胆囊管与胆总管变异2例

临　床　教　诵　李乃清　０３５１Ｏ０山西静乐县人民医院　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２　１０．２９９　医源性胆管损伤系指医生在行上腹　部手术时因操作不慎而造成的肝外胆管　损伤，主要发生于胆囊切除术、胆总管探　查术、胃大部切除术、肝切除术及胰头手　术，尤以胆囊切除术多见，是上腹部手术　的严重并发症，病情复杂，处理困难，若不　及时正确诊治，后果严重，甚至危及生命。　随着腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）广泛开展及　小切口胆囊切除术（ＭＣ）增多，发病率呈　上升趋势，２００２年１０月一２０１０年６月收　治医源性胆管损伤患者１０例，分析报告　如下。　临床资料　本组ｌ０例患者均为开腹手术所致，　其中男７例，女３例，年龄３０～７２岁，平　均４９．５岁，７例来自单纯胆囊切除，胆囊　切除加胆总管探查２例，１例为溃疡病行　胃大部切除术所致。其中损伤胆总管６　例，肝总管３例，右肝管１例。损伤类型：　胆总管被丝线结扎２例，“三管”汇合处　被部分切除４例，肝总管和胆总管被部分　切除１例，汇合部撕裂２例，右肝管撕裂　或穿孔１例。损伤原因：手术分离时破损　３例，电刀灼伤１例，结扎切断６例，术中　发现并处理６例，术后诊断并处理４例。　讨论　胆管损伤的原因：医源性胆管损伤多　发生在胆囊切除、胆总管管探查取石和胃　大部切除术等手术中。有学者认为医源　性胆管损伤通常容易发生在以下两种情　形：①非常容易的胆囊切除术；②极为难　做的胆囊切除术。仔细分析概括起来医　源性胆管损伤的发生与解剖、病理及手术　三因素有关，针对这些因素加以防范则是　降低医源性胆管损伤发生率的关键。具　体地说，主要是因对手术存在潜在危险的　胆囊切除重视不够，盲目自信，本组中有　２例因思想上过于自信而损伤，遇到困难　操作不正规，不耐心，不细心，盲目追求速　度，盲目钳夹止血，处理胆囊管时过渡牵　拉，造成误切，误扎致胆管损伤，本组３　例。有些特殊的病理变化，急性化脓性或　医源性胆管损伤１０例分析　坏疽性胆囊炎、硬化萎缩性胆囊炎，胆囊　颈部结石嵌顿致胆囊管过短及Ｃａｌｏｔ三角　狭窄粘连甚或瘢痕化及Ｍｉｆｉｚｚｉ综合征等　情况，由于组织炎症水肿或广泛致密粘　连，极易发生胆管损伤。胆道的解剖变异　较为复杂，如胆囊管过长且与肝总管并　行，右肝管直接汇人胆囊管，胆囊管与胆　总管汇合部异常，高位胆囊等等均会增加　手术难度而致损伤。另外，麻醉不满意，　术野显露不佳，不能直视下操作，过分强　调小切口，增加了手术难度和胆管损伤的　发生率。　胆管损伤的诊断：我们认为术中、术　后出现下列情况，应考虑胆管损伤的存在　以及常用的检查手段：①胆囊已切除，术　野冲洗后，用清洁的干纱布多次蘸术区，　确认有无胆汁污染，如果纱布有黄染，应　仔细检查渗漏胆汁处，如有困难应常规术　中胆道造影，术中胆道造影是及时发现胆　管损伤的最好方法。②关腹前仔细检查　胆囊的完整性，将切除之胆囊剖开，检查　Ｈａｒｔｍａｎｎ袋囊区有无第２个管口，如有两　个管口意味着胆管损伤。③术后早期出　现皮肤、巩膜黄染，应首先考虑胆管损伤。　④术后腹腔引流有多量胆汁流出或术后　立即出现腹痛、腹胀、腹膜炎，腹穿抽出胆　汁者。⑤术后反复发生上腹部疼痛、寒战　高热、黄疸等胆管炎症状。⑥Ｔ管或引流　管造影：术后经术中放置的Ｔ管或引流管　造影可观察到胆管损伤的部位和损伤的　程度。⑦术后患者出现黄疸，经Ｂ超检　查发现肝内胆管扩张，肝外胆管中断者即　可确诊，ＰＴＣ检查可观察到胆管损伤的平　面，表现为梗阻的近端胆管扩张或损伤部　位狭窄，远端胆管不显影，ＰＴＣ不仅确诊　胆管损伤平面和损伤程度，而且为手术治　疗提供依据。⑧内镜下逆行性胰胆管造　影（ＥＲＣＰ）：ＥＲＣＰ此项检查对诊断胆管　损伤有一定意义，可观察到损伤的远端胆　管影像，损伤部位狭窄或完全不通，损伤　近端胆管不显影或通过狭窄部位后的胆　管扩张，同时可排除结石、肿瘤等引起的　梗阻。此项检查可根据患者的具体情况　选择应用。⑨核磁共振胆道成像　（ＭＲＣＰ）可以清楚显示损伤的部位和范　围，具有无创、准确率高的优点，本组２例　经此确诊。　胆管损伤的处理：胆管损伤的处理应　根据发现的早晚，损伤的类型、程度和位　置，是否合并感染以及全身情况等选择不　同方法。术中做到细致的无损伤单丝线　３０６中国社区医师・医学专业２０１２年第１０期（第１４卷总第３０７期　胆管无张力吻合或可吸收线无张力吻合，　胆管壁不易剥离过多，注意勿损伤３点、９　点处的营养动脉，维护局部良好的血运及　术后长时间的胆管内支撑是成功的关键。　立即修复的方式以胆管修复加Ｔ管引流　效果好，但局部条件要好：断端完整，血运　良好，内径＞５ｒａｍ，吻合张力不大，损伤周　围无明显炎症，否则应考虑行胆管空肠　Ｒｏｕｘｅｎｙ吻合术。术中发现胆管损伤即　行处理，只要判断准确，方法选择适当，成　功率高，避免再次手术的困难、危险和被　动。术后发现胆管损伤修复技术上较困　难，注意不可在急性炎性环境下进行修复　手术，先行近端胆管引流和腹腔充分引　流，待炎症消退后再进行胆管修复或重建　手术，术式以胆管空肠Ｒｏｕｘｅｎｙ吻合最为　理想。不论胆管对端吻合还是胆管空肠　Ｒｏｕｘｅｎｙ吻合，必须保证吻合口无张力，　黏膜对黏膜对端全周吻合，并放置Ｔ管支　撑和引流防止术后吻合口狭窄。本组中　修补加Ｔ管引流６例，端端吻合１例，胆　肠吻合３例。１例术中发现胆管损伤，经　处理后仍有胆漏，腹腔引流１个月半后，　胆漏停止，６个月后拔Ｔ管，随访４年无　狭窄及胆管感染表现；随访的１例行端端　吻合者，手术后３个月开始反复发生胆管　炎，诊断为胆管狭窄，再次手术胆肠吻合，　随访至今５年无临床症状而治愈。　预防：每例胆囊切除术，都必须认清　ＣＭｏｔ三角的解剖关系，随时注意胆道解　剖变异，手术时要仔细解剖、结扎胆囊动　脉，要靠近胆囊壁，确认胆囊管与胆总管、　肝总管、胆囊壶腹关系再结扎，解剖关系　不明者采用逆行切除法，仍有困难者可切　开胆囊取石，顺囊腔追寻远端胆囊管，切　除多余囊腔，仅保留ＣＭｏｔ三角区的颈部　囊壁，并刮除黏膜。术野暴露要清楚，保　证直视下操作，不要过分强调小切口，麻　醉不满意时及时纠正，不要盲目比速度，　格守不任意钳夹、结扎或切断任何不明确　的结构原则。术中遇有出血时，必须保持　镇定，不要盲目的乱缝乱夹血管，可以左　手拇指和示指经ｗｉｎｓＪｏｎ孔捏紧肝动脉后　再止血或用手压迫止血点，吸尽积血，在　明视下辨认清楚解剖关系后再进行妥善　处理，对条索状结构未明确之前，不能贸　然切断结扎，关腹前认真检查有无胆汁渗　漏。　对严重的急性化脓性或坏疽性胆囊　炎患者，不要强行切除胆囊，可先行胆囊　

・１４９４・　南京医科大学学报（自然科学版）　ＡＣＴＡ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＡＴＩＳ　ＭＥＤＩＣＩＮＡＬＩＳ　ＮＡＮＪＩＮＧ（Ｎａｔｕｍｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ）　第２７卷第１２期　２００７年１２月　

磁共振胰胆管成像诊断胆囊管解剖变异（附５００例报告）　

邢炯，殷允娟，唐健　

（无锡市第三人民医院放射科，江苏无锡２１４０４１）　

［摘要］　目的：通过磁共振胰胆管成像（ＭＲＣＰ）技术探讨胆囊管解剖变异类型及其临床价值。方法：收集临床胆石症病史拟　

行胆囊切除术患者５００例，采用口服胃肠道阴性造影剂．单次激发快速自旋回波序列扫描行ＭＲＣＰ检查。结果：ＭＲＣＰ胆囊管清　

晰显示的４４２例（占８８．４％）病例中，胆囊管正常开口于肝总管右侧壁为２６８例（占６０．６％），胆囊管先天变异的１７４例（占　

３９．４％）．其中低位汇入的变异最为常见。结论：ＭＲＣＰ可以显示胆囊管正常解剖结构及变异类型，为腹腔镜胆囊切除术或开腹胆　

囊切除术提供帮助。　

［关键词］胆囊管；解剖变异；磁共振胰胆管成像　

［中图分类号］Ｒ８１６．５　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］　１００７—４３６８（２００７）１２—１４９４—０３　

胆囊管变异是胆石症的发病因素之一，胆囊管　

变异的人群的胆石症发病率较高。另一方面，在胆　

囊切除术治疗胆石症的基本范式，其手术的关键是　

胆囊管的处理，不同类型的胆囊管需要采用不同的　

方式处理ｌｌ　。因此了解胆囊管的解剖变异对胆石症　

的预防、诊断、以及手术治疗以及愈后都有着十分　

重要的意义。磁共振胰胆管成像（ＭＲＣＰ）是显示胆　

道系统有效方法［３１，本文采用该技术对本院２００４～　

２００６年５００例临床拟诊胰胆管疾病拟行胆囊切除　

术患者并进行分析其胆囊管的形态及走行，并与手　

术结果对比，探讨ＭＲＣＰ诊断胆囊管先天解剖变异　

的价值。　

１资料和方法　

１．１一般资料　

在２００４年１月至２００７年１月间，所有临床可　

疑胆系疾病而申请行ＭＲＣＰ检查且未行过胆囊切　

昆明医科大学学报２０１４，３５（５）：１０２￣１０４　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｋｕｎｍｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ＣＮ　５３—１２２１／Ｒ　

腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管治疗胆总管继发性结石３２例报道　

和红春，杜锐锋，李晗宇，张冰，陈焰，杜云飞　

（云南省第二人民医院肝胆外科，云南昆明　６５００２１）　

［摘要］目的探讨腹腔镜下经胆囊管胆道镜治疗胆总管继发性结石的适应症及方法．方法对３２例腹腔　镜下经胆囊管胆道镜治疗的继发性胆总管结石资料进行回顾性分析，并与同期进行的腹腔镜下胆总管切开探查、　Ｔ管引流组进行比较．结果全组顺利完成，无并发症出现．与对照组相比，在术后住院时间、住院费用方面具　有明显优势．结论对于符合条件的继发性胆总管结石患者，腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石者结果明显优于胆总　管切开取石，Ｔ管引流者．ＭＲＣＰ检查对手术适应症的判断及对手术操作具有指导作用．　［关键词］腹腔镜；经胆囊管；胆道镜；继发性胆；总管结石ＭＲＣＰ　［中图分类号］Ｒ６５７．４＋２［文献标识码］Ａ［文章编号］２０９５－－６１０Ｘ（２０１４）０５一叭０２—０３　

Ｌａｙ　ｖ＂Ｔｒａｎｓｃｙｓｔｉｃ　Ｃｏｍｍｏｎ　Ｂｉｌｅ　Ｄｕｃｔ　Ｅｘｐｌｏｒａｔ＂Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｕｏｍｍｏｎ　１１ｅ　Ｄｕｃｔ￣ｘｐｌｏｒａｔｌｏｎ　ｉ。ｎ　

Ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　Ｃｏｍｍｏｎ　Ｄｕｃｔ　Ｌｉｔｈｉａｓｉｓ：Ａ　Ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　３２　Ｃａｓｅｓ　

ＨＥ　Ｈｏｎｇ－－ｃｈｕｎ，ＤＵ　Ｒｕｉ—ｆｅｎｇ，ＬＩ　Ｈａｎ—ｙｕ，ＺＨＡＮＧ　Ｂｉｎｇ，ＣＨＥＮ　Ｙａｎ，ＤＵ　Ｙｕｎ—　ｉ　（Ｄｅｐｔ．ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｙｕｎｎａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｋｕｎｍｉｎｇ　Ｙｕｎｎａｎ　

６５００２１，Ｃｈｉｎａ）　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　

第１９卷第２期　２００７年３月　肝胆胰外科杂志　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉｍ＇ｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｖｏ１．１９　Ｎｏ．２　Ｍａｒ．２Ｏ０ｒ７　胆道变异预防胆管损伤６例分析　马龙滨　，赵志强　，李宾　，何津　，王新元　（华北煤炭医学院附属人民医院，河北唐山０６３００１，１．肝胆外科；２．普外科）　［关键词】胆道变异；胆管损伤；影像检查　［中图分类号】Ｒ６５７．４　［文献标识码】Ｂ　［文章编号】１００７—１９￣（２ｍ７）０２—０１２１—０２　胆道解剖先天性或病理性变异极易引起术中胆　管损伤。术前多重影像检查，术中规范操作，适时　行Ｂ超引导对预防胆管损伤有不可低估的作用。现　回顾分析６例胆道变异患者的临床资料，报告如　下。　１临床资料　１．１萎缩性胆石性胆囊炎致扭曲扩张胆总管结石　例１，女性，６７岁，间断右上腹痛３年，腹痛、高　热及黄疸１　ｄ，查体巩膜黄染，右上腹肌紧张，压痛。　ＷＢＣ　１５×ｌＯ９／Ｌ，Ｎ　０．８５。Ｂ超、ＣＴ示：胆囊结石，胆　总管结石。全麻下手术，术中曾误以为扭曲扩张的　“胆总管结石”为“胆囊结石”，但文氏孔未触及胆总　管，术中Ｂ超证实为萎缩性胆囊结石，扭曲扩张胆　总管结石。逆切胆囊，还原肝外胆管走行，行胆总管　切开取石Ｔ管引流术见。见图１。　１．２胆囊结石，胆囊管结石并行肝总管结石　例２，男性，７５岁，右上腹痛、高热及黄疸３　ｄ，右　上腹肌紧张、有压痛，ＷＢＣ　１８×ｌＯ９／Ｌ，Ｎ　０．９。Ｂ超、　ＣＴ示：胆囊结石，胆总管结石。全麻下手术，术中胆　囊７　ｃｍ×６　ｔｉｎ大小，内含结石。文氏孔可触及“胆　总管结石”，逆切胆囊、胆囊管止于“胆总管”前壁，肝　十二指肠韧带右侧穿刺证实为“胆总管”，行切开取　石，向下Ｆ１。尿管人十二指肠，向上人胆囊。原切开　处左侧仍可触及移动结石，Ｂ超证实该管为肝总管　结石，切开取出结石，向下Ｆ】。尿管人十二指肠，向上　至左右肝管。而先切开“胆总管”为长胆囊管，该管　于肝总管右侧且二管并行伴结石，分别开口于十二　指肠。见图２。　１．３主乳头部结石嵌顿，副乳头通畅　例３，男性，６５岁，间断右上腹疼痛伴全身黄　染１月。查体无阳性发现。Ｂ超示：胆囊结石，胆总　收稿日期：２００６—０４—２０　作者简介：马龙滨（１９６５一），男，黑龙江巴彦县人，副主任医师。　・病例分析・　管扩张１．５咖，疑壶腹部占位。ＭＲＩ示：胆总管扩　张，胆总管下段呈杯口征。生化系列，肿瘤系列正　常。术前诊断：①胆囊结石。②壶腹部占位？全麻　下剖腹探查证实为胆囊结石，胆总管扩张约１．５ｃｍ，　乳头部２　ｃｍ×２　ｃｍ不活动质硬肿物。行胆囊切除　术，胆总管探查术，Ｆ１。尿管顺利人十二指肠，但乳头　部肿物仍可触及肿物，切开十二指肠见乳头部饱满，　Ｆ１。尿管从副乳头人十二指肠，Ｂ超证实肿物为结石　嵌顿。切开乳头取出结石，行胆总管Ｔ管引流术，缝　合十二指肠切开处。见图３。　１．４胆囊颈部结石嵌顿致胆囊一胆总管漏　例４，男性，６５岁，右上腹痛，黄疸７　ｄ，右上腹胆　囊区压痛，ＷＢＣ　０．８×ｌＯ９／Ｌ，Ｎ　０．６９。既往胆囊结石　病史１０年。术前Ｂ超、ＣＴ示：胆囊结石，胆总管结　石。全麻下手术，术中探查：胆囊７咖×８　ｃｍ大小，　壁光滑，内含结石。胆囊颈部膨大与扩张的胆总管　相连直径达１．５　ｃｍ，胆囊管消失，自文氏孔探查可触　及“胆总管结石”，逆行切下胆囊，剖开胆囊至“胆总　管”右侧壁，取出嵌顿结石，向下探查Ｆ１。尿管顺利人　十二指肠，向上探查至左右肝管。留取部分胆囊颈　部修补“胆总管”右壁缺损并置Ｔ管短臂支撑，长臂　另口引出。见图４。　１．５胆总管结石乳头开口于空肠　例５，女性，７０岁，右上腹痛、高热及黄疸１　ｄ，右　上腹肌紧张，压痛，ＷＢＣ　２８×ｌＯ９／Ｌ，Ｎ　０．９７。血淀粉　酶正常。术前Ｂ超示：胆总管扩张，胆总管下段结　石。全麻下急诊手术，术中探查胆囊１０啪×６咖　大小，壁光滑，张力高。自文氏孔探查未触及“胆总　管结石”，胆总管扩张直径达２　ｃｍ，打开之，探查胆　总管于胰头上斜行左下方走于胰腺后方，取出结石，　Ｆ１ｏ尿管顺利人空肠，回吸得肠液。置Ｔ管引流，术　毕。见图５。　１．６十二指肠乳头旁憩室致胆总管下段反复结石　例６，女性，７７岁，反复右上腹痛半年，高热及黄　一１２１