政府采购供货验收单

泸 州 市 政 府 采 购 项 目 验 收 单

项目名称： 采购项目编号： 合同编号：

项 目 名 称 型号、配置（货物）或

项目内容（工程、服务） 数量 金 额 交货日期（货物）或完工日期（工程、服务） 售后服务承诺（货物）或维护服务承诺（工程、服务） 备注

合 计

供应商（公章）： 采购人（公章）：

经办人： 项目负责人：

泸州市人民政府采购中心（公章）： 采购人或采购人上级

主管部门纪检监察人员：

（公章及签名）

年 月 日

注：一式五份，供应商、采购人、纪检监察人员、市政府采购中心、市财政局采购科各存一份。

政府采购货物类合同履约验收报告单

项目编号 计划号

采购单位

供 应 商

项目名称

履约时间

供

货

一

览

表 序号 产品名称 规格型号 数量 单价 金额

合同总金额（大写） （小写）

确

认

条

款

打

√ □是

□否 1、供应商提供货物的品牌、规格、型号、数量等是否与投标货物明细表以及合同相关内容相符。

□是

□否 2、供应商是否按照投标文件上的时间、地点交货。

□是

□否 3、供应商提供的货物是否在验收现场开箱、拆封。

□是

□否 4、货物安装调试是否完毕。

□是

□否 5、设备是否能够正常运行。

□是

□否 6、供应商提供的发票是否真实并且与合同金额相符。

□是

□否 7、供应商是否有违规及超出投标文件的行为。

履约验收小组结论： □ 合格； □ 不合格 采购单位验收小组成员：

使用人（签字）：

财务人员（签字）：

审计人员（签字）：

资产管理人员（签字）：

联系人：

电 话：

主管领导(签字）：

采购单位（公章）

年 月 日

供应商：

经办人（签字）:

联系电话:

（公章）

年 月 日

注：1、此表一式四份，分别为采购人、供应商、国库收付中心、市公共资源交易中心抽检使用。

2、项目明细超过5个时需附附表。

附表：

序号 产品名称 商品品牌 规格型号 生产厂家 数量 单价（元） 金额（元）

政府采购项目验收结算单

计划批复编号：吉购20 泰购 字 号

采购供应商：

序 采购项目名称 生产商名称 品牌 型号规格及配置 数量 单价（元） 金额（元）

1

2

3

4

5

采购金额合计（大写） 小写：

收

款

人 全 称 联系电话：

账 号

开户银行 省 市 县（市） 行

采购单位验收结算意见：

经我单位组织验收，该采购项目符合合同要求，同意县政府采购办支付该项目的款项。（注：按项目合同实行分期付款，本期付款金额￥： 元，后期付款时以本单位提交的《分期付款结算单》为准。）

单位负责人签章： 验收人员签字：

单位公章： 经办人： 联系电话：

年 月 日

采购办经办人意见：

该采购项目资金已转入县采购办专户。

签名：

年 月 日 采购办负责人意见：

拟同意付款。

￥： 元

请领导审批。

签名：

年 月 日 县财政局领导意见：

同意付款。

￥： 元

签名：

年 月 日

特别提示：本单由采购单位填写，作为采购办的付款依据，请在交付原件到采购办的同时一并提供如下资料备案审查：

采购预算编号收货单位收货单位地址收货单位联系人发票号码

货物名称型号规格单价（元）送达数量金额小计（元）

金额合计（元）收货单位联系人电话

送 货 清 单杨浦区政府采购中心货物验收单（二OO九年度）采购中心登记流水号

3、收到的货物发票内，填写的客户名称、合计金额、数量、品名和规格，经核对应该与区政府采购中心开具的供货通知单要求一致。 4、收到的货物使用说明、保修卡及售后服务承诺应该明确。 5、 收到货物的其他需要特别验收的情况。 收货单位（盖章）： 送货供应商（盖章）：验收内容： 1、供应商应在合同规定日期内送货。收货方验收货物的外观包装完好；能正常使用。 2、需要安装、施工的项目是否文明安装、施工。

验收日期： 2009年 月 日 送货日期： 2009年 月 日 备注：收货单位或者送货供应商如对送达货物有异议，请与区政府采购中心的办事人员联系。 联系电话：65018811转 收货人签字： 送货人签字：