【心血管系统学习】-主动脉和周围血管病

第三篇第十三章血管疾病第三节周围血管疾病一、外周动脉疾病（Peripheral Arterial Disease，PAD）(一)定义1)广义的指心脑动脉之外的血管疾病2)目前多特指下肢动脉的动脉硬化闭塞症（间接跛行/Charcot综合征）(二)病因1)是动脉粥样硬化的表现，好发于50岁以上的男性，2)吸烟，年龄，糖尿病，高血压，高脂血症，家族史；3)少数由于肌纤维发育不良(三)临床表现A.症状：①肢体发凉、麻木，烧灼感，痉挛，疼痛②随后出现间歇跛行③休息时也出现肢端缺血的症状，可以溃疡、坏疽B.体征：①闭塞以远动脉搏动减弱/消失，②肢体血压差>20mmHg；③患肢缺血表现，可以发生溃疡或坏疽(四)实验室及辅助检查1)炎性指标升高2)踝臂指数（Ankle Brachial Index，ABI）：正常>1.0，<0.9为异常①间歇跛行：0.4-0.9②缺血症状：<0.43)血管超声，MRA，CTA，造影可明确(五)治疗1)控制相关因素：降低血脂和血压，戒烟等2)抗血小板：阿司匹林，或者氯吡格雷3)对症治疗：已酮可可碱，西洛他唑，前列环素等4)血运重建：经皮血管腔内成形术(Percutaneous trans-luminal angioplasty，PTA）或手术治疗5)肢端坏疽者，需要截肢二、血栓闭塞性脉管炎（Buerger disease/Thromboangiitis obliterans, TAO)1)血栓闭塞性脉管炎是累及上下肢体远端中、小动脉、静脉和神经的非动脉粥样硬化性、节段性血管炎2)以下肢最为多见(一)危险因素及发病机制1)病因不明，吸烟是主要危险因素2)厌氧菌牙周感染，吸食大麻、激素紊乱等3)发病机制可能与遗传及自身免疫有关(二)病理（了解，标下划线为书上有的，书上没的不用记）1)起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展2)病变呈节段性3)活动期为血管壁全层非动脉粥样硬化、非化脓性炎症4)后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经5)侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变(三)临床表现1)多见于40~45岁以下男性吸烟者2)肢体缺血表现：3)多于寒冷季节发病，下肢肢端开始4)还可以合并无症状雷诺氏现象(四)实验室及辅助检查1)踝肱指数（Ankle Brachial Index，ABI）:踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉）收缩压的比值，有助于下肢对缺血程度的判断2)臂腕指数（Wrist-Brachial Index）:腕部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，评估上肢缺血程度的常用指标3)多普勒血管超声及X线血管造影(五)诊断要点1)男性青壮年2)大量吸烟3)居住潮湿寒冷处4)上述临床表现5)无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素(六)鉴别诊断1.动脉粥样硬化闭塞症：>45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块2.多发性大动脉炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3.糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高(七)治疗处理原则：解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1.戒烟，休息，保暖，止痛剂及镇痛剂2.药物治疗①抗血小板药物：阿司匹林/氯吡格雷②血管扩张剂：已酮可可碱，伊洛前列环素，CCB③阿片类止痛药：吗啡、哌替啶④高压氧治疗3.外科治疗第四节静脉疾病✧分为二类：①下肢静脉倒流性疾病②下肢静脉回流障碍性疾病✧下肢静脉血液回流因素1)心脏搏动的唧筒作用2)呼吸时胸腔内负压3)下肢肌肉收缩作用4)静脉瓣膜单向开放作用一、血栓性静脉炎（thrombophlebitis）1.指静脉血管的急性非化脓性炎症伴血栓形成，是一种常见的血管内血栓性疾病2.根据病变部位不同，静脉炎可分为血栓性浅静脉炎（superficial thrombophlebitis）和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)(一)临床表现与分型1.血栓性浅静脉炎：①四肢表浅静脉，急性期局部肿痛，②沿静脉走形的条索样物伴压痛，③周围皮肤温度增高，红肿；④1~3周后炎症消退，局部遗留条索状物及色素沉着2.DVT：取决于受累部位及程度、范围等，多发于左侧✧深静脉血栓形成Deep venous thrombosis：指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞1)中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张2)周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀3)混合型：全下肢(二)危险因素：1)长期制动2)手术3)外伤4)肿瘤5)避孕药6)家族性或其他凝血异常7)妊娠8)医源性因素(三)病理1.浅静脉炎：①静脉壁不同程度的炎症反应，②血管内膜增生、增厚，③血管腔内血栓形成2.DVT：①血栓由RBC、少量纤维蛋白及PLT组成，②与管壁粘连差，易脱落→肺栓塞；③静脉回流障碍→肢体肿胀(四)实验室及辅助检查1.静脉压测定：远端压力升高2.多普勒血管超声3.深静脉造影：X线征象：①闭塞和中断②充盈缺损③再通④侧支循环形成4.其他影像学：核素、阻抗容积描记法和静脉血流描记法5.D-dimer：<400U有很高的阴性预测值(五)诊断1.病史及典型症状2.高危患者出现一侧肢体肿胀和/或突发呼吸困难，应注意3.血管多普勒可确诊(六)治疗1.血栓性浅静脉炎：1)保守支持疗法：休息、抬高患侧肢体、热敷2)非甾类解热镇痛药可止痛并防止血栓进展3)部分患者需要抗凝2.DVT1)一般治疗：卧床（以减轻血栓脱落的危险）、抬高患肢（以改善静脉回流）等2)抗凝：①最重要；抑制血栓蔓延，减少PE及死亡率②尽早开始，至少3m，高危者6~12个月③早期治疗应用肝素/低分子肝素或磺达肝癸钠；长期治疗应用VK拮抗剂（华法林，监测INR 2.0-3.0），近来出现口服抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班等3)不建议全身溶栓或常规取栓4)部分患者需要行下腔静脉滤器植入术(七)预防：手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动(八)治疗：（不知道为什么又出了一个治疗）1.非手术疗法：1)一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带2)溶栓：病程>72h，尿激酶3)抗凝：肝素，华法林4)祛取：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参2.手术疗法：病程<48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，祛聚二、上腔静脉综合征（不细讲，不重要）(一)定义：上腔静脉综合征(Superior vena cava syndrome, SVCS)①是由于上腔静脉发生部分或完全性闭塞，②导致头部、胸部和上肢静脉回流障碍③而引起的呼吸困难、面部水肿和淤血、多血质以及胸壁和颈部浅表静脉曲张等一系列临床症候群；④肿瘤常见的并发症，通常被认为是临床上的一种常见肿瘤急症(二)病因①20 世纪60 年代以前，上腔静脉受压综合征40%为梅毒性主动脉炎、纵隔结核所引起。

主动脉和周围血管病第一节主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection）是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50％。

美国心脏协会（AHA）2006年报道本病年发病率为25～30/100万，国内无详细统计资料，但临床上近年来病例数有明显增加趋势。

根据现有的文献资料对比，国内的发病率高于西方发达国家。

本病系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。

临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。

本病起病凶险，死亡率极高。

但如能及时诊断，尽早积极治疗，特别是近十年来采用主动脉内支架植入术，挽救了大量患者的生命，使本病预后大为改观。

【病因、病理与发病机制】目前认为本病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数患者基本病因并不清楚。

在马方（Marfan）综合征患者并发本病者约为40％。

先天性二叶主动脉瓣患者并发本病占5％。

研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损，原纤维基因突变，使弹性硬蛋白（elastin）在主动脉壁沉积进而使主动脉僵硬扩张，致中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满黏液样物质。

还有资料证明，主动脉中层的基质金属蛋白酶（metrix metal proteinase，MMPs）活性增高，从而降解主动脉壁的结构蛋白，可能也是发病机制之一。

高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要促发因素，约3/4的主动脉夹层患者有高血压，60～70岁的老年人发病率较高。

此外，医源性损伤如安置主动脉内球囊泵，主动脉内造影剂注射误伤内膜等也可导致本病。

【分型】最常用的分型或分类系统为De Bakey分型，根据夹层的起源及受累的部位分为三型（图3-12-1）：I型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。

心血管系统——第十一章周围血管疾病动脉粥样硬化性外周血管病【概述】--发生在大、中动脉，下肢多于上肢--男性多见，45岁以上--高危因素：高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等【表现】--早期：肢冷、苍白、间歇性跛行--后期：皮温低，静息痛--患肢：股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及【治疗】--内科治疗：控制体重、禁烟、步行锻炼抗血小板治疗血管扩张剂高压氧舱--血运重建：介入和手术治疗血栓闭塞性脉管炎【病理】下肢中、小动静脉闭塞【诊断】--青壮年男性，吸烟嗜好--患肢缺血症状：间歇性跛行、静息痛（休息痛）、坏疽--游走性浅静脉炎史--足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失--无高血压、高血脂、糖尿病等危险因素【治疗】1.戒烟、防潮、保暖，但不作热疗2.抗血小板、扩血管药物3.高压氧舱4.手术治疗下列有关动脉硬化性闭塞症临床特点的描述，错误的是A.病变常位于小动脉B.多见于男性C.一般无血栓性浅静脉炎病史D.多合并高血压、高脂血症、糖尿病E.发病年龄多在45岁以上『正确答案』A男，45岁。

行走时右小腿和足部出现间歇性疼痛1年余。

近3个月夜间呈持续性疼痛，足趾呈紫黑色、干冷。

吸烟史20余年，每日2包。

该患者不应该选择的治疗措施是A.严格戒烟B.手术治疗C.高压氧仓治疗D.热疗E.给予止痛剂及镇静剂『正确答案』D下肢静脉疾病一、下肢静脉曲张【病因】--先天：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷--后天：浅静脉内压力↑【表现】--下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迂曲--下肢有沉重、乏力感，可出现轻度肿胀--皮肤色素沉着、皮炎、溃疡形成等【并发症】--血栓性浅静脉炎：血栓、静脉周围炎、局部硬结与皮肤粘连--溃疡性形成：足靴区及踝部--曲张静脉破裂出血【治疗】--非手术：穿弹力袜、绷带治疗；避免久站、久坐--硬化剂注射和压迫疗法：手术治疗的辅助疗法--高位结扎加剥脱术：前提是深静脉通畅二、深静脉血栓【病因】--三大因素：静脉损伤、血流缓慢和血液高凝①血流缓慢：卧床、术中、术后、制动等②血液高凝：妊娠、产后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织崩解产物等【表现】下肢：最常见--髂-股静脉（中央型）：髂窝、股三角有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温、体温↑--股静脉/小腿深静脉（周围型）：大腿/小腿肿痛；Homans征（踝关节过度背曲试验致小腿剧痛）--全下肢（混合型）：股白肿→股青肿【诊断】--侧肢体突发的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张+不同部位的表现--进一步确诊和了解范围：超声、静脉顺行造影【治疗】--预防：抗凝、四肢主动运动和早期下床活动--非手术：制动、抬高、抗凝、溶栓--手术取栓女，62岁。