医师执业证书遗失补办申请表

医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
设区的市级卫生行政部门意见 负责人：
公章 年月日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公
章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年月日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年月日
备注：。

医师资格证书遗失补办申请表
附：本表一式二份。

遗失声明（请刊登在当地主要报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。

医师执业证书遗失补办申请表
附：申请表、遗失声明（请刊登在当地主要报上）和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；原资格证书和执业证书复印件有的请提供。

《医师执业证书》补发申请表
姓名
性别 出生年月 照 片 民族 学历 证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别
级别 执业机构 意见
负责人： 公 章
年 月 日
注册卫生行政部门意见
负责人： 公 章 年 月 日 备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师执业证书》补发申请表（不得要求其他单位在申请表上盖章确认相关事实）一式2份；2、同底板近期小2寸免冠彩色照片3张（《医师执业证书补发申请表》贴2张，执业
证书贴1张）；3、身份证复印件（核原件，留复印件）1份；4、在省辖市市级以上公开发行的报刊上刊登的遗失声明原件及复印件。