2000份护理记录中法律性问题的分析与对策

护理记录书写存在的问题原因与对策护理记录是医疗纠纷处理中的重要法律文件，它记录了患者在接受治疗和护理过程中的病情变化、护理措施和效果等内容。

然而，在实际工作中，护理记录书写存在一些问题，影响了其质量和效果。

本文将对护理记录书写存在的问题进行分析，并提出相应的对策。

一、护理记录书写存在的问题1. 书写不规范护理记录书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹模糊、涂改频繁等。

这可能导致信息传递不准确，甚至引起误解，给医疗纠纷留下隐患。

2. 记录不及时护理记录应及时反映患者的病情变化和护理措施，但实际工作中，护士常常因为工作繁忙、责任心不强等原因，不能及时记录，导致病情变化和护理措施的遗漏。

3. 缺乏连续性、客观性护理记录应具有连续性，反映患者在接受护理过程中的整体情况。

但实际工作中，护理记录往往缺乏连续性，跳跃性记录现象较为常见。

此外，护理记录应客观反映患者病情和护理措施，但有时护士可能因为主观因素，对病情和护理措施的记录不够客观。

4. 不能体现个性化护理护理记录应根据患者的个体差异，体现个性化护理措施。

但实际工作中，护理记录往往过于模板化，缺乏对患者个体情况的关注。

5. 量化内容不具体护理记录应具体、详实地反映护理措施的实施情况和效果。

但实际工作中，护理记录中的量化内容往往不够具体，如药物剂量、护理时间等信息的记录不够详细。

6. 护理措施实施后无效果评价护理记录应动态反映护理措施的实施效果，但实际工作中，护理措施实施后的效果评价往往缺失，导致无法评估护理质量。

7. 医护记录不相符护理记录与医生的病历记录不相符，可能导致医疗纠纷。

如护理记录中的药物剂量、护理措施与医生病历中的记录不一致，给医疗纠纷留下隐患。

二、原因分析1. 护理人员法律法规知识、专业知识不足护理人员对法律法规知识、专业知识的掌握不足，可能导致护理记录书写不符合规范要求。

2. 护理人员责任心不强护理人员责任心不强，可能导致护理记录书写不及时、不规范等问题。

护理记录中潜在的法律问题与防范对策护理记录是关于沟通信息、质量控制、科研教育、效益评估的一项重要工作。

护理记录是护理观察内容的载体和病情变化的依据。

当发生医疗法律纠纷时，它可成为法律依据。

因此，临床护士必须明确自己的责任。

严格执行护理操作规程。

规范护理记录书写，学会收集和利用证据，维护自己和他人的合法利益。

1 一般资料选取我院2010年10月～2011年10月护理书写质控检查中护理记录中存在缺陷的病历40份进行分析研究。

2 结果记录不及时10份；护理记录与实际不符9份；护理记录不一致5份；执行医嘱签字不规范6份；护理记录修改6份；其他4份。

3 护理记录中存在问题3.1 护理记录不及时在临床工作中，非重症病人的护理记录基本上都能按时记录，但在抢救危重病人的时候，因繁忙或疏忽而未能及时记录。

例如：重型颅脑损伤开颅术后，气管切开术后病人、护士给予及时吸痰，均为及时记录。

当病人死于窒息时，病人家属指控护士没及时吸痰而造成病人死亡的嫌疑。

3.2 护理记录与实际不符护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。

临床护士由于对护理记录的作用缺乏全面的了解和认识，表现在记录病情时没有遵循只有经过自己实地检测分析就书写护理记录的。

对病情的判断缺乏准确性，如将昏迷判断为嗜睡，甚至将没有实施的护理措施加以记录。

3.3 医嘱开出的时间与护士执行医嘱和时间不符医嘱是护士对病人实施护理的依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或者医生开好遗嘱后，未及时给与护士执行，使护士执行时间与医嘱时间相隔过长。

这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。

3.4 病情评估欠真实由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异。

护理记录中对病情描述与医生的病情记录不一致。

抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。

这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律问题。

3.5 护理措施记录不完整、不突出、护理效果评价不及时护理文书记载了对病人治疗、护理、及抢救的全过程，是最重要的法律依据。

浅谈护理行为中常见的法律问题及对策随着《医疗事故处理条例》的颁布及实施和全民维护自身权益的法律意识的增强，从而使患者对护理工作需求的期望值越来越高。

在现实工作中，护士自我保护意识差，法制观念淡薄，没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。

因此，在医疗纠纷不断上升趋势的今天，为提高护士在工作中对法律后果的充分认识，防止事故和护理纠纷的发生，在此就护理工作中常见的法律纠纷以及解决对策进行探讨。

1 护理工作中面临的法律问题1．1 护理文书存在的法律问题护理记录是护理过程的证明，将能及时,准确反映病情及所采取的护理措施。

护理记录是具有法律效应的医疗文件。

在实行举证责任倒置的今天，客观上对护士的要求更高了。

它不仅是衡量护理工作的标准，也是医生收集患者资料，调整治疗方案的重要依据。

如：医护记录不一，护理字迹潦草，陈述不详细，护理记录内容不准确，重点不突出以及延续性差。

医嘱开具时间与护士执行时间不一致，随意涂改，代签名，回顾性记录等，都使护理记录失去真实性，完整性。

这种现象为医疗纠纷埋下隐患，造成无力举证而败诉。

1．2 渎职的法律问题渎职指护士在工作时严重不负责任，不执行各项规章制度和护理常规，违反操作规程，造成患者死亡或严重伤害的违法行为。

如：不执行查对制度，导致患者给药途径不当，错换漏输液体。

不执行巡视制度,氧气导管不通，患者液体外渗造成肢体肿胀，患者病情变化未及时发现，使患者失去最佳抢救机会。

1．3 侵权的法律问题尊重患者的各项权力，学会换位思考。

护士工作过程中，由于护理不当，技术水平低或工作不负责，忽视患者权益，给患者的健康带来损害甚至死亡的差错事故，是对患者生命健康权力的侵犯[2]。

同时，患者有权利了解所患疾病的治疗及护理方案，医务人员有义务告知患者。

如：在未征得患者及家属同意，就擅自进行医疗操作及某种检查，将构成侵犯知情同意权。

假如广大医护人员对此还不引起警觉，其危害将大大增加。

1．4 非注册护士的法律问题在临床护理工作中，由于护理人员严重缺编，经常会出现新毕业护士未经执业考试即上岗工作；有的护士业务素质差,虽多次参加执业考试，仍不合格，由于护理人员紧缺，不得不派其单独值班。

第1篇一、引言随着我国医疗卫生事业的不断发展，护理工作在医疗服务中扮演着越来越重要的角色。

然而，在护理工作中，法律问题也日益凸显。

本文将通过一个具体案例，分析护理工作中可能遇到的法律问题，并提出相应的防范措施。

二、案例背景某市人民医院，护士小李负责一位患有高血压、糖尿病的患者的护理工作。

患者在住院期间，因护理不当导致病情加重，最终抢救无效死亡。

患者家属认为小李在护理过程中存在重大过失，将医院和小李告上法庭。

三、案例分析1. 护理工作中的法律问题（1）护理责任问题根据《医疗事故处理条例》第十七条，护士在护理过程中应当遵守护理规范，保证患者安全。

本案例中，小李在护理患者时，未能及时发现患者的病情变化，导致患者病情加重，存在护理责任问题。

（2）护理操作规范问题《护理规范》规定，护士在进行护理操作时，应当严格按照操作流程进行。

本案例中，小李在为患者进行护理操作时，未能按照规范进行，存在违规操作行为。

（3）沟通协调问题《医疗机构管理条例》规定，医疗机构应当加强医患沟通，保障患者的知情权和选择权。

本案例中，小李在护理过程中，未能及时与患者家属沟通，导致患者家属对护理工作产生质疑。

2. 法律责任分析（1）医院的责任根据《医疗事故处理条例》第三十八条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的，应当承担相应的赔偿责任。

（2）护士小李的责任根据《护士条例》第二十一条，护士在执业活动中，应当遵守法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，履行护士义务，保证护理安全。

本案例中，小李因护理不当导致患者死亡，应当承担相应的法律责任。

四、防范措施1. 加强护理人员的法律培训医疗机构应定期对护理人员开展法律知识培训，提高护理人员的法律意识，使其了解护理工作中的法律风险。

2. 完善护理工作流程医疗机构应建立健全护理工作流程，明确护理人员的职责，确保护理工作规范、有序。

护理记录书写中存在的潜在法律问题及对策关键词:护理记录;潜在法律问题;对策护理记录是患者住院期间护理过程的记录,是患者病情演变的真实反映,是解决医疗纠纷,处理保险赔付的重要法律依据,因此护理记录不仅要求文字清晰,表达准确,还要求能真实、客观地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程,同时也是反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。

近年来,随着人们的法律意识不断增强,患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识也逐渐加强,这就对医疗护理服务提出了更高的要求。

如果护士记录不全面、不准确、不详细,甚至对重要病情变化处理措施缺少记录。

在当今举证责任倒置时代,即使医护人员没有过错,如果在法庭上拿不出有力的证据,也可能败诉。

因此,护理记录书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、清晰的原则[1]。

1 资料与方法1.1 一般资料从我科2009年护理人员根据护理级别书写的护理记录中,抽查100份出院病历进行检查,其中危重患者记录22份,占22%,一般患者护理记录78份,占78%。

1.2 方法按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》,结合我院护理记录书写要求,制订了护理记录质量检查标准。

2存在的问题通过对100份护理记录的检查与综合分析,存在以下共性的潜在法律问题:2.1眉栏不全、字迹不清、涂改、错字、格式欠规范: 护理记录过于简单化,千篇一律,不能反映疾病的特征,在医疗事件有纠纷时,存在着举证不力的缺陷,其相关的法律解释是护士责任心不强,医疗文件缺乏真实性。

2.2 病情记录欠客观真实性: 由于医护人员沟通较少,医生和护士记录出现差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致,如危重病人抢救时,其抢救措施、用药、死亡时间不一致等,这都是发生医疗纠纷或医疗事故时举证不力的关键法律责任问题。

2.3 病情变化和处置结果欠及时性: 护士采用PIO公式记录,在记录中有的只记录了问题,而没有记录护理或处置措施;有的记录了问题、措施,而没有记录实施后的结果,我们在护理过程中,无论是有效的或是无效的结果都要观察记录,以便及时调整治疗方案和护理措施。

了解病人的心态,以诚恳的态度给病人作深入细致的解释工作,帮助病人解决各种困难,以多种方式建立良好的沟通渠道,协调护患关系。

4　拉近与患者距离4.1　搞好护患关系:沟通是建立良好护患关系的基础。

病人入院时护士应立即起身相迎、微笑服务并亲自送病人到床前,递上一杯热茶,然后详细询问病情及用药情况,介绍医生的技术和责任护士的名字。

此过程是护士与患者及家属的首次沟通非常重要,既可拉近双方心灵的距离,也可产生心理隔阂。

因此,护士一定要注意态度和蔼真诚、语言亲切温和,询问的语调要平和、语速要适中、语言要清晰,让患者感到轻松亲切。

病人住院后,在实施治疗和护理的过程中或多或少的会给患者增加痛苦,护士要富有同情心,多与病人交流,认真倾听,在思想上和行动上处处为患者着想,对病人多一点尊重,多一点理解,多一点鼓励,视病人如亲人,待病人多一份关爱,多一份细心,多一点体贴,多一点安慰,避免“生、冷、硬、顶、拖”等做法,用爱心呵护,用“心”沟通,密切护患关系。

4.2　搞好与病人家属的关系:护患关系的好坏,与家属有直接的关系,护士要注意与病人家属交往技巧,注意语言艺术,对于家属提出的问题,解释要有理有据,对于病人的病情经常与家属沟通,并对家属的处境表示同情,理解当陪人的艰辛,尽可能为家属提供方便,同时收费要合理、规范,既可以减少不必要的纠纷,又可取得良好的经济效益和社会效益。

参考文献1　席淑华、周立、严爱菠等.加强急诊护士法律意识,预防护理纠纷[M].中华护理杂志,2001,36(11):84612　胡佩诚.医学心理学[J].北京:北京医科大学出版社2000.163～1643　陈红英、徐胜凤、万世艳等.护士在患者健康教育中的交流技巧[J].中华护理杂志,2001,36(10):7974　滕月玲、吴美福、吴京玉.影响患者满意度的因素分析[J].南方护理学报,2004,11(3):18作者单位:531500　广西右江矿务局工人医院书写护理记录中相关性法律问题的探讨及对策嵇绍兵　梁雅芸 【中图分类号】R197.322 【文献标识码】D 【文章编号】1672-5085(2007)12-0100-02【摘要】我院从2003年6月开始,要求病房护士书写护理记录;根据《医疗事故处理条例》的规定,依靠广大护士的积极配合,克服困难,为有效防范护理纠纷做出了突出贡献。

护理记录中存在的法律责任问题及管理对策[关键词]护理记录；法律责任；管理对策护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录，是一份完整病历的重要组成部分。

在评价病人在住院期间有医疗争议时，也有着重要的举证作用。

在《医疗事故处理条例》中规定，病人有权复印护理记录，因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性。

1护理记录中存在的的法律责任问题1.1 忽略非操作性护理措施记录护士的记录只围绕医生医嘱的落实，主观资料多，忽视病人反映。

危重病人记录不科学，忽视二、三级护理病人的记录。

记录具有片面性、笼统性，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱的举证依据，忽略非操作护理措施记录。

记录内容和形式上缺乏责任感和法律意识。

不注重护理记录，重做轻记的记录比较普遍。

在实际工作中，护士更多考虑如何尽快解决影响病人健康问题，注重收集病人有关健康问题的资料，注重采取解决病人痛苦的护理措施。

常常注重护理操作而忽视护理记录，注重形式而忽视内在质量。

为了应付检查、考核完成工作任务，片面追求护理记录的完整和整洁，重抄各种护理记录单等，使护理记录缺乏原始性、真实性。

1.2记录缺乏，盲目照搬护理措施主要表现为记录过分繁杂或简化，千篇一律。

不能反映个性化病情，记录重点不突出，看不出表达的内容或有价值的东西。

护理效果动态评价不及时。

由于护士知识层次不同，对新知识学习领会存在着差异。

怀着省事心理，护理记录照抄护理措施，忽略病人个体差异。

1.3证据意识淡薄虚填观测结果，重抄护理记录，随意签名，使护理记录无原始性可言。

记录不严密、不谨慎，措词不准确，交待不清楚是护士证据意识薄弱的重要表现。

l.4字迹不清楚，有涂改，医护记录描述不一致医嘱开出时间与护士执行时间不符。

在医疗事件有争议时，存在着举证不利的缺陷。

与之相关的法律纠纷是护理人员工作责任心不强、护理记录缺乏真实性等。

2护理管理对策2.1提高法律意识，履行法律义务护理病历实际是最重要的法律文件，是处理医疗纠纷、医疗保障等项目中不可缺少的重要原始依据。

护理记录中存在的法律性责任问题与对策目的：探讨护理记录中存在的法律性责任问题，并研究对策。

方法：选择我院随机抽取的150份病历，按《病历书写基本规范（试行）》中的各项要求，对每份病例进行仔细排查，并记录出现的各类问题。

结果与对策：排查过程中发现了约十类主要问题，分析问题成因后提出具体的解决策略，有效提升病历记录的积极法律效力，保护医患双方的合法利益。

标签：护理记录；法律性责任问题；对策护理记录是住院病历的重要组成部分，它包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录，是护士在实施全面护理的过程中，对患者的生命体征、各项医嘱的执行、护理措施的落实情况和结果反映的记录。

它反映了医院的护理管理水平、护理质量。

尤为重要的是，在医疗事故实行举证责任倒置的今天，护理记录更是一个重要的法律依据，《医疗事故处理条例》规定：“患者有权复印或者复制其护理病历”[1]。

本文选取我院2014年1月至2015年5月之间随机抽取的150份病历记录，按照卫生部和中医药管理局共同颁布指定的《病历书写基本规范（试行）》的各项要求，分析各份病例中可能存在的问题并根据实际情况提出对应的解决策略，有效提升了病历书写过程中的总体水平和相应的法律效力，并有效减少医患纠纷的发生，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本文选取我院2014年1月至2015年5月之间随机抽取的150份病历记录作为本次实践的研究对象。

所有病例均为住院护理记录。

其中内科病历80份，外科病历70份。

1.2 方法根据《病历书写基本规范（试行）》中的各项要求，由专门的医护人员对每份病历进行仔细排查。

在排查过程中，对于出现法律性责任问题以及其它可能影响到病历质量的记录，医护人员应详细记录出现的问题种类。

2 结果与问题2.1 排查过程中发现的病历记录常见问题种类在排查过程中，统计发现的150份病历中发现了各类问题，大致可归类为以下十种情况，见表1。

2.2 常见问题中存在的法律性责任问题2.2.1 真实性缺乏病历记录是护士对患者所施行的各项护理内容的真实写照。

护理记录中潜在的法律问题及防范对策摘要目的:围绕护理记录中潜在的法律问题进行研讨并制定防范对策,为临床护理提供参考依据,以降低护患纠纷的发生。

方法:随机抽取存档病历及在架病历300份,依据《湖南省护理文件书写要求》逐一找出问题,归纳总结进行分析,并针对其中主要存在的问题制定相应对策。

结果:查出存在护理缺陷的护理记录103份,质量缺陷率34.3%。

主要存在的缺陷和问题有:未认真履行告知义务的38份,占37%;记录不完整的34份,占33%;护理记录内容存在缺陷的31份,占31%。

对策:学习相关法律知识,加强护理文件书写质量监控工作,严格执行医嘱及查对制度,加强医护患沟通,把护理文书落实到护理工作的每一个环节。

讨论:《医疗事故处理条例》与《护士条例》的出台,特别是病历书写规范化与“举证责任倒置”的司法要求,让护理记录成了处理医疗纠纷的法律上颇为重要的文件,必须引起护理工作重视。

关键词护理记录;法律问题;防范对策中图分类号:R47 ;C931文献标识码:A1取样资料来源随机抽取水口山有色金属公司职工医院的在架病历与存档病历共计300份,专门针对护理记录,依据《湖南省护理文书规范要求》逐一查找问题,进行归纳分析与总结,列出在护理记录中主要存在的缺陷和问题类型。

2护理记录中潜在的法律问题2.1存在的问题护理记录既是重要的医疗文件,也是重要的法律证据,要求准确、及时、全面、真实反映整个护理过程。

但在日常的护理过程中,护理记录可能存在许多缺陷和问题。

笔者从水口山有色金属公司职工医院的存档病历及在架病历随机抽出的300份护理记录进行统计分析,发现质量缺陷103份,不合格率为34.3%。

103份不合格病历中护理记录方面主要存在的缺陷和问题的类型如下:2.1.1没有认真履行告知义务(38份,占37%)根据卫生部新颁布的《医疗事故处理条例》规定,患者拥有知情同意权,履行告知义务是护理人员的法定责任和义务[1]。

而护理人员在实际的护理过程中,可能存在没有告知或告知内容不全面、不详细等问题,其进行告知的护理行为也没有体现在护理记录中。

护理行为中存在的法律问题及对策1护士执业行为中存在的法律问题1.1护理文书记录中存在的法律问题：根据《条例》规定，患者有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单和危重护理记录单，这些护理文书反应了护士在观察病情、治疗护理过程中的行为，是医院举证的重要资料。

护士尽管已认识到护理记录在“举证责任倒置”中的重要性，但在记录过程中仍出现许多问题。

1.1.1护理记录不及时或漏记：是危重患者抢救时最容易发生的事情，护士往往忙于各种操作，许多抢救内容无法及时记录，抢救治疗结束时未及时补记，使得已实施的护理行为无据可查，一旦出现纠纷，护士往往处于无法举证的被动局面。

1.1.2护理记录单潜在的法律问题：潜在的典型的法律问题有：体温单的入院日期和时间写错、药品的计量单位写错、危重患者护理记录单上生命体征漏记、记录内容与医生记录不符或记录不全等，成为医疗纠纷案件中的一大隐患。

1.1.3涂改、伪造：2002年《医疗事故处理条理》出台后对此作了明确的规定，护理记录必须真实、客观、完整、准确。

凡是有涂改痕迹的证据在法庭上都是无效的，并在《医疗文书书写规范》中对病历的修改方法也作了具体的规定。

但有调查显示：护理记录仍存在涂改、伪造的现象，如一个人的笔记完成了一整天全部医嘱执行的签名记录，书写错误之处粘贴、涂改仍较普遍。

随着患者自我保护意识的增强，一旦护患间发生矛盾，他们很容易从护理记录中找到缺口，护士就难以推卸责任。

1.1.4字迹潦草，辨认不清：个别医务人员书写极不工整，潦草、辨认不清，一旦出现医疗纠纷，这对我们医护人员极为不利，法官往往同情患者，感情上偏向患方，因此，在处理医疗纠纷中在字迹辨认不清情况下，往往站在患者的一方，此时的医务人员成了真正的弱者。

1.1.5护理记录中很少见到有患方不遵医行为的记录和签字，如果患方的损失是由于不遵医行为造成的，但医方拿不出证据证明自己无过错或不存在的因果关系，将承担相应的法律责任。

护理记录中存在的法律问题及对策关键词护理记录法律问题对策随着社会的发展，法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强。

新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对患者的保护，加重了医疗机构及医务人员的责任。

作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习，要知法、懂法，更好地为患者服务。

护理记录是护理人员对病情观察和实施措施的原始文字记载，是具有法律意义的原始文件依据［1］。

护理记录是有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士工整地评价事实的最关键的证据，其书写质量就显得尤为重要。

制定相应的医疗对策，即保护了患者的合法权利，也是护士自我保护、提高医疗护理质量的需要。

护理记录中出现的问题法律意识淡薄：记录不及时、欠准确、相符性差或随意记录；病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语。

记录涂改多、漏记、字迹潦草。

特殊性检查没有护理宣教记录及签名。

危重患者没有时间性记录。

署名不实，护士之间执行医嘱时随意签名或代签名，使护理记录失去了真实性、完整性，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证困难甚至举证失败。

记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性，不能体现专科护理特点。

防范对策加强法律知识学习，提高自我保护意识，随着《医疗事故处理条例》的实施，患者自我保护意识的增强，护理人员应学习相关的法律、法规知识，按书写标准认真书写护理记录［2］。

护理人员应认真学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解，从而认真、及时、准确记录。

避免由于书写不当引起法律纠纷。

加强护理记录的规范化培训，提高护士的专业技术水平，避免疏漏，树立起护理记录书写质量的责任意识。

培养护士临床观察能力，以务实态度书写护理记录，护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况［3］。

加强护理记录各环节的质量监控，保证病历书写质量，实施岗位责任制，责任明确到人，培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，是保证护理记录内容能作为法律依据的关键。

护理记录书写中存在的问题分析及对策护理记录是护理工作的重要组成部分，是反映病人病情、治疗及护理过程的重要文件，同时也是医疗纠纷处理中的关键证据。

然而，在实际工作中，护理记录书写中存在着许多问题，影响了其质量和效果。

本文将对护理记录书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。

一、护理记录书写中存在的问题1. 记录不真实护理记录应真实反映病人的病情及护理过程，但部分护理记录存在虚假情况。

例如，记录中使用的医学名词、术语不规范，数据不确切，陈述不够清晰等。

这些问题导致护理记录无法真实反映护士为病人提供服务的真实过程。

2. 记录不及时护理记录应及时反映病情变化和护理措施的实施情况。

然而，在实际工作中，护士往往因忙碌而未能及时记录，或在临下班前回顾性地进行记录，导致记录不准确、漏记甚至无记录现象。

这在医疗纠纷处理中可能导致无法提供有力证据。

3. 缺乏连续性护理记录应具有连续性，能够反映病人病情的动态变化及护理措施的实施效果。

但部分护理记录中，病情变化和护理措施的实施缺乏连续性，使得护理记录不能真实反映病人的整体状况。

4. 缺乏客观性护理记录应客观反映病人的病情和护理过程，但部分护理记录过于主观，缺乏客观证据。

例如，护理记录中描述病人病情的词语过于夸张，或护理措施的实施效果评价不客观等。

5. 不能体现个性化护理护理记录应根据病人的个体差异，体现个性化护理。

然而，在实际工作中，部分护理记录千篇一律，缺乏针对性和个性化。

6. 量化内容不具体护理记录中的量化内容应具体、明确，便于分析和评价。

但部分护理记录中的量化内容过于模糊，如“给予病人疼痛护理”、“注意保暖”等，缺乏具体操作和效果评价。

7. 医护记录不相符护理记录与医生的病历记录应相互印证，但部分护理记录与医生的病历记录存在不一致的情况，可能导致医疗纠纷。

二、护理记录书写问题的对策1. 加强法律观念和职业道德教育提高护理人员的法律意识，使其充分认识到护理记录的重要性，严格遵循法律法规和职业道德，确保护理记录的真实性、及时性和完整性。

病历中护理记录存在的潜在法律问题与对策【关键词】护理记录；潜在法律问题；对策1 资料与方法1．1 一般资料我院从2005年6月开始，病区护士根据护理级别书写护理记录，将以往的交班报告变为记事本。

抽查全院中医、内、外、妇科4个病区2005年6月至2006年6月1 000份出院病历中的护理记录，其中危重患者记录107份，占10．7%，一般患者护理记录893份，占89．3%。

1．2 方法按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》结合我院护理记录书写要求，制订护理记录质量检查标准。

2 存在的问题2．1 无执业资格的护理人员见习、实习、进修等人员从事护理治疗工作(0．11%)。

2．2 病情记录欠客观真实性(11．0%)，由于医护人员沟通少，医生和护士记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，如“房颤”患者心电图提示心率过快，而护理记录是正常的或只有脉搏记录，无心率记录等，另外抢救措施、用药、死亡时间也不一致，这是潜在发生医疗事故纠纷时举证不力的关键法律责任问题。

配合抢救过程记录简单，无动态，甚至无抢救措施，在检查的死亡病案中有16份抢救过程记录简单，2份无抢救记录，占了12．5％。

2．3 缺少对患者病情的知情同意方面的内容，病情变化和处置结果欠及时性(14．9%)，护士在记录中往往只记录了问题，而没有记录护理或处置措施，或记录了问题、措施，而没有记录实施后的结果，在抢救危重患者时，因繁忙或疏忽而未及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是无法推卸的法律责任。

2．4 病情描述医学术语欠准确和客观数据错记、漏记(11．8%)，主要是医学术语使用不准确，含糊其辞，概念不清；病情描述没有使用客观测量结果的数据作证，出入量计算不准确或测量的数据结果不准确；记录中也有客观数据记录错误现象。

2．5 病情记录欠连续性和完整性(13．7%)。

入院后对有关主诉症状无连续观察记录，记录内容不连贯，重点不突出，看不出有价值的内容；另外上一班病情变化或实施的护理措施，下一班无观察及评价记录；记录往往主诉多，治疗多而护理本身的内容少。