流行性感冒(2018修订版解读)

控制不பைடு நூலகம்等。
• 流感和肺炎是65岁老年人第5位疾病死亡原因。
流感对老年人群的影响
• 诱发慢性呼吸系统疾病发作
– 20%-30% COPD急性发作与流感病毒诱发引起。 – 30%慢性支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起。
• 诱发慢性心脏疾病发作
– 流感病毒诱发引起充血性心脏衰竭。
• 加重糖尿病病情
– 流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院风险
流感的预后
症 状 的 严 重 程 度
普通人群
自愈性
高危人群：
•症状持续时间长 •并发症的发生 •原发病的加重
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儿童因呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管 炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。 儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达10-27%。
病例介绍
• 早发现 • 早报告 • 早诊断 • 早治疗
抗病毒治疗时间 48小时（n=14） 3-5天（n=41） ＞5天（n=89）
• 早康复：早期发现及时治疗，大部分可以 治愈 • 甲流诊断每推迟一天，导致危重风险将增 加10%，死亡风险增加13%
死亡n（%） 2（14.3） 10（24.3） ARDS（%） 6（42.9） 27（65.9） 机械通气n（%） 3（21.4） 22（53.6）
流行病学 ---传染源
• 流感主要通过打喷嚏和咳 嗽等飞沫传播，也可经口 腔、鼻腔、眼睛等黏膜直 接或间接接触传播。 • 接触被病毒污染的物品也 可引起感染。人感染禽流 感主要是通过直接接触受 感染的动物或受污染的环 境而获得。
• 流感主要通过打喷嚏和咳 嗽等飞沫传播，经口腔、 鼻腔、眼睛等黏膜直接或 间接接触感染。 • 接触被病毒污染的物品也 可通过上述途径感染。
流行性感冒（2018修订版解读）
• 流行性感冒（以下简称流感）是由流感病 毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界 范围内引起暴发和流行
病原学
• 正粘病毒科RNA病毒。 根据核蛋白和基质蛋白 分为甲、乙、丙、丁四 型。 • 目前感染人的主要 是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2亚型及 乙型流感病毒中的 Victoria和Yamagata系。 • 对乙醇、碘伏、碘 酊等常用消毒剂敏感； 对紫外线和热敏感， 56℃条件下30分钟可 灭活。
临床表现
并发症
流感病毒性肺 季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老 炎 年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。
心脏损伤
心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。
神经系统损伤 脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病 、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。
其他
多器官功能衰竭：脓毒性休克、弥漫性血管内凝血等
流行病学 ---传播途径
流行病学---易感性
• 人群普遍易感。 • 接种流感疫苗可 有效预防相应亚型 的流感病毒感染。
重症高危 人群
----应高度重视，尽早 （发病 48 小时内）给 予抗病毒药物治疗， 进行流感病毒核酸检测 及其他必要检查。
• 年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁 更易发生严重并发症）； • 年龄≥65岁的老年人； • 伴有以下疾病或状况者：慢性呼 吸系统疾病、心血管系统疾病 （高血压除外）、肾病、肝病、 血液系统疾病、神经系统及神经 肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾 病、免疫功能抑制(包括应用免 疫抑制剂或HIV感染等致免疫功 能低下)； • 肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体 重(kg)/身高 (m)2]； • 妊娠及围产期妇女。
增加6倍。
加重原有疾病慢性疾病
• 中晚期妊娠妇女感染流感病毒后易发生肺炎，迅
速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综
合征（ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及 胎死宫内。
• 可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导
致死亡。
• 发病2天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加。
流感对妊娠妇女的影响
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。 从潜伏期末到急性期都有传染性。
• 受感染动物也可成为传染源， 人感染来源动物的流感病例在 近距离密切接触可发生有限传 播。 • 病毒在人呼吸道分泌物中一般 持续排毒 3-6 天，婴幼儿、免 疫功能受损患者排毒时间可超 过 1 周，人感染 H5N1/H7N9 病例排毒可达 1～3 周。 • 修订---病毒在人呼吸道分 泌物中一般持续排毒3—6 天，儿童、免疫功能受损 患者排毒时间可超过1周。
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
中耳炎
哮喘加重
肺炎
鼻窦炎
癫痫发作
儿童发生流感重症、流感相关并发症的风险高
• 常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此感染后病情 多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人。 • 其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异 常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖
影像学表现
中日友好医院，重症与危重症甲型H1N1 流感肺炎的影像
中日友好医院，重症与危重症甲型H1N1 流感肺炎的影像
诊断
• 临床诊断病例：出现上述流感临床表现，有流行病学 证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感 样症状的疾病。 • 确定诊断病例。有上述流感临床表现，具有以下一种 或以上病原学检测结果阳性： 1.流感病毒核酸检测阳性。 2.流感病毒分离培养阳性。 3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG 抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
并发症
--发生率为5-15%，流感起病后2-4天病情进一步加重。 --出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及 继发细菌性肺炎 肺实变体征。 --外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。 --以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。 其他病原菌感染所致 包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等 肺炎 其它病毒性肺炎 常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等， COPD患者中发生率高，并可使病情加重。 诱发或加重原有疾病 慢性呼吸疾病急性发作；心血管疾病发作；糖尿病加重等等。
• 并发肺炎者影像学检查可 见肺内斑片状、磨玻璃 影、多叶段渗出性病灶； 进展迅速者，可发展为双 肺弥漫的渗出性病变或实 变，个别病例可见胸腔积 液。 • 儿童并发肺炎者肺内片状 影出现较早,多发及散在 分布多见，易出现过度充 气，影像学表现变化快， 病情进展时病灶扩大融 合，可出现气胸、纵隔气 肿等征象。
• 潜伏期一般为 1-7 天，多为 2-4 天。 • 发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 3940℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、 乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳， 可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结 膜充血。 • 部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型 流感的儿童。 • 无并发症者病程呈自限性，多于发病 3-4 天后体温 逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需 1-2 周。
病例介绍
• 患童住院第二天送检的鼻咽分泌物及咽喉拭子培养 甲型H1N1流感阳性。3天内抗甲型流感核蛋白补体 结合抗体效价升高8倍以上，但仅H3血凝抗体效价 升高。血清学检查结果与最近1例甲型H3N1流感 （培养确诊为甲型H1N1流感）感染相符。 • 尸检结果出来后，进一步的血清实验结果排除风湿 性疾病，尤其是系统性红斑狼疮的血清学证据。 • 入院时，血清白细胞介素6增高至 7.01 pg/mL（参 考值 < 5.9)，至死亡当日增高至 130 pg/mL。血清 肿瘤坏死因子α 在17.8-15.0 pg/mL范围内持续增高 (参考值 < 8.1)。
实验室检查
• 外周血常规：白细胞 总数一般不高或降 低，重症病例淋巴细 胞计数明显降低。 • 血生化：部分病例出 现低钾血症,少数病例 肌酸激酶、天门冬氨 酸氨基转移酶、丙氨 酸氨基转移酶、乳酸 脱氢酶、肌酐等升 高。
实验室检查---病原学
• 病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼 吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感 病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒 类型和亚型。 • 病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用 胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检 测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床 症状综合考虑。 • 血清学检测：动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或4倍 以上升高有回顾性诊断意义。 检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平 • 病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季 节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议 也作病毒分离。
结合流行病学史、临床表现和病原学检 查。
重症病例
出现以下情况之一者 持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血 痰，或胸痛； 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 合并肺炎； 原有基础疾病明显加重。
危重病例
发病机制
• 病毒通过HA（血凝素）结 合呼吸道上皮细胞含有唾液 酸受体的细胞表面启动感染 • 病毒通过细胞内吞作用 进入细胞 • 病毒基因组在细胞核内 进行转录和复制。 • 子代病毒颗粒通过呼吸 道粘膜扩散并感染其他 细胞。 • 诱发细胞因子风暴，导 致全身炎症反应，出现 ARDS、休克及多脏器功 能衰竭，儿童可发生急 性坏死性脑病。
36（40.4）
79（88.8）
63（70.8）
全国152例病例数据分析
鉴别诊断
• 普通感冒
流行性感冒 致病原 流感病原学检 测 传染性 发病的季节性 发热程度 发热持续时间 全身症状 流感病毒 阳性 强 普通感冒 鼻病毒、冠状病毒等 阴性 弱