、项目基本情况1、医院急诊医学科现有信息系统属于门诊系统，根据科室管理要求，需要实现对病程与操作进行记录，对急诊预检分诊过程中I、II、IH级急危重症患者进行分诊，并进行急危重症患者救治、管理和数据统计，需要建设急诊预检分诊信息管理系统。

2、建设的急诊预检分诊信息管理系统需要在院内实施、安装、系统对接集成、部署调试，同时满足验收等相关要求。

二、系统建设要求1、急诊留观患者按门诊病人类别进行医保结算，不进入住院病案系统。

2、急诊患者挂急诊号，经预检分诊子系统分诊后进入到留抢区，采用预交款的形式减少患者及家属反复缴费的负担，提升患者满意度。

3、留抢区患者相关费用采用每日结算方式，按门诊处方情况逐次产生发票，药品的传递暂由急诊医学科医护人员负责。

4、进入到留抢区的患者，参照住院患者管理模式，书写留观病历，落实中医病历（含护理文书）书写要求，纸质病历由急诊医学科整理后每月集中交病案室归档。

三、急诊管理系统技术参数要求1、总体要求：1.1、1、必须满足《病历书写规范》（XX省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书）相关要求；1.2、2、系统基于B/S架构进行构建和开发，支持OraeIe数据库；1.3、系统遵循SOAP规范；1.4、遵循急诊检伤与急迫度分级量表HAS,支持HAS分级修订、HAS设置功能；1.5、系统采用时间轴线的方式贯穿整个就诊过程，支持自定义关键时间轴节点；16、系统必须满足能够与门诊、住院电子病历系统进行互联互通；17、与医院现有HIS∖1IS∖PACS等系统实现数据对接。

2、急诊预检分诊模块通过预检分诊岗监测生命体征和人工分析，将急诊患者规范分诊，引导挂号并按病情轻重缓急有序分流、候诊、接诊。

生命体征能够在门诊病历书写中读取抓取。

3、患者分级管理模块患者经分诊和医生进一步快速评估后，划归红、黄、绿三区及急危、急重、急症、亚急症四级，每个区级患者实施精准分级诊疗管理。

结构化护理病历在产科的设计与应用目的实现数字化护理管理模型，护理病历标准化书写和结构化存储调阅，满足三级甲等专科医院的个性化需求，提高护理病历书写效率与质量。

方法基于正在使用的HIS数据库，在产科病区研发推广使用结构化护理病历。

结果实现了产科护理病历标准化书写和结构化存储调阅，提高了护理病历的书写效率与质量。

结论结构化护理病历在产科的应用推广，很大程度上提高了护理病历质量，保障了医疗安全。

标签：护理病历；产科结构化护理病历是医院护理管理的基础，也是医院电子病历的重要组成部分。

我院是一家三级甲等妇幼保健专科医院，产科的重要性不言而喻，为满足护理病历管理的需求，优化护理工作流程，实现数字化护理管理模型，结构化护理病历在产科的应用显得尤为重要。

1 结构化护理病历在产科的设计我院产科护理病历主要包括：体温单（母婴同室体温单）、医嘱单、入院评估单、护理记录单（新生儿护理记录单）、待产记录及一系列的评估监控表等。

依据护理病历书写应遵循的原则，我院产科患者及其母婴同室新生儿所涉及到的相關护理表单等，需要通过不同的形式实现标准化书写和结构化存储。

1.1结构化体温单的设计体温单（母婴同室体温单）主要用于记录患者（新生儿）的生命体征及有关情况，内容一般包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

我院体温单中的患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、入院诊断等数据由HIS系统直接带入，患者生命体征等数据由护理人员采集录入。

体温单中的每日大便总次数由护理记录单中大便次数汇总导入。

移动护理系统并存，护理人员手持PDA实现现场实时采集数据，数据保存在相应体温单中，实现护理系统结构化保存。

1.2医嘱单的结构化设计护理的医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，两者均包含患者的姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、长期医嘱及临时医嘱的内容、医嘱对应的开始时间及执行时间、长期医嘱的停止时间、经治医师及护士签名、页码等。

数字化医院中护理电子病历系统的应用与效果李素红任爱玲田洋李艳艳doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2012．23．004随着医院信息网络技术的发展，护理电子病历的应用使得护理病历更加规范化、科学化。

我院作为全军信息化研究基地，护理工作基本实现资源共享网络化、信息采集无线化、数据传输信息化的格局。

护理部依托医院信息化平台，设计了护理电子病历系统，将护理文书同时用PC机与移动护士工作站（PDA）记录，护理病历全部实现结构化电子记录、归档与储存，实现了数据的实时快速获取、共享及病人数据的高效管理，用PDA将其功能延伸到床边，使得护理电子病历系统拥有了更为广阔的发展空间。

1护理电子病历系统主要功能1．1体征信息包括体温单、生命体征观察单和全科生命体征记录单。

完善与增强“医护一体化”工作站中护理功能，增加血氧、神志、瞳孔记录，可记录与筛选“一级护理”与“心电监护”体征。

数据资源共享，一次录入，多终端读取。

护士持PDA在床旁录入体征［1］，数据会自动共享到体温单、生命体征观察单、危重护理记录单及“医护一体化”工作站。

1．2液体出入量记录与统计出入量记录单中设置字典库，即时录入出量或入量，电脑会自动统计12h或24h出入量，并自动生成体温单、危重护理记录单中，统计快捷、准确。

1．3交班报告本护士每天需要书写交班报告本来对下一班次交待病人病情，交班本中很多内容和病人护理病历一致。

为避免重复书写，我们提取病区出入院流动信息进行统计，增加手术、预手术、病危、病重、一级护理及病情变化提取字段，与病人电子护理记录单链接，生成电子交班报告本，取代了原病室交班报告本［2］。

护士只需要在病人护理病历中记录一次，其内容会自动链接到电子交班报告本中，节约了护士大量时间。

1．4入院评估单采取文档录入与选项相结合的方式，如意识、表情、面色、皮肤、排便、睡眠、自理能力、感觉等。

根据不作者单位：075000中国人民解放军第251医院军人病房李素红：女，本科，副主任护师，护士长同专科要求，设置有儿科入院评估单、新生儿入院评单、产科入院评估单等。

系统研发与设计System Development and Design
保证数字的范围与限制非数字的输入就能很好地实现手术清点记录结构化保存。

1.4 护理记录单的结构化设计 护理记录单应包括病人基本信息、入院日期、诊断、记录日期和时间，并根据专科特点需要记录观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施等。

其中病人基本信息由医疗电子病历系统直接导入就可以实现结构化保存，而根据专科特点设置的观察和检测项目结构化保存是护理记录单的结构化设计的最大难点，以神经内科护理记录单为例，日期和时间由护理人员录入时间为准，体温、脉搏、呼吸、血压可由体温单数据直接结构化导入；血氧护理措施及效果的部分结构化；护士签名通过电子签名来实现，从而保证病历签名的结构化与合法性。

2 结构化护理病历系统设计
护理病历系统中医嘱执行是护理工作的基础，是结构化医疗病历系统的延伸，因此能有效保持医嘱单的结构化保存。

移动护理是结构化护理病历系统的重要组成部分，体温单中的体征信息除了图形化的展示外，还能实现数据的实时与结构化保存，最终实现实时现场护理检查与护理科研数据分析的需要。

手术清点记录相对比较简单，主要是物品数量的清点。

护理记录单是护理病历中结构化图1 结构化护理记录单界面
System Development and Design
系统研发与设计
系统研发与设计System Development and Design。

医院移动护理信息化建设概况及部分要求目录_Toc279241. 建设内容和目标 (1)1.1. 建设内容 (1)1.2. 建设目标 (1)1.3. 建设原则 (3)2. 具体实施要求 (5)2.1实施阶段 (5)2.2验收阶段 (5)1. 建设内容和目标1.1.建设内容以医院现有的信息管理系统为基础，在不改变医院护理工作流程的前提下，利用无线网络环境（4G或5G物联网卡）以及无线终端设备，在建设数字化医院的同时，实现护理人员移动工作，真正意义上实现无纸化办公,无纸化管理。

本项目建设内容包含以下4个部分（方案）：护理临床解决方案：内容包括移动护士工作站系统护理文书解决方案：含各类评估单、记录单、告知书等。

护理管理解决方案：内容包括护理质量管理系统、护理敏感指标系统、护理教育培训系统等。

护理白板解决方案：内容包括病房白板系统及护理部触控系统。

1.2.建设目标1.移动护士工作站系统建设目标通过使用Android操作系统的PDA，实现在院的一线护理人员随时随地进行病人相关信息的浏览、查询、核对、采集、执行和传输。

再通过无线网络，与后台使用的服务器和数据库进行数据交互。

临床获取的各项数据回到后台，可以直接生成多种规范表格以供护理人员随时进行浏览和打印归档，免去了多次转抄和手绘。

2.护理文书系统建设目标通过护理文书系统的建设，可完美处理护士日常事务（如护理记录、三测表等），对病人每天发生的各种情况进行收集整理、结构化书写，并通过网络传送给其它系统利用，系统从信息传递方面达到无纸化的操作，一切信息都通过网络流通，系统集成HIS、LIS、EMRS、PACS等系统，自动提取各种数据，如患者信息、检查检验信息等，并可自动引用，实现与移动护士工作站PDA端的数据对接，及时准确地传输移动端所需的患者数据以供查看，并实时地收集移动端采集的临床数据按规范直接生成各种护理表单，减少大量转抄工作。

3.护理管理系统建设目标以各项护理工作核心制度、护理质量指标、护理质量管理标准、护理质量控制办法和管理措施等为依据，把标准化、规范化的管理理念转化为智能的护理质量控制系统，提供全面的人力资源、绩效管理、组织体系、护理质控、护理培训等解决方案，可协助护理管理团队在数据层面跟踪护理工作从整体到个体的完成情况，实现动态调控的绩效评估与人力调配。

信息化手段提升护理质量—2019年医政医管工作亮点上报太仓市第一人民医院张红（护理部）、沈伟强（信息处）一、现状调查随着社会的发展．人们对护理服务质量要求越来越高。

护理安全是衡量护理质量的重要指标之一，也是防范医疗事故和纠纷的重要环节，更是医院生存和发展的根本。

护理敏感指标聚焦于护理质量管理，是运用数据客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具，致力于提高病人安全和护理质量。

随着“用证据指导改善替代经验管理”的观念日益形成共识，护理敏感质量指标在中国护理质量管理方面扮演着越来越重要的角色。

但是医院收治患者种类多样、诊疗结局也各异，年平均入院人数53000人次，护理安全管理覆盖患者入院到出院全过程。

而我院通用护理敏感质量指标6个、专科护理质量指标80个，数据的收集和分析繁杂，耗时耗力又容易出错，护理质量管理迫切需要依托信息化，做到科学高效管理。

现我院采用不同的标准和数据模块如电子病历EMR、医院信息系统HIS、影像归档及传输系统PACS、实验室信息系统LIS、绩效考核系统、人力资源管理系统等越来越多。

护理信息化涉及到以上各个系统，但也一些问题（1）各公司开发的系统没有统一的数据标准，没有统一的数据结构和接口，护理信息系统各功能子模块间形成信息孤岛，信息不共享、不协同及同一指标信息不一致，系统间信息无法交流，数据不能共享，护理工作很难实现全流程管控；（2）实际工作中护士需要打开多个子系统界面，重复登录，频繁切换，系统运行速度慢，兼容性不足，延长了工作时间，工作效率降低；（3）多个功能交叉的临床护理信息系统并存造成数据存储的不统一，影响护理记录的准确性，一但发生护患矛盾，有可能造成法律纠纷。

一体化护理信息平台是以患者为中心，整合医院资源，集成护理工作各相关系统，优化护理流程便于护理临床工作，实现医院人、财、物管理及电子诊疗的信息化。

智能护理引擎、各种预警提示、医嘱闭环管理、护理决策支持实现临床护理精细化管理。

sbar沟通模式在临床护理中的应用本在医疗环境中，有效的沟通对于患者的护理和康复至关重要。

SBAR沟通模式，即Situation（现状）、Background（背景）、Assessment （评估）和Recommendation（建议），是一种广泛应用于临床护理的沟通工具。

本文将探讨SBAR沟通模式在临床护理中的应用。

在SBAR沟通模式中，首先需要清晰地描述现状，即发生了什么事情，患者的状况如何。

护士需要以简洁、明了的方式向医生或上级护士报告患者的状况，包括患者的症状、体征、情绪状态等。

通过准确的现状报告，可以帮助医生更好地理解患者的病情，制定更准确的治疗方案。

在描述现状后，护士需要提供患者的背景信息，包括患者的年龄、性别、既往病史、过敏史等。

这些信息有助于医生更好地了解患者的整体健康状况，为患者提供个性化的治疗方案。

在了解患者的现状和背景后，医生需要对患者进行全面的评估，包括患者的生理和心理状况。

护士在这个过程中扮演着重要的角色，他们需要提供关于患者的日常行为、情绪反应、疼痛管理等方面的信息。

这些信息可以帮助医生更好地理解患者的需求和状况，为患者提供更全面的护理。

基于对患者的评估，医生会提出相应的治疗建议。

护士需要将这些建议转化为具体的护理行动计划，包括如何调整患者的饮食、如何进行心理疏导、何时进行下一次检查等。

这些建议和计划需要清晰地传达给患者和家属，以确保患者理解和接受治疗方案。

SBAR沟通模式在临床护理中具有广泛的应用价值。

通过清晰、准确地描述患者的现状和背景信息，以及提供全面的评估和建议，SBAR 沟通模式有助于提高医疗团队的工作效率，为患者提供更优质的护理服务。

SBAR沟通模式还可以帮助护士提高自身的沟通技巧和临床思维能力，提升他们在医疗团队中的角色和价值。

在医疗领域，有效的沟通对于患者的健康恢复和医疗团队的协同工作至关重要。

SBAR沟通模式，一种以证据为基础的沟通方式，为临床护理提供了有效的沟通工具。

医院信息系统下结构化经外周插管的中心静脉导管专科护理记录单的设计与应用刘燕;梁芳;黎洪群【期刊名称】《中国当代医药》【年(卷),期】2024(31)13【摘要】目的探讨医院信息系统(HIS)下结构化经外周插管的中心静脉导管(PICC)专科护理记录单的设计与应用,为患者提供高层次和专业化服务。

方法选取2023年1月至3月九江市第一人民医院的60例门诊患者作为研究对象,根据就诊顺序将其分为对照组(n=30)和观察组(n=30)。

基于HIS设计,并采用专科护理门诊的高级护理实践模式,拟设计HIS下结构化PICC专科护理记录单,与传统门诊病历记录模式进行比较。

比较两组的记录时间、数据质量、数据统计便捷性等方面。

结果观察组PICC护理书写时间和检查时间等记录时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组关于完整性、易读性、可溯性得分和数据质量总分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组关于局部皮肤情况、针眼情况、导管刻度、导管冲封管情况和贴膜敷料情况等PICC护理数据便捷性得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

结论采用HIS下结构化PICC专科护理记录单进行PICC护理记录,有助于提高数据质量、数据统计便捷性,缩短护理记录时间。

【总页数】4页(P139-142)【作者】刘燕;梁芳;黎洪群【作者单位】江西省九江市第一人民医院PICC专科护理门诊【正文语种】中文【中图分类】R473【相关文献】1.经外周插管的中心静脉导管(PICC)的临床应用及护理2.危急重症患者中应用经外周插管的中心静脉导管的护理3.经外周插管的中心静脉导管的临床应用与护理4.非超声引导下的改良型塞丁格技术在经外周插管的中心静脉导管中的应用5.经外周插管的中心静脉导管在肿瘤患者中的应用及护理因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。